Сравнение местного применения диклофенак-Эмульгель® с принимаемым внутрь ибупрофеном в лечении активного остеоартроза межфаланговых суставов кистей (узлов Гебердена и/или Бушара) Двойное-слепое, контролируемое, рандомизированное исследование

Введение и цели

В пожилом возрасте значительное место