Лекарственные препараты при бронхиальной астме и ХОЗЛ

Лечи больного, но не болезнь, касается также бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Главное в лечение - вмешательства в образ жизни с профилактикой влияния факторов риска, повышением уровней психического и физического здоровья, правильным питанием, обязательно мероприятиями метеопрофилактики и сезонопрофилактики, так как это сезонозависимые и метеозависимые состояния, и многое-многое другое. Но есть и целевые лекарственные препараты, на них и концентрируется внимание в этой статье.

Препаратов-аналогов для лечения бронхиальной астмы и ХОЗЛ много, от оригинального до многочисленных генериков.

Одни препараты на рынке появляются, другие исчезают.

Поэтому естественно останавливаться только на международных названиях, что и делаем.

Исключение дано только фирменным названием оригинальных препаратов, если они сегодня не имеют аналогов на нашем рынке.

1. Группы препаратов базисной терапии:

• бронхолитики (B₂-агонисты, М-холинолитики, комбинированные препараты, метилксантины)

• ингаляционные и системные глюкокортикостероиды

• отхаркивающие препараты

• основные группы антибиотиков

B₂-агонисты: короткого и пролонгированного действия

B₂-агонисты короткого действия: сальбутамол, фенотерол

Показания:

купирование эпизодов бронхообструкции у больных БА и ХОЗЛ

Фармакодинамика:

• стимуляция B₂-адренорецепторов бронхов, миометрия, кровеносных сосудов

• предотвращение выброса медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов (IgE-индуцированный выброс гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (лейкотриенов), PgD2 и других биологически активных веществ)

• снижение числа ?-адренорецепторов в т.ч. на лимфоцитах

• предупреждение развития индуцированного аллергеном бронхоспазма

• подавление ранней и поздней гиперреактивности бронхов

• положительное влияние на мукоцилиарный клиренс (стимуляция секреции слизи, активация функции мерцательного эпителия)

• селективность действия (практически не оказывает действия на ?₁-адренорецепторы сердца)

Побочное действие:

• положительный хронотропный и инотропный эффект

• повышение артериального давления

• расширение коронарных артерий с развитием синдрома обкрадывания у коронарных пациентов

• снижение содержания калия в плазме крови

• увеличение риска развития ацидоза

• гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект

Сальбутамол, salbutamol

Дозированный аэрозоль, 100 мкг.

Дозы:

Дети < 12 лет: 1-2 ингаляции 4 раза в сутки.

Дети > 12 лет и взрослые: до 10 раз в сутки.

Фенотерол, fenoterol

Дозированный аэрозоль, 100 мкг

Дозы:

Дети >12 лет и взрослые:

до 10 ингаляций в сутки.

B₂-агонисты пролонгированного действия: сальметерол, формотерол

Показания:

Профилактика эпизодов бронхообструкции при БА и ХОЗЛ

Фармакодинамика:

• закрепление длинной алифатической боковой цепи молекулы препарата на структуре, смежной с ?₂-адренорецептором

• накопление препарата в плазмолемме (депо)

• медленное высвобождение

• активация B₂-адренорецепоторов в течение продолжительного времени

• наличие водорастворимой составляющей, что позволяет препарату быстро диффундировать к рецептору, обеспечивая более быстрое наступление клинического эффекта.

Побочное действие:

• положительный хронотропный и инотропный эффект

• повышение артериального давления

• расширение коронарных артерий с развитием синдрома обкрадывания у коронарных пациентов

• снижение содержания калия в плазме крови

• увеличение риска развития ацидоза

Сальметерол, salmeterol

Дозированный аэрозоль, 25 мкг

Дозы

Дети > 12 лет и взрослые:

50 мкг (2 вдоха) 2 раза в сутки с интервалом 12 ч или 50 мкг (2 вдоха) за 30-60 мин до нагрузки; повторяют не ранее чем через 12 ч.

