Преимущества и недостатки оказания помощи при родах частнопрактикующими акушерками.
Право пациента на выбор представляет собой основной аспект системы государственного здравоохранения Великобритании. Медицинская помощь при родах не является исключением и представляет собой часть процесса реализации права выбора для потребителя медицинских услуг. Данное направление организации помощи при родах начало развиваться сравнительно давно – около 15 лет назад, с момента выхода официального доклада «Преобразование Родовспоможения». Цель предложенной реформы – кардинальное изменение помощи беременным женщинам. При этом обращалось внимание на то, что в большинстве случаев беременность представляет собой физиологическое состояние, а, кроме того, практически всегда присутствует запас времени для выбора адекватной тактики и стратегии ведения беременности и родов.
В 2003
году комитет Палаты Общин британского парламента призвал, чтобы лечебные учреждения оказывали более значимую поддержку женщинам, планирующим роды в домашних условиях. Данное положение получило одобрение со стороны Королевского Колледжа Акушеров и Гинекологов и Королевского Колледжа Акушерок, в частности, для пациенток группы низкого риска. В настоящее время в Великобритании около 2,5% родов происходит в домашних условиях, в большинстве случаев при участии персонала, работающего в структуре Национальной Системы Здравоохранения (НСЗ).
Избранный вариант оказания медицинской помощи должен в идеале оптимально сочетать в себе безопасность и эффективность, вследствие чего государственными органами введено понятие «клинически оправданного выбора». При родах понятие
«безопасности», как правило, сопряжено с определением степени риска и места родоразрешения.
При сравнении исходов беременности в зависимости от места родоразрешения в многочисленных исследованиях в качестве основной задачи ставилось определить, где должна находиться пациентка на момент начала родовой деятельности. В большинстве публикаций отмечено, что перинатальная смертность была существенно ниже в случае родов на дому либо в стационаре при оказании помощи только акушеркой. В британских исследованиях исходы домашних родов представлены более благоприятными, либо сопоставимыми в отношении заболеваемости и смертности в сравнении с родоразрешением в стационарных условиях, однако результаты данных публикаций необходимо интерпретировать крайне осторожно. В исследовании, проведенном в Австралии, среди пациенток низкой степени риска исходы домашних родов оказались более благоприятными в сравнении с родоразрешением в стационаре. Однако, для пациенток высокой степени риска домашние роды были расценены как
«нецелесообразные».
«Клинически оправданный выбор» определяется факторами риска либо наличием подготовленного медицинского персонала. Так как помощь при родах в рамках НСЗ является бесплатной, лишь небольшое число женщин принимает решение оплатить услуги частнопрактикующей акушерки (ЧПА), особенно при решении рожать в домашних условиях.
Юридическая защита прав пациенток гарантирована в случае некачественного оказания медицинской помощи, вследствие чего британское правительство указало на необходимость страхования профессиональной ответственности медицинских работников, включенных в регистр специалистов. При некачественном оказании медицинской помощи перинатальные судебные иски в большинстве случаев представляются наиболее значимыми. Вследствие этого введены стандарты оказания медицинской помощи, отражающие соответствующие клинические и организационные вопросы. ЧПА – квалифицированный специалист, работающий самостоятельно вне НСЗ. В настоящее время Ассоциации Частнопрактикующих Акушерок Великобритании насчитывает 118 членов, в то время, как в НСЗ работает 31 064 данных специалистов. Основные причины, побуждающие обратиться за помощью к ЧПА, включают в себя потребность в непрерывном квалифицированном наблюдении во время беременности одним специалистом, потребность в активном
участии в родах будущего отца, а также желание избежать медицинских вмешательств во время родоразрешения. Часть женщин считает невозможным реализацию данных пожеланий при оказании помощи в условиях НСЗ. Иногда выбор ЧПА основан на основании негативного впечатления от предыдущих родов в учреждениях НСЗ, либо неудовлетворенности персоналом государственной клиники. Установлено, что женщины, обращающиеся за помощью к ЧПА, отличаются от общей популяции: большинство из них относится к более старшей возрастной группе и имеет высокий социально – экономический статус.
В настоящем исследовании произведена сравнительная оценка исходов родов при оказании помощи ЧПА и специалистами, работающими в рамках НСЗ.
