Всем миром против трансмиссивных инфекций

Нет покоя. Некогда расслабиться. Каждый сезон что-то свое преподносит. Вот пример - трансмиссивные инфекции, которых много и которые опасны.

Связаны они с >биотическими и метеорологическими факторами, метеозависимость присутствует и здесь.

Знать означает предупредить или, в худшем случае, своевременно и качественно лечить, чтобы последствий меньше.

В структуре инфекционных болезней проблема трансмиссивных природно-очаговых заболеваний является одной из наиболее актуальных и вызывает особый интерес.

Наибольшее распространение на территории Украины получили иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) и клещевой энцефалит (КЭ).

Иксодовый клещевой боррелиоз (син.: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема, еritema chronica migrans) – зоонозное, трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, вызываемое патогенными спирохетами рода Borrelia, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением кожи, нервной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, печени, нередко приобретающее хроническое течение.

Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) – сравнительно новое заболевание, возбудитель которого был открыт только в 1982 году W. Burgdorfer. Эти оригинальные спирохетоподобные микроорганизмы, обнаруженные в кишечнике взрослого клеща Ixodes dammini, спустя 2 года (1984 г.) были названы Borrelia burgdorferi. Упоминания о различных клинических проявлениях данного заболевания, которые являются его стадиями, были описаны давно в виде хронической мигрирующей эритемы, клещевой кольцевидной эритемы, эритемы Афцелиуса, хронического атрофического акродерматита, лимфаденоза кожи, клещевого радикулоневрита, лимфоцитарного менингорадикулоневрита Баннаварта, серозного менингита, хронического артрита, артрита Лайма и др. Расшифрованное “новое” заболевание – болезнь Лайма (БЛ) – получило свое название в честь города Лайм (США), в котором впервые были зарегистрированы такие больные.

Учитывая показатели роста заболеваемости, широкое распространение природных очагов, способность протекать в латентной форме, высокую частоту хронизации с полиморфизмом клинических проявлений и возможную инвалидизацию, ИКБ занимает лидирующее место среди трансмиссивных природно-очаговых зоонозов в странах Азии, Европы, Северной Америки. Только в США ежегодно регистрируется от 16 до 20 тыс. случаев ИКБ, которые составляют около 90% от всех трансмиссивных зоонозов. ИКБ распространен на всех континентах кроме Антарктиды. Заболеваемость ИКБ в странах Европы и Америки может достигать в отдельных эндемичных регионах до 500 случаев на 100 тыс. населения. В России ежегодно возникает 5-10 тыс. случаев ИКБ. Довольно проблематично установить истинное количество больных с хроническими формами заболевания.

В Украине ранее были зарегистрированы природные очаги ИКБ в Западном регионе, Автономной Республике Крым, но современные эпидемиологические данные являются основанием считать, что природные очаги инфекции находятся в большинстве областей нашей страны.

В последние годы отмечается значительное увеличение количества клещей как в горных районах Украины, так и на территории эндемичных областей. Так, при проведении эпидемиологического и зооэнтомологического мониторинга сотрудниками отдела ООИ Харьковской ОблСЭС было установлено преобладание в видовом составе клещей Іxodes rіcіnus (90,4%). Следует отметить, что процент инфицирования клещей боррелиями за период 2004 - 2007 гг. колебался от 2,8% до 19,5%.

Полиморфизм клинических проявлений ИКБ является непосредственной причиной того, что пациенты обращаются за помощью к различным специалистам – дерматологу, невропатологу, кардиологу, ревматологу и редко – к инфекционисту. Именно отсутствие у большинства врачей настороженности и знаний об особенностях течения ИКБ приводит к несвоевременной диагностике и отсутствию адекватного этиотропного лечения, которое предотвращает возможность хронизации заболевания.

Только с конца 90-х годов в Украине ИКБ стали уделять прицельное внимание, причем до 2000 года он в нашей стране официально не регистрировался. В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) ИКБ имеет шифр А69.2 под названием «Болезнь Лайма».

Этиология

Возбудитель ИКБ – грамотрицательная ДНК-содержащая спирохета, относящаяся к сем. Spirochaetaceae, роду Borrelia и виду Вorrelia burgdorferi. Боррелии по форме представляют собой лево- или правовращающуюся спираль длиной от 10 до 30 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкм, имеют постоянное (7-11) число жгутиков. Их размеры и форма могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании.

Микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, окруженного клеточной мембраной, затем жгутиков, прикрепленных к каждому концу клетки, и наружной (внешней) оболочки, которая свободно соединяется с подлежащими структурами. Именно эта наружная оболочка является уникальной в своем роде и содержит более 30 различных иммуногенетических белков, отличающихся разной электрофоретической подвижностью, т.е. молекулярной массой. Эти белки по мере их открытия обозначали как Osp (outer surface protein) A, OspB, OspC, OspD, OspF, ОspG. Основные поверхностные антигенные белки OspA и OspB могут значительно варьировать, обусловливая нестабильность антигенной структуры возбудителя.

Следует отметить, что генетический аппарат боррелий не имеет аналогов среди бактерий и состоит из одной линейной хромосомы и набора циркулярных и линейных плазмид, известных под названием микрохромосомы.

До недавнего времени считалось, что возбудителем Лайм-боррелиоза является одна единственная боррелия – Borrelia burgdorferi. Однако уже выделено 13 геновидов возбудителя, по результатам ДНК-гибридизации, относящихся к комплексу В. burgdorferi sensu lato. По земному шару они распределены неравномерно. В Европе по крайней мере три вида В. burgdorferi патогенны для человека: B.burgdorferi sensu stricto (В. burgdorferi в узком смысле этого слова), В. garinii и B. аfzelii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. japonica, B. tanukii, B. turdae и др. Значение отдельных видов еще изучается, однако доказано, что геновиды обладают различной патогенностью. Наиболее опасными для человека являются B.burgdorferi sensu stricto, В. garinii и B. аfzelii.

B. burgdorferi чрезвычайно требовательны к условиям культивирования, температурный оптимум роста +33…+35?С. Они культивируются на жидкой питательной среде, содержащей множество компонентов: аминокислоты, витамины, альбумин бычьей и кроличьей плазмы и другие вещества – среда ВSК-ІІ (Вarbour, Stoenner, Kelli). По Граму не окрашиваются. Малый диаметр позволяет им проникать через большинство бактериальных фильтров.

Некоторые штаммы боррелий, выделенные в Европе, отличаются от американских по морфологической структуре, плазмидами и т.д. Вирулентность боррелий определяется полисахаридом к белкам Osp A, В, патогенные свойства - OspC.

Разные геновиды боррелий отчасти определяют характер органных поражений у пациентов. Развитие артритов чаще вызывает B.burgdorferi s. stricto, неврологическая манифестация более характерна для B.garinii и кожные проявления чаще встречаются при инфекции B.afzelii.

Возбудители болезни Лайма обладают высокой чувствительностью к различным дезинфицирующим препаратам, вне организма не выживают, быстро погибают под действием УФО и при кипячении.

Эпидемиология

ИКБ – облигатно-трансмиссивные заболевания, передаваемые клещами. Основные переносчики – пастбищные клещи рода Іxodes. В Америке это два вида клещей – I.dammini и I.pacificus, в Европе – I.ricinus, в восточных регионах России – I.perluscatus. Инфицирование людей ИКБ происходит в период сезонной активности клещей. Ареал ИКБ чрезвычайно широкий. Эти заболевания зарегистрированы во многих штатах США, больше чем в 20 странах Северной Америки, в северной Африке, Азии и Австралии. В Европе ИКБ обнаружены в 23 странах. Также они диагностированы в странах Балтии, Белоруссии, Украине, Молдове, Киргизии, России, причем в пределах последней – на 46 больших административных территориях от Калининградской области до Сахалина.

Болезнь Лайма – облигатный зооноз. В природных (диких) и антропургических очагах многие позвоночные являются естественными хозяевами (резервуаром) возбудителя: грызуны, собаки, птицы, овцы, крупный рогатый скот и др. В процессе кровососания инфицированные клещи заражают животных, а неинфицированные – получают возбудителей от животных, в крови которых циркулируют боррелии. С инфицированной кровью животных боррелии попадают в гемолимфу и слюнные железы клещей, которые с этого момента способны передавать возбудителя через слюну при укусе, т.е. трансмиссивным путем. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями.

Клещи, благодаря наличию у них трансфазовой (по ходу метаморфоза) и трансовариальной (от инфицированной самки боррелии передаются следующему поколению) передачи возбудителя могут являться и резервуаром возбудителей болезни Лайма.

В природных очагах клещи встречаются практически во всех растительных сообществах фитоценоза. Но наибольшая численность клещей наблюдается по обочинам лесных дорог и тропинок, на зарастающих вырубках, в оврагах и балках, по долинам рек. Взрослых клещей можно найти в кустарнике, приблизительно в метре от земли, откуда им легко перебираться на крупных млекопитающих. Зимуют только самки, самцы погибают вскоре после спаривания.

