Конформная лучевая терапия после операции по поводу эпендимомы у детей: проспективное исследование в госпитале St. Jude.

Макроскопический объем опухоли (gross tumour volume GTV) включал остаточную опухоль и/или ложе удаленной опухоли.  Клинический объем мишени (clinical target volume -  CTV) определяли как GTV c прибавлением 10 мм во всех направлениях в пределах данной анатомической области. Планируемый объем мишени (planning target volume -  PTV) формировали как геометрическое расширение СTV на 3-5 мм. Использовали обычно облучение с нескольких полей, расположенных в различных плоскостях. Для формирования некоторых полей применяли многолепестковый коллиматор. Неравномерность дозы в облучаемом объеме составляла  от -5% до +10%.  Специального ограничения суммарной очаговой дозы (СОД) на область ствола мозга не было (в пределах доз, подводимых в рамках настоящего исследования). Доза на спинной мозг и на хиазму ограничивалась 54 Греями (Гр) за первые 30 фракций (т.е. по 1,8 Гр за фракцию), в последующем, при подведении еще трех оставшихся фракций доза на эти структуры не должна была превышать 70% от дозы в центре облучаемого объема. Предписанная доза в центре облучаемого объема составляла, как правило, 59,4 Гр. Только у больных младше 1,5 лет, у которых опухоль удалялась тотально, а также у некоторых пациентов, пролеченных в начале исследования, СОД составляла 54 Гр.
В отдельных случаях применялась лучевая терапия, модулированная по интенсивности: при супратенториальном расположении опухоли для уменьшения дозы на хиазму, а при инфратенториальных опухолях  - для уменьшения дозы на внутреннее ухо.
У 35 из 153 пациентов (22,9%) в период между операцией и ЛТ проводилась химиотерапия. Наиболее часто использовалась схема: цисплатин (или карбоплатин) – циклофосфамид -  этопозид -  винкристин.
У 11 (7,2%) больных по различным другим причинам имел место перерыв свыше 4,4 мес. между хирургическим лечением и ЛТ.
Контрольные обследования после ЛТ основывались на МРТ головного мозга, которую проводили  каждые 3 мес на протяжении первых 2 лет (в первой половине исследования – с 1997 по 2002 г.), либо каждые 4 мес в первые 3 года (в 2003-7 гг), затем каждые полгода  до срока наблюдения 5 лет, в последующем – ежегодно.  МРТ спинного мозга осуществляли ежегодно, либо чаще (при возникновении соответствующих симптомов).
Оценивали общую выживаемость, бессобытийную выживаемость, кумулятивную частоту местных рецидивов, кумулятивную частоту отдаленных метастазов.
Медиана наблюдения составила 5,3 лет (разброс от 0,4 до 10,4 лет).
Результаты.
После операции конформную ЛТ получили все пациенты.

 При анализе по методике множественной регрессии на общую выживаемость достоверно влияли 3 фактора:
1) степень злокачественности опухоли (чем выше злокачественность, тем хуже прогноз), 2) степень радикальности операции (при тотальном удалении опухоли выживаемость выше, чем при «близком к тотальному» или при субтотальном удалении),
3)  этническая принадлежность (у негров выживаемость ниже за счет двух смертей от некроза ствола мозга). 
В случаях, когда перед ЛТ применялась химиотерапия, общая выживаемость оказалась достоверно ниже, чем в случаях, когда химиотерапии не было (66,9% и 85,3%, соответственно). Это можно объяснить тем, что химиотерапию чаще назначали больным с неполным удалением опухоли, т.е. пациентам с худшим прогнозом.
При  последующем наблюдении метастазы в спинной мозг развились у 13 больных: у 7 из них метастазы сочетались с местным рецидивом, у 2 метастазы были также и в головном мозге, у 4 метастазы в спинной мозг были изолированными. 
У 4 девочек с первичными инфратенториальными опухолями  в последующем развились вторые опухоли. В 3 из этих случаях развитие вторых опухолей связывали с ЛТ: 1 случай рака щитовидной железы (через 7 лет после облучения) и 2 случая глиомы высокой степени злокачественности с поражением ствола мозга или мозжечка (через 5  и 5,5 лет после облучения). У одной пациентки через 2 года после ЛТ была обнаружена глиома коры головного мозга низкой степени злокачественности – ее авторы не считают осложнением предшествующего облучения. Примечательно, что все 4 больных со вторыми опухолями во время облучения были младше 4 лет.
У 3 больных (все они были неграми) развился некроз ствола головного мозга, причем два из них умерли. У 2 из них признаки этого осложнения (клинические симптомы и изменения картины МРТ) обнаружены через 9 и 12 мес. после ЛТ. У третьего из этих больных некроз ствола головного мозга расценен как осложнение операции.
5 пациентов, прошедших облучение по поводу супратенториальных опухолей, вынуждены были длительно принимать противосудорожные препараты по поводу  эпилептиформных припадков.
У двоих из них были проведены операции для коррекции эпилепсии, что позволило у одного отменить противосудорожный препарат, а у другого – значительно уменьшить его дозу. У одного пациента наблюдалась индуцированная облучением (ЛТ в возрасте 1 год) васкулопатия в области Виллизиева круга, что потребовало хирургической реваскуляризаии.
Выводы.
Авторы рекомендуют в качестве наиболее оптимального лечения эпендимом у детей операцию с максимально возможным объемом удаления опухолевой ткани с последующей конформной высокодозной ЛТ. Этот вывод авторы распространяют и на больных младше 3 лет. Полученные показатели выживаемости оказались выше, чем в ряде других исследованиях по лечению эпендимом у детей – вероятно, благодаря тщательному следованию принципам конформной ЛТ. В будущих исследованиях следует определить группу больных, у которых требуется более агрессивное лечение (облучение всей ЦНС) и/или системное лекарственное лечение – для предотвращения метастазов.
Источник.
Merchant Thomas E. et al.  Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study. Lancet Oncol. March  2009; 10: 258–66.
Medline абстракт.