Методы и ход исследования.
Получены анонимные сведения в отношении 1462 родов, помощь при которых оказывалась ЧПА в период с 2002 по 2005 гг. ЧПА регистрировали сведения о родах непосредственно после родоразрешения. Позднее учитывались сведения о новорожденном. Далее регистрировались такие сведения, как
наличие грудного вскармливания через 6 недель после родов, а также особенности развития ребенка. Полностью заполненная учетная форма направлялась в координационный центр, где сведения вносились в электронную базу данных. Только в трех наблюдениях, зарегистрированных в базе данных ЧПА, не были отмечены все необходимые сведения. Данные наблюдения вследствие этого не использовались в дальнейшем. Итоговые сведения поступали в Отдел Информатизации и Статистики (ОИС) Шотландии, где в течение более 40 лет накапливаются данные национальной статистики.
Персоналом акушерских отделений заполнялась специальная форма – Шотландский Протокол Заболеваемости 02 – при выписке родильницы, и также направлялась в ОИС. В отобранных впоследствии наблюдениях были недостаточно полно указаны методы аналгезии (n=2175; 30,1%), разрывы промежности (n=2178; 30,2%) и наличие грудного вскармливания на момент выписки из стационара (n=2612; 36,2%).
Соответственно каждому случаю, зарегистрированному в Ассоциации ЧПА в течение 2002 – 2005 гг.,
отбиралось до 5 наблюдений из протоколов НСЗ, сопоставимых по четырем признакам: возраст, паритет, календарный год родов и социально – экономический статус.
Для каждого, за исключением 21 из 1462 наблюдений, зарегистрированных в базе данных Ассоциации ЧПА, была отобрана группа сравнения в указанном выше соотношении – 1:5. В частности, не удалось отобрать достаточное количество наблюдений в группу сравнения для пациенток старшей возрастной группы и значительным паритетом. Таким образом, общее количество анализируемых наблюдений составило 8676. Из них 7214 – зарегистрировано в НСЗ, что составило 3,8% от всех родов (n=213 228) в Шотландии за период 2002 – 2005 гг. Для отобранных наблюденияй зарегистрированы подробные сведения о каждой пациентке, включая наличие хронических заболеваний и исходы предыдущих беременностей.
Первичный конечный оцениваемый результат – относительное количество родов в головном предлежании без оказания специального пособия. Вторичные оцениваемые результаты – количество родившихся живыми, перинатальная смертность, начало родов (самопроизвольные/индуцированные), гестационный возраст на момент родоразрешения, применение медикаментозного обезболивания, продолжительность родов, разрывы промежности (наличие либо отсутствие; разрывы III – IV степени), оценка по Апгар <7, необходимость
в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии и характер вскармливания. Предпринималась также попытка также сравнить частоту родовозбуждения и родоусиления, особенности ведения III периода родов и величину кровопотери, однако, указанные сведения отсутствовали в базе данных ОИС.
Результаты.
Пациентки, помощь которым оказывали ЧПА, чаще страдали хроническими заболеваниями (1,5% и 1,0%; отношение рисков [ОР] с учетом поправок – 1,52; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,94 – 2,46) и имели осложнения при предыдущей беременности (21,0% и 17,8%; ОР – 1,24; 95%ДИ – 1,07 – 1,45).
Из числа пациенток, помощь которым оказывалась специалистами НСЗ, 27 (0,4%) родили в домашних условиях. Остальные роды происходили в клиниках НСЗ. Небольшое количество родов в данной группе произошло в специализированных отделениях, где помощь оказывается только средним медицинским персоналом – акушеркой, или в стационарах общей практики. Планы пациенток относительно места родоразрешения в данной группе
не учитывались в протоколах, вносимых в базу данных ОИС.
В группе пациенток, где помощь оказывалась ЧПА, 10,2% (n=149) планировали роды в стационарных условиях по причине страха перед процессом родоразрешения, соображений безопасности, высокой степени акушерского риска, предпочтений супруга или пожеланий абдоминального родоразрешения. 87,1% (n=1275) пациенток предпочитали роды в домашних условиях. У 38 пациенток планируемое место родоразрешения неизвестно. В домашних условиях произошло 965 (66,0%) родов.