Заражение человека и животных происходит трансмиссивным путем. Погружение хоботка в кожу сопровождается обильным выделением слюны, которая, в частности, обезболивает место укуса. Чаще всего клещи прикрепляются к волосистой части головы, шеи, в подмышечной и паховой области, под лопатками, на внутренних поверхностях бедер, в местах, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела.

Кровососание начинается через несколько часов с момента попадания клеща на одежду человека. Чувство саднения и зуда в месте укуса клеща возникает через 6-12 часов и позже. При осмотре кожных покровов можно обнаружить первичный аффект в виде воспалительного инфильтрата, слегка болезненного, диметром 2-5 мм с корочкой в центре. Часто вокруг первичного аффекта в начале возникает сплошная, а затем кольцевидная эритема.

Кроме трансмиссивного заражения человека не исключается возможность инфицирования боррелиями при попадании фекалий клеща на кожу с последующим втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану.

Годовая динамика клещевого боррелиоза характеризуется сезонностью. Заражение происходит весной и преимущественно летом, в сухую и жаркую погоду, когда в смешанных лесах появляется много клещей. Случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью – в сентябре-октябре. Для ИКБ в Украине характерна весенне-осенняя сезонность, что отвечает периоду максимальной активности клещей в наших широтах. В связи с тем, что сезонная активность имаго I.ricinus имеет 2 выраженных пика – в апреле-мае и августе-сентябре, основное количество случаев инфицирования и заболевания ИКБ (81,7%) регистрируется в весенне-летне-осенний период.

В странах Западной Европы клещи активнее в июле, инкубационный период варьирует от 3 дней до 16 недель, мигрирующая эритема регистрируется чаще всего в августе, а неврологические нарушения и другие проявления 2-й стадии Лайм-боррелиоза – в сентябре.

Заболевание преобладает среди людей активного возраста, связанных с пребыванием или работой в лесной местности (охотники, грибники, лесозаготовители, пастухи и др.), хотя в настоящее время отмечается значительная урбанизация природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов. Переносчик обнаруживается также в парковых зонах, в скверах и на улицах больших и малых городов. Нападению клеща на человека благоприятствует засоренность участков леса подлеском, где обитают клещи. Восприимчивость людей высокая, возможна реинфекция.

Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни Лайма носит нестерильный характер. У переболевших может быть повторное заражение спустя 5-7 лет.

Клиника

В клинико-патогенетической классификации ИКБ выделяют два периода – ранней (первичной) и поздней инфекции (табл.1). По клиническим признакам при остром и подостром течении болезни выделяют эритемную и безэритемную формы.

Таблица 1

Клинико-патогенетическая классификация ИКБ

В зависимости от тяжести течения выделяют легкое, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое течение ИКБ. Длительность инкубационного периода – от 2 до 30 дней, в среднем 14 дней.

Продолжительность первого периода в среднем 7 дней, в большинстве случаев он имеет характерные черты инфекционного заболевания и протекает со специфическим поражением кожи. Отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40°С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный (к месту укуса клеща) лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общеинтоксикационных симптомов наиболее постоянные ?слабость и сонливость.

Эритема на месте укуса клеща ? основной клинический признак БЛ. На месте внедрения клеща появляется красное пятно или папула. Краснота постепенно нарастает по периферии, достигая размеров 1?10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок.

Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная, реже ? неправильная. Наружная граница пораженной кожи обычно не возвышается над уровнем здоровой, более яркая, с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2?3 недели, в отдельных случаях быстрее (через 2?3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7?10?му дню исчезает бесследно или оставляет после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом ИКБ. Следует отметить, что первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1?2 дня после удаления клеща. Вместе с тем заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов исследования.

Вторая стадия раннего периода характеризуется возникновением неврологических и кардиальных осложнений. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема ? маркер клещевого боррелиоза ? уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости ? преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы ? нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.

Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX?Х пары черепных нервов. Поражение периферических нервов наблюдается у части больных. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений.

Одно из типичных неврологических расстройств ? синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 месяц, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением ИКБ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов ? от нескольких дней до 6 недель. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Третья стадия характеризуется поражением суставов. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

Хроническое течение ИКБ протекает с чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывнорецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже ? дегенеративные изменения.

Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет.

Другое типичное для поздней стадии поражение ? хронический атрофический акродерматит: цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию к периферическому росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и лет.

Неврологические проявления хронического ИКБ (нейроборрелиоз) складываются из прогрессирующего хронического энцефаломиелита, полиневропатий.

Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические нарушения ? расстройства памяти, сна, речи и др.

Полиневропатии сопровождаются нарушением чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми болями и пр.

Затяжное и хроническое течение БЛ иногда приводит к частичной или полной потере трудоспособности.

