Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Лечение диабета стволовыми клетками

Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..


Грипп: лечение и профилактика зимой

С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..


Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента

Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..


Новое направление в лечении глиобластомы мозга

Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..


Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд

Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..


Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм

Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..


Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки

Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..


Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала могут нанести вред реанимационным больным с тяжёлым сепсисом. Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала могут нанести вред реанимационным больным с тяжёлым сепсисом.

Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала могут нанести вред реанимационным больным с тяжёлым сепсисом.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации широко применяется интенсивная терапия инсулином с целью поддержания у больных нормогликемии. При этом качественных доказательств эффективности такой методики немного. Другой актуальной проблемой для врача отделения интенсивной терапии является инфузионная терапия при септическом шоке. Долгие годы идут дискуссии о том, каким растворам лучше отдать препочтение, коллоидам или кристаллоидам. К обеим проблемам интенсивной терапии обращается исследование немецких учёных, опубликованное в New England Journal of Medicine за 10 января 2007 г. Методы и ход исследования.
Многоцентровое рандомизированное открытое испытание, построенное по факториальному принципу два на два, получило имя VISEP (Volume Distribution and Insulin Therapy). Оно проходило в 18 клиниках Германии. В исследование включались пациенты не моложе 18 лет, с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, начавшимися в течение 24 часов до момента госпитализации в отделение реанимации или 12 часов, если упомянутые состояния развились уже в отделении.
В группе традиционного лечения пациентам назначали в/в инсулин 50МЕ в 50мл физ.р-ра (Actrapid HM, Novo Nordisk) при показателях глюкозы крови >200мг/дл (11.1мМ/л); инсулин титровали так, чтобы глюкоза крови не превышала 180-200мг (10.0-11.1мМ/л). В группе интенсивной инсулинотерапии (ИИ) инсулин начинали вводить при глюкозе >110мг/дл (6.1мМ/л); поддерживалась нормогликемия - 80-110мг/дл (4.44-6.11мМ/л). Глюкозу крови измеряли каждые 1- 4 ч, инсулин дозировался по протоколу Leuven.
Пациентов рандомизировали также на жидкостную реанимацию либо низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК, другое название - penstarch, пентастарч; использовался препарат Hemohes 10%, компания B.Braun, до 20 мл/кг в сутки), либо раствором Рингера лактата. Исключались пациенты, успевшие получить за 24 ч до рандомизации более 1000 мл ГЭК, с  креатинином ≥320мкМ/л, беременные женщины, больные с аллергией на ГЭК,  внутричерепными кровоизлияниями, тяжёлой сердечной недостаточностью, иммунодефицитом. Основные конечные точки: общая летальность к 28 дню и балл по шкале полиорганной недостаточности SOFA (от 0 до 24 баллов, чем больше, тем более выражена недостаточность). Среди вторичных конечных точек: частота острой почечной недостаточности (ОПН) и потребность в заместительной почечной терапии, время до стабилизации гемодинамики, необходимость в вазопрессорной поддержке, переливаниях крови, длительность ИВЛ, летальность к 90 дню.
Результаты.
В анализ были включены данные 537 больных. Исследование пришлось прервать преждевременно из соображений безопасности. ИИ значительно чаще вызывала тяжелую гипогликемию, а в группе ГЭК отмечались достоверно более высокая частота почечной недостаточности и тенденция к повышенной летальности.
Минимум одну дозу инсулина в группе ИИ получили 243/247 (98.4%) пациентов, а в группе традиционного лечения - 215/290 (74.1%, р<0.001). Средний уровень глюкозы по утрам в группе ИИ был значительно ниже: 6.2 мМ/л (95% доверительный интервал [ДИ] 6.1-6.3) против 8.4 мМ/л (95%ДИ 8.2-8.6); p<0.001.  Медиана дозы инсулина на пациента в сутки в группе ИИ составила 32 МЕ (межквартильный интервал, МКИ 20-50), в группе традиционной терапии - 5МЕ (МКИ 0-22); p<0.001.