М-холинолитики: короткого и пролонгированного действия:

М-холинолитики короткого действия: ипратропия бромид

Показания:

Предупреждение и купирование эпизодов бронообструкции при ХОЗЛ и БА

Фармакодинамика:

• Конкурентный антагонизм нейромедиатора ацетилхолина

• Блокирование М₃-мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавление рефлекторной бронхоконстрикции

• Уменьшение секреции желез слизистой носа и бронхиального дерева

• Устранение спазма бронхов, связанного с влиянием блуждающих нервов

Побочное действие:

• Сухость во рту

• Повышение вязкости мокроты

• При попадании в глаза – нарушение аккомодации

• У пациентов с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления

Ипратропия бромид, ipratropium bromide

Дозы

Дети > 12 лет и взрослые:

2 ингаляции 4 раза в сутки, максимальная доза 12 ингаляций в сутки

М-холинолитики пролонгированного действия: тиотропиум бромид

Показания:

Базисная терапия у больных ХОЗЛ

Фармакодинамика:

• ингибирование М3-рецепторов в дыхательных путях

• расслабление гладкой мускулатуры

• высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация от М3-рецепторов выраженное и продолжительное бронходилатирующее действие при местном применении

Побочное действие:

• сухость во рту

• запор

• кашель

• местное раздражение

• тахикардия

• затруднение или задержка мочеиспускания

• ангионевротический отек

• нечеткое зрение

• острая глаукома (связаны с антихолинергическим действием)

Тиотропиум бромид, tyotropium bromide

Капсулы для ингаляций, 1 капсула с порошком для ингаляций содержит тиотропиума бромида моногидрата 22,5 мкг, что соответствует 18 мкг тиотропиума бромида.

Дозы:

Ингаляционно с помощью прибора ХандиХалер, по 1 капсуле в сутки в одно и то же время.

Комбинированные препараты (M-холинолитик и ?₂-агонист): ипратропия бромид и фенотерол, ипратропия бромид и сальбутамол

Ипратропия бромид и фенотерол, ipratropium bromide and fenoterol (беродуал)

дозированный аэрозоль, 20\50 мкг

Показания:

Профилактика и купирование эпизодов бронхообструкции у больных ХОЗЛ и БА

Дозы:

Дети > 12 лет и взрослые:

Дозированный аэрозоль:1-2 ингаляции 3 раза в сутки, максимальная доза 8 ингаляций в сутки

Ипратропия бромид и сальбутамол, ipratropium bromide and salbutamol (комбивент);

дозированный аэрозоль, 20\50 мкг

Показания

Профилактика и купирование эпизодов бронхообструкции у больных ХОЗЛ и БА

Дозы

Дети > 12 лет и взрослые:

Дозированный аэрозоль: 2 ингаляции 4 раза в сутки, максимальная доза 12 ингаляций в сутки

Глюкокортикостероидные (ГКС) препараты: системные и ингаляционные

Показания:

• БА

• ХОЗЛ III, IV стадии, обострения

• полинозы

• крапивница

• лекарственная аллергия

Системные ГКС: преднизолон, триамцинолон

Фармакодинамика:

Противовоспалительное, сосудосуживающее, антипролиферативное действие

• увеличение связывания гистамина, серотонина

• уменьшение чувствительности нервных окончаний к нейропептидам и гистамину

• угнетение синтеза интерлейкинов-4,5,13, гамма-интерферона и других цитокинов

• уменьшение активности фосфолипазы А2, снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии

• торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов

• снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции

Побочное действие:

• ульцерогенный эффект

• снижение иммунитета (снижение продукции ИФН, снижение числа NK); в т. ч. местного (может развиваться кандидоз)

• повышение свертываемости крови

• синдром Иценко-Кушинга

• стероидный диабет

• остеопороз

• снижение мышечной массы

• снижение процессов регенерации

• нарушение менструального цикла

• ожирение

• психические расстройства, внутричерепная гипертензия

• катаракта, глаукома

• доброкачественная внутричерепная гипертензия

• некроз головки бедренной кости

• истончение кожи конечностей, голосовых связок

• артериальная гипертензия, отеки

• атрофия надпочечников (применение ГКС вызывает снижение выделения кортиколиберина и АКТГ, что вызывает снижение выделения эндогенного ГКС)

Преднизолон, prednisolone

Таблетки, 5 мг

Дозы:

Взрослые:

5-60 мг/сут

При длительном лечении назначают через день, отменяют постепенно.

