Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей без применения краниального облучения.
Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей без применения краниального облучения.
Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей без применения краниального облучения.
Успехи в лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей можно признать значительными. Благодаря осуществлению современных протоколов удается добиваться 5-летней бессобытийной выживаемости у 4/5 общего числа таких больных (79-82%). При увеличении популяции детей, фактически излеченных от ОЛЛ, все больше внимания специалистов привлекает проблема отдаленных последствий лечения и возможные меры по снижению их частоты. До сих пор облучение головного мозга (т.н. краниальное облучение - КО) является стандартным компонентом
многих протоколов лечения ОЛЛ. Его целью является уничтожение тех бластных клеток, которые, находясь в головном мозге, недостаточно подавляются при некоторых программах химиотерапии. При длительном наблюдении за пациентами, получившими КО в детском возрасте, к сожалению, приходится констатировать, что облучение головного мозга при ОЛЛ не только лечит, но и способно вызывать ряд тяжелых осложнений: вторые опухоли, дефицит познавательной (когнитивной) функции, нарушения эндокринной сферы. Поэтому современные исследователи стремятся заменять КО на более интенсивную химиотерапию (в том числе, с интратекальным введением химиопрепаратов), по крайней мере, при низком или умеренном риске рецидива. Можно ли вообще отказаться от КО при ОЛЛ у детей? Этот вопрос поставили Американские ученые из Детской исследовательской клиники St. Jude, Центра научных медицинских исследований (Теннеси) и Детского Медицинского центра Cook (Техас). Любопытно, что в 1960-70-х годах именно Американские исследователи предложили и внедрили КО при ОЛЛ [Hustu H.O. et al., 1973].
Методы и ход исследования.
C 2000 по 2007 год
в рамках исследования под названием Total Therapy XV (Тотальная терапия XV) пролечено 498 последовательных больных ОЛЛ в возрасте от 1 до 18 лет.
Исходное поражение ЦНС оценивалось по данным цитологического исследования ликвора. При этом под термином «статусы ЦНС» подразумевали различные типы цитологических данных:
Статус ЦНС | Данные цитологического исследования
| ЦНС-1 | В ликворе не обнаруживаются бластные клетки | ЦНС-2 | <5 лейкоцитов с бластами на 1 мм3 ликвора в образце с менее чем 10 эритроцитами на 1 мм3 | ЦНС-3 | 5 лейкоцитов с бластами на 1 мм3 ликвора в образце с менее чем 10 эритроцитами на 1 мм3 | Травматическая люмбальная пункция с бластными клетками | 10 эритроцитов на 1 мм3 с бластами |
Больных перед началом лечения предварительно распределяли на группы риска.
Их относили к группе низкого риска при сочетании следующих признаков: тип ОЛЛ из предшественников В-лимфоцитов, возраст между 1 и 10 годами, лейкоцитоз менее 50x109/л, индекс ДНК (соотношение количества ДНК в бластах к таковому у нормальных диплоидных G0/G1 клеток) 1,16, или наличие транслокации t(12;21)(ETV6-RUNX1). Пациентов с транслокацией t(9;22)(BCR-ABL1) относили к группе высокого риска. Все прочие больные предварительно составляли группу промежуточного (стандартного риска). Окончательно о степени риска рецидива судили по ответу на лечение. На высокий риск указывало наличие минимальной остаточной опухолевой ткани 1% в аспирате костного мозга по завершению индукционной химиотерапии.
В начале фазы индукции ремиссии назначали метотрексат (4 либо 24 часа – рандомизированное распределение больных). Затем через 4 дня назначали преднизолон, винкристин, даунорубицин и аспарагиназу. Больным, у которых на 19-й день лечения минимальная остаточная опухолевая ткань составляла 1%, проводили дополнительно 3 введения аспарагиназы. Далее терапия продолжалась следующими препаратами: циклофосфамидом, меркаптопурином, цитарабином.
После индукции и консолидации ремиссии у больных с низким риском рецидива проводили ежедневное лечение меркаптопурином с еженедельными введениями метотрексата и с курсами
«пульс-терапии» (меркаптопурин, дексаметазон и винкристин). У пациентов со стандартным риском рецидива проводили ежедневное лечение меркаптопурином с еженедельными введениями аспарагиназы и с курсами «пульс-терапии» (доксорубицин, дексаметазон и винкристин).
Кроме того, у больных со стандартным риском рецидива после этого осуществляли лечение чередующимися парами препаратов (меркамтопурин+метотрексат, цикцлофосфамид+цитарабин, дексаметазон+винкристин).