При этом 28 дневная и 90 дневная летальность в группах ИИ и традиционной достоверно не различались: соответственно 24.7% против 26.0% (р=0.74) и 39.7% против 35.4% (р=0.31). ИИ сама по себе не была независимым фактором риска смерти: отношение риска (ОР) 0.95,95%ДИ 0.70-1.28, р=0.72. Факторами риска смерти оказались балл по шкале APACHE (чем выше, тем хуже), возраст ≥60 лет и гипогликемия (ОР 3.31, [95%ДИ 2.23-4.90], р=0.001). Не было разницы между группами интенсивного и традиционного лечения и в подсчёте SOFA: в среднем 7.8 и 7.7, р=0.88. У пациентов в группе ИИ была тенденция к более длительному пребыванию в реанимации. Минимум по одному эпизоду тяжёлой гипогликемии произошло у 42 больных в группе ИИ (17.0%) и у 12 (4.1%) в группе традиционного лечения, p<0.001. Значительно чаще в группе ИИ встречалась и гипогликемия, угрожающая жизни: 13 (5.3%) против 6 (2.1%), р=0.05; равно как и приведшая к продлению госпитализации: 6 (2.4%) против 1 (0.3%), р=0.05.
В группе Рингера лактата  объём инфузий на пациента оказался значительно (в 1.32 раза)  выше, чем в группе ГЭК: в 1.32 раза в целом в течение исследования, в 1.58 раза - в первые сутки и 1.44 раза - с 1 по 4 день. Общая доза в/в жидкости составила в среднем 70.4мл/кг (МКИ 33.4-144.2). Медиана центрального венозного давления (ЦВД) составила 11.8мм рт ст (МКИ 9.5-14.2) в группе ГЭК и 10.7 (МКИ 8.6-12.7) - в группе Рингера лактата, р<0.001. Медиана сатурации центральной венозной крови  - 73.6% (МКИ 70.0-76.9) в группе ГЭК и 72.4% (МКИ 69.3-75.9) в группе Рингера лактата, р=0.04. В группе ГЭК пациенты быстрее выходили на целевые показатели гемодинамики (р=0.003).
28 дневная летальность между группами достоверно не различалась:  ГЭК -  26.7%,  Рингера лактата - 24.1%, р=0.48. Более того, в группе ГЭК отмечалась тенденция к большей 90 дневной летальности: 41.0% против 33.9%, р=0.09. Средний подсчёт по SOFA также не имел существенных различий между группами: в группе ГЭК - 8.0, Рингер-лактата – 7,5; р=0.16. Однако частота ОПН в группе ГЭК была выше (34.9% против 22.8%, р=0.002) и больные провели больше дней на заместительной почечной терапии: 650/3554 (18.3%) против 321/3471 (9.2%), соответственно. Уровень тромбоцитов в группе ГЭК был ниже: в среднем 179 600/мкл (МКИ  122000-260000) против 224000 (МКИ 149800-314800), р<0.001.
Исследователи провели дополнительный анализ (post hoc) с целью прояснить, является ли отрицательный эффект ГЭК дозозависимым. Для этого больные были разделены на две подгруппы- получивших повышенную или нормальную дозы ГЭК. Хотя бы одно превышение суточной дозы ГЭК  на >10% произошло у 100/262 пациентов, у 74 из них это было в первые сутки. У этих пациентов по сравнению с больными без превышения дозы была ниже изначальное ЦВД: медиана 11.0 мм рт ст (МКИ 6.0-15.0) против 12.0 (МКИ 9.0-15.0), р=0.03. исследователи определили, что 90 дневная летальность у получивших большую дозу ГЭК была достоверно выше: 57.6% против 30.9%, р<0.001. Общая доза ГЭК оказалась независимым фактором риска как для почечной заместительной терапии, так и для 90 дневной летальности. Даже у пациентов, получивших обычный объём ГЭК, ОПН в первые 90 дней развивалась чаще, чем у пациентов группы Рингера лактата: 30.9% против 21.7%, р=0.04. Чаще такие пациенты получали и почечную заместительную терапию: 25.9% против 17.3%, р=0.03.
Выводы.
Как интенсивная инсулинотерапия, так и интенсивная инфузионная терапия низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом оказались менее эффективными по сравнению с традиционными методами лечения. Интенсивная терапия инсулином не принесла пользы больным, повышая при этом  риск тяжёлой гипогликемии. Интенсивная инфузионная терапия низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом в свою очередь приводила к повышению риска острой почечной недостаточности и смерти, причём этот эффект был дозозависимым. Авторы считают, что пока не будет доказана безопасность какой-то из разновидностей ГЭК в долговременных испытаниях, следует избегать этих растворов при ведении септических больных.
Исследование финансировалось компаниями B.Braun, Novo Nordisk и производителем глюкометров HemoCue.
Источник.
Frank M. Brunkhorst. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med. Jan. 10, 2008;358:125-39. Статья-источник. Medline абстракт.



www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)


Оценка статьи: 4.4
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Август ´24 »
ПВСЧПСВ
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
24


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

В каком виде Вы предпочитаете читать книги по медицине?

 Только бумажные издания - 35 [12%]

 Предпочитаю бумажные, но согласен и в электронном виде - 94 [33%]

 Мне все-равно электронные или бумажные, лишь бы полезные - 101 [36%]

 Предпочитаю электронные, потому, что они дешевле бумажных аналогов - 51 [18%]


Всего голосов: 282



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"