Деление на стадии является условным и клинические проявления всех периодов болезни у одного больного необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других ? вторая или третья. Иногда болезнь манифестируется только в хронической стадии, поэтому врач общей практики (ВОП) должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для ИКБ, необходимо обследовать для исключения боррелиоза.

Диагностика

Ввиду полиморфизма клинических проявлений, склонности к затяжному и хроническому течению, диагностика ИКБ может представлять определенные трудности, поэтому она должна основываться на совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Рутинные методы исследований при ИКБ практически неинформативны.

На основании клинико-эпидемиологических данных (без лабораторной верификации) диагноз ИКБ может быть установлен только в локализованной стадии при наличии у больного следующих критериев:

а) документированный укус иксодового клеща;

б) развитие в сроки от 5 дней до 4 недель, от момента укуса клеща, зоны эритемы в месте присасывания клеща;

в) развитие типичной мигрирующей эритемы диаметром не менее 5 см.

Использование серологических методов диагностики на этой стадии процесса имеет ограниченное применение ввиду поздних сроков выработки антител.

Все остальные стадии заболевания требуют обязательной лабораторной верификации, включающей проведение серологического исследования. Материалом для исследования могут служить сыворотка крови и синовиальная жидкость, что определяется вариантом течения заболевания.

В качестве экспресс-методов диагностики в странах Америки, Европы используется тест-система "PreVue", которая основана на обнаружении в крови больного ИКБ антител к возбудителю, выявляемых при помощи генетических маркеров. Данный метод позволяет диагностировать ИКБ у 53, 70 и 100% больных, соответственно, с доклинической, первой-второй и третьей стадиями заболевания.

Для лабораторной диагностики используют серологическое исследование крови в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном из боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител через 3 недели от начала заболевания в 2 раза. При отсутствии нарастания титра антител в динамике диагностическим является титр 1:40. На поздних сроках заболевания положительная НРИФ в титре 1:40 и выше, вероятно, свидетельствует о хроническом или латентном течении болезни Лайма. Из иммунохимических методов для выявления антител в классах IgM и IgG используется ИФА. Также в качестве специфических методов диагностики ИКБ можно использовать вестернблот и ПЦР.

Несмотря на возможность культивирования боррелий на селективной питательной среде Barbour?Stoenner?Kelly (BSK), бактериологический метод в широкой клинической практике не используется из-за значительных методологических трудностей.

Косвенным указанием на возможность инфицирования человека может служить обнаружение боррелий при темнопольной микроскопии в клещах, снятых с пациента.

При компьютерной томографии у части пациентов с хроническим течением ИКБ могут обнаруживаться признаки атрофии коры головного мозга, дилатация желудочковой системы, арахноидит. На энцефалограмме ? выраженное нарушение альфа-ритма. На электрокардиограмме ? признаки миокардита с нарушением проводимости (блокадами). При ультразвуковом исследовании сердца ? снижение сократительной способности миокарда. Рентгенологически в пораженных суставах может определяться остеопороз, истончение хряща, кортикальные и краевые узуры, реже ? дегенеративные признаки в виде субартикулярного склероза, остеофитоза. В синовиальной жидкости лейкоцитоз (500?100 000 клеток в 1 мм?), из нее можно выделить Borrelia burgdorferi.

Лечение

Больные со среднетяжелым течением ИКБ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар во все периоды болезни. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома.

В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома, формы и тяжести. Больным назначается одна из трех схем лечения:

I. Кольцевидная эритема, лихорадка, интоксикация ? тетрациклин внутрь 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки) в течение 10 дней или доксициклин в стартовой дозе 200 мг, а затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и более (по показаниям). В случае непереносимости тетрациклина назначают левомицетин внутрь по 0,5 г 4 раза в течение 10 дней.

II. Кольцевидная эритема в сочетании с синдромом выраженной интоксикации, признаками поражения нервной системы (менингит, поражение черепных нервов, менингорадикулит Баннварта), сердца и суставов: пенициллин 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно (строго каждые З часа, включая ночное время), продолжительность курса ? 14 дней. При наличии менингита (менингоэнцефалита) разовая доза увеличивается до 2-3 млн. и снижается до 500 тыс. ЕД при нормализации клеточного состава и биохимических показателей цереброспинальной жидкости. Курс лечения может быть удлинен по показаниям. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат 250-500 мг 4 раза в день внутримышечно в течение 14 дней или цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим и др.).

III. Хроническое течение болезни Лайма с признаками поражения нервной системы, сердца, суставов и других органов: та же схема лечения пенициллином, но продолжительность курса ? 28 дней. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат 0,5-1 г в зависимости от массы тела 3 раза в сутки (через 8 часов внутримышечно в течение 14 дней).