Большее количество родов в головном предлежании без оказания специального пособия произошло в группе, где помощь оказывалась ЧПА (77,9% и 54,3%; ОР – 3,49; 95%ДИ – 2,99 – 4,07). Однако, в данной группе также чаще зарегистрированы мертворождение и неонатальная смертность (1,7% и 0,6%; ОР – 5,91; 95%ДИ – 3,27 – 10,7). Тем не менее, при анализе в подгруппе
пациенток низкой степени акушерского риска данный показатель оказался статистически недостоверным (0,5% и 0,3%; ОР – 2,73; 95%ДИ – 0,87 – 8,55).
Несмотря на то, что в учреждениях НСЗ чаще регистрировались преждевременные роды (4,3% и 6,9%; ОР – 0,49; 95%ДИ – 0,35 – 0,69) средний гестационный возраст на момент родоразрешения был сопоставим в обеих группах (в основной – 39,6±1,76 недель, в группе сравнения – 39,3±2,86 недель; медиана – 40 недель для обеих групп; границы с учетом среднеквадратичного отклонения 39 – 41 недель). При оказании помощи ЧПА более часто имели место роды двойней (3,4% и 3,1%; ОР – 1,51; 95%ДИ – 0,83 – 2,73), зарегистрировано меньшее количество разрывов промежности (52,9% и 47,6%; ОР – 0,55; 95%ДИ – 0,48 – 0,64). Однако, сопоставимой оказалась частота разрывов промежности III – IV степени (1,0% и 0,8%, соответственно) и низкой оценки новорожденного по шкале Апгар. В основной группе достоверно большие значения зарегистрированы в отношении массы тела плода при рождении (3573 и 3417 г; р<0,001), что отражает большую частоту низкой массы тела при рождении в группе сравнения (соответственно, 4,0% и 7,1%; ОР – 0,93; 95%ДИ – 0,62 –
1,38). Родившиеся при оказании помощи специалистами НСЗ достоверно чаще нуждались в переводе в отделения интенсивной терапии (4,4% и 9,3%; ОР – 0,43; 95%ДИ – 0,32 – 0,59). С другой стороны, матери, помощь которым оказывалась ЧПА, чаще предпочитали исключительно грудное вскармливание (88,0% и 64,0%; ОР – 3,46 – 4,20), даже с учетом того, что регистрация данного критерия осуществлялась в 6 недель после родов – в основной, и на момент выписки из стационара – в группе сравнения.
Из 25 случаев перинатальной смертности в основной группе 15 произошли в случае оказания помощи ЧПА в стационарных условиях. В тоже время, если специалистами, работающими в рамках НСЗ, оказывалась помощь при родах на дому, случаев перинатальной смертности не зарегистрировано.
После исключения родов, относящихся к группе «высокого риска», перинатальная смертность в группе, где медицинская помощь оказывалась ЧПА, составила 5/1050 (или 4,8/1000). В группе сравнения данный показатель составил 18/5383 (или 3,3/1000).
Выводы.
Несмотря на некоторые преимущества, помощь при родах, оказываемая ЧПА, сочетается с более высокой перинатальной смертностью,
особенно в группе высокого риска. Влияние на оцениваемые результаты социально–экономического статуса женщины исследователям представляется маловероятным.
По мнению авторов, так как пациенткам гарантируется право выбора медицинской помощи, беременным необходимо предоставлять полноценную подробную информацию относительно рисков и преимуществ каждого варианта.
Возможное ограничение исследования – его ретроспективный характер. Кроме того, вследствие отсутствия сведений в базе данных, не удалось сравнить такие показатели, как величина кровопотери, частота применения родовозбуждения и родоусиления, особенности III периода родов. По той же причине не проводилось сравнение таких характеристик, как социально – экономического статуса пациенток и их этнической принадлежности.
Пристального изучения заслуживают случаи перинатальной смертности при оказании помощи ЧПА, а также высокая частота преждевременных родов и потребности в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии при родах в структуре НСЗ.
Источник.
Symon A., Winter C., Inkster M., et al. Outcomes for births booked under an independent midwife and births in NHS maternity units: matched comparison study. BMJ 2009;338;b2060. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
Новости 