Триамцинолон, triamcinolone

Таблетки, 5 мг

Дозы:

Взрослые:

5-60 мг/сут

При длительном лечении назначают через день, отменяют постепенно.

Ингаляционные ГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат

Фармакодинамика:

• Повышение продукции липомодулина (ингибитором фосфолипазы А), что приводит к торможению освобождения арахидоновой кислоты и угнетению синтеза продуктов ее метаболизма (циклических эндоперекисей, простагландинов, тромбоксана)

• Предупреждение краевого скопления нейтрофилов

• Уменьшение воспалительной экссудации

• Уменьшение продукции лимфокинов

• Торможение миграции макрофагов

• Снижение интенсивности процессов инфильтрации и грануляции

• Торможение образования метаболитов арахидоновой кислоты

• Торможение высвобождения медиаторов воспаления

• Увеличение количества активных бета-адренорецепторов

• Восстанавление чувствительности рецепторов к бронходилататорам, позволяя уменьшить частоту их применения

• Уменьшение отека слизистой бронхов

• Улучшение мукоцилиарного транспорта

Побочное действие:

• Раздражение слизистых оболочек глотки и полости рта

• Кандидоз полости рта

• Бронхоспазм

Беклометазон, beclometasone

Дозированный аэрозоль: 50, 100, 200, 250 мкг

Дозы:

50-1000 мкг\сут

Будесонид, budesonide

Дозированный аэрозоль: 100, 200 мкг

Дозы:

50-1000 мкг\сут

Флутиказона пропионат,

Дозированный аэрозоль: 50, 125, 250 мкг

Дозы:

50-750 мкг\сут

Комбинированные препараты: (?₂-агонист пролонгированного действия и ингаляционный ГКС): сальметерол и флутиказона пропионат (фликсотид)

Дозированный аэрозоль: 25\50, 25\125, 25\250 мкг

Дискус: 50\125, 50\250, 50\500 мкг

2. Группы препаратов симптоматической терапии:

Метилксантины: аминофиллин, теофиллин

Показания:

• заболевания с бронхобструктивным синдромом

• гипертензия в малом круге кровообращения

• отек легких

Фармакодинамика:

• усиливает синтез и высвобождение эндогенных катехоламинов в коре надпочечников

• подавляет вход Са²⁺ в клетку и его внутрицеллюлярное перераспределение,

• блокирует рецепторы аденозина и тем самым воздействует на пуринергическую тормозящую систему;

• улучшает сократительную способность «истощенной» диафрагмальной мышцы

• расслабляет мускулатуру бронхов

• расширяет коронарные сосуды

• понижает давление в системе легочной артерии

• увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие

• снижает агрегацию тромбоцитов

• ингибитор фосфодиэстеразы

• потенцирует накопление внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата.

Побочное действие:

• резкое снижение артериального давления

• положительный хронотропный эффект

• нарушения ритма

• головная боль

• тошнота

• рвота

• судороги

Аминофиллин, aminophylline

Дозы

• Насыщающая доза (у не получающих аминофиллин и теофиллин)

• Дети и взрослые: 6 мг/кг в течение 20-30 мин, скорость введения 25 мг/мин.

• Поддерживающая доза. Подбирают под контролем уровня теофиллина в сыворотке в первые 12-24 ч (взрослые без сопутствующих заболеваний, некурящие: 700 мкг/кг/ч, взрослые курильщики: 900 мкг/кг/ч, взрослые с легочным сердцем, сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, пожилые: 250 мкг/кг/ч)

Теофиллин, theophylline

Дозы

• Дети от 6 мес до 9 лет: 950 мкг/кг/ч.

• Дети 9-16 лет: 790 мкг/кг/ч.

• Взрослые без сопутствующих заболеваний, некурящие: 550 мкг/кг/ч.

• Взрослые курильщики: 700 мкг/кг/ч.

• Взрослые с легочным сердцем, сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, пожилые: 390 мкг/кг/ч.

Отхаркивающие средства: муколитики, мукокинетики

Муколитики:

• Ацетилцистеин
• Амброксол
• Бромгексин

Фармакодинамика:

• Стимуляция серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов

• Увеличение содержания слизистого секрета и синтеза в бронхах

• Нормализация соотношения серозного и слизистого компонентов мокроты

• Активация ферментов и усиление высвобождения лизосом из клеток Кларка

• Снижение вязкости мокроты

• Повышение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, увеличение мукоцилиарного транспорта мокроты

• Ускорение проникновения антибиотиков в очаг инфекции

• Стимуляция образования эндогенного сурфактанта

Побочное действие

• Аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека

• При длительном применении высоких доз – боль в эпигастрии, тошнота, рвота

• При в/в введении – чувство оцепенения, артериальная гипотония, одышка, гипертермия, озноб

Ацетилцистеин, acetylcysteine

Дозы

Дети < 1 года: 1-2 мл 20 % раствора или 2-4 мл 10 % раствора 3-4 раза в сутки.

Дети 1-12 лет: 3-5 мл 20 % раствора или 6-10 мл 10 % раствора 3-4 раза в сутки.

Дети > 12 лет и взрослые: 5-10 мл 10-20 % раствора 3-4 раза в сутки.

Амброксол, ambroxol

Дозы

Дети: 1,2-1,6 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Взрослые: 30 мг 3 раза в сутки или 75 мг в капсулах длительного действия 1 раз в сутки.

Бромгексин, bromhexine

Дозы

Внутрь

Дети < 6 лет: 12 мг/сут в 3 приема.

Дети 6-14 лет: 24 мг/сут в 3 приема.

Дети > 14 лет и взрослые: 24-48 мг/сут в 3 приема.

Мукокинетики:

• Натрия бензоат

• Мукалтин (алтей)

• Пертуссин

• Трава термопсиса, терпингидрат (термопсис, гидрохлорид натрия)

• Плантаглюцид

• Корень солодки, глицерам

• Ликвиритон

• Аллантон

• Лист мать-и-мачехи

• Корень истода

• Трава чабреца

• Плод аниса

• Трава багульника болотного

• Трава душицы

• Почки сосновые

Фармакодинамика:

• Стимулируют микроворсинки эпителия бронхиального дерева

• Уменьшают вязкость слизи

• Увеличивают объем слизи

• Снижают поверхностное натяжения и прилипание мокроты к слизистой бронхов

• Рефлекторно воздействуют на рецепторы желудка

• Рефлекторно воздействуют на бронхи и бронхиальные железы

Основные группы антибиотиков, рекомендованных для лечения инфекционных обострений ХОЗЛ и БА

• Полусинтетические и бета-лактамные защищенные пеницилины
• Амоксициллин
• Амоксициллин + клавуланат
• Ампициллины + сульбактам
• Макролиды
• Азитромицин
• Кларитромицин
• Рокситромицин
• Мидекамицин
• Фторхинолоны
• Офлоксацин
• Ципрофлоксацин
• Левофлоксацин
• Моксифлоксацин
• Цефалоспорины II – III поколения
• Цефуроксим аксетил
• Цефаклор
• Цефоперазон
• Цефиксим
• Тетрациклины
• Докцициклин
• Метациклин

Лечение в соответствии с инструкциями к конкретным препаратам и рекомендациями, международными и отечественными обществ пульмонологов. Но чтобы препараты эти реже использовать, и чтобы они были эффективнее, все-таки, больше надо заниматься профилактикой, в которое важные составляющие при бронхиальной астме и ХОЗЛ - метеопрофилактика и сезонопрофилактика.