Терапия, направленная специально на излечение ЦНС, заключалась в интратекалном введении цитарабина сразу после исходной диагностической люмбальной пункции. Затем в течение курса химиотерапии осуществлялись регулярные интратекальные введения трех химиопрепаратов - от 13 до 18 введений у больных низкого риска и от 16 до 25 введений у больных стандартного риска. Авторы особое внимание обращают на следующие особенности применяемой ими методики интратекальной терапии: большой объем вводимых препаратов (8 мл), сохранение больным после пункции положения лежа на животе не менее 1 часа для улучшения распределения препаратов по желудочковой системе головного мозга.
Общий срок лечения приближался к 2,5-3 годам.
У больных высокого риска как опция применялась трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Отдельно были выделены 71 больных, которым, на основании предшествующих протоколов, по определенным показаниям, в прошлом было бы проведено КО. Результаты выживаемости были сравнены в этой группе пациентов и в группе исторического контроля, состоящей из 56 аналогичных им больных, которым действительно было проведено КО.
В группах больных оценивали бессобытийную и общую выживаемость, риск изолированных нейрорецидивов, а также риск комбинированных нейро-/ костномозговых рецидивов.
Результаты.
5-летний кумулятивный
риск изолированного рецидива в ЦНС составил 2,7%, риск любого рецидива с вовлечением ЦНС (как изолированного нейролейкоза, так и в сочетании с рецидивом других локализаций) – 3,9%, а риск любого рецидива – 9,3%.
У всех 11 больных с изолированным нейрорецидивом удалось достичь второй ремиссии, продолжительность которой на момент анализа материала составлял от 5 мес. до 5,5 лет. Для всей популяции исследования оцениваемая 5-летняя бессобытийная выживаемость равнялась 85,6%, а общая выживаемость – 93,5%.
У 71 больных, которым, на основании предшествующих протоколов было бы проведено КО (но на самом деле им такой вид лечения не проводился) костномозговой рецидив отмечен у 2 больных (2,8%), нейрорецидив – у одного (1,4%). У этой группы 5-летняя частота сохранения первой ремиссии составила 90,8%, что было существенно больше, чем в группе исторического контроля (73,0%) – относительный риск 0,34.
Факторами, которые были независимо связаны с более низкой бессобытийной выживаемостью, явились: статус ЦНС-3, травматическая люмбальная пункция с бластами, наличие минимальной остаточной опухолевой ткани 1% а конце фазы индукции. Признаками, которые независимо были связаны с изолированным нейрорецидивом, оказались: Т-клеточный тип ОЛЛ, негроидная раса, транслокация t(1;19)(TCF3-PBX1), а также статусы ЦНС-2, ЦНС-3 или травматическая люмбальная пункция с бластами.
Кумулятивный риск смерти от токсических эффектов
химиопрепаратов составил 1,4%. Из побочных эффектов, в частности, отмечались: эпилептиформные припадки, остеонекроз, тромбоз, гипергликемия. Последние три вида осложнений чаще наблюдались после лечения дексаметазоном и аспарагиназой в высоких дозах.
Выводы.
Интенсификация химиотерапии (в частности, применение высоких доз системно вводимого метотрексата, применение 3 препаратов при интратекальной терапии) при соблюдении описанной выше методики интратекальных введений позволила авторам отказаться от проведения КО у всех пролеченных ими детей, больных ОЛЛ. Частота изолированных нейрорецидивов в данном исследовании (2,7%) сопоставима с ее величинами, приводимыми после комплексной терапии с КО (от 1,5% до 4,7%). Лишь в исследовании Moghrabi A. et al (2007) была получена частота изолированных нейрорецидивов всего 0,6%, однако ценой проведения КО примерно у 2/3 пациентов. Показатель же общей 5-летней выживаемости в настоящей работе оказался выше, чем во многих работах по лечению ОЛЛ у детей, опубликованных за последние 10 лет.
Помимо интенсификации химиотерапии достижению указанных результатов в настоящем исследовании способствовал строгий учет степени риска рецидива, а также тщательно проводимая сопроводительная терапия.
Безусловно, об отдаленных последствиях предложенной программы лечения можно будет более полно судить только при дальнейшем многолетнем наблюдении за пациентами.
В настоящее время авторы работают также над дальнейшей интенсификацией интратекальной терапии у больных с повышенным риском нейрорецидива.
Источник.
Pui Ching-Hon et al. Treating Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia without Cranial Irradiation. N Engl J Med. June 25, 2009. Volume 360:2730-2741. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