Все укушенные клещами и переболевшие ИКБ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет. Диспансеризация осуществляется инфекционистом или ВОП.

Больные и лица с укусом клеща через 3-6-12 мес. и через 2 года обследуются клинически и серологически. По показаниям проводят консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, производят ЭКГ-исследование, исследование крови на СРБ, сиаловую кислоту, ревматоидный фактор.

В особом внимании нуждаются беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально. Прерывание беременности может производиться в любом стационаре города.

При возникновении поздних проявлений ИКБ пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты по ИКБ с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работе среди широких слоев населения на эндемичной по ИКБ территории.

Неспецифическая профилактика заключается, прежде всего, в индивидуальной защите. При посещении лесопарковой зоны необходимо носить одежду, максимально закрывающую кожные покровы. Индивидуальная защита преду­сматривает также проведение само- и взаимоосмотров. В случае обнаружения присосавшегося к коже клеща его необходимо удалить. Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща.

Существует два способа удаления присосавшегося к коже клеща.

Первый способ: клеща накрывают ватой, смоченной любым жидким маслом (вазелином, подсолнечным, оливковым), на 20-30 мин. Затем путем захвата пинцетом у края хоботка клеща удаляют из кожи осторожными качательными или вращательными движениями, не допуская его разрыва. Захват клеща должен проводиться пинцетом или обернутыми чистой марлей паль­цами как можно ближе к его ротовому аппарату Поврежденную кожу обрабатывают 3% перекисью водорода и настойкой йода.

Второй способ: прочную нить как можно ближе к хоботку клеща завязывают в узел и, растянув концы нитки в стороны, извлекают клеща, подтягивая его вверх и избегая резких движений.

Не допускается удаление клеща зубами, поскольку в этом случае не исключается заражение через рот. Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдав­ливая руками или пинцетом его тело, поскольку при этом возможно выдавли­вание содержимого клеща вместе с возбудителями в ранку. Важно не разорвать клеща при удалении ? оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и на­гноение. Если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая обычно остается в коже и имеет вид черной точки, место присасывания протирают ва­той или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иг­лой (предварительно прокаленной на огне). Наложение повязки, как правило, не требуется. После извлечения клеща необходимо тща­тельно вымыть руки с мылом, так как через ранки и микротрещины на руках возбудители инфекций могут проникнуть в организм.

В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеет применение антибиотикопрофилактики ИКБ по паразитолого-микробиологическим показаниям, которая является довольно эффективной. Экспресс-индикация боррелий в кишечной трубке присосавшихся клещей ме­тодом темнопольной микроскопии витальных препаратов позволяет оценить риск заражения человека клещевым боррелиозом. При обнаружении боррелий пострадавшему от укуса человеку рекомендуется назначать превентивную ан­тибактериальную профилактику.

Рекомендуется введение антибиотика не только в первые дни, но и в бо­лее отдаленные сроки после присасывания клеща, однако раннее назначение антибиотиков позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений болезни, избежать ее хронического течения.

Показана эффективность кратковременного применения доксициклина по 100 мг дважды в день курсом 3-5 дней per os, ампициллина и амоксициллина в среднетерапевтических дозах курсом 5-7 дней. Бициллинопрофилактика (бициллин-3 в дозе 1,2 - 2,4 млн. ЕД и бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД) значительно уменьшает вероятность развития заболевания, а также оказывает положительное влияние на клиническое течение ИКБ. Также в качестве препарата выбора может быть ис­пользован сумамед в дозе 500 мг один раз в сутки на протяжении 3 дней.

Специфическая профилактика (вакцинация) в нашей стране в настоящий мо­мент не разработана. В США лицензированы к применению 2 моновалентные вакцины. Вакци­нация проводится троекратно в течение года. Вторая вакцинация проводится через 1 месяц после первой, третья ? через 1 год после первой вакцинации. По­сле первых двух вакцинаций достигается 50% защита, после третьей ? 80%. Стопроцентная защита не достигается. Вакцинации подлежат только жители эндемич­ных районов с высокой вероятностью заражения ИКБ в возрасте от 15 до 70 лет.

Таким образом, отсутствие доступных способов специфической профи­лактики, особенности взаимодействия возбудителя и переносчика, высокий уровень заболеваемости ИКБ после присасывания инфици­рованных иксодовых клещей позволяет считать целесообразным про­ведение экстренной антибиотикопрофилактики ИКБ в Украине по эпидемиоло­гическим показаниям и результатам паразитолого-микробиологических исследований.

Лядова Т.И., Медицинский факультет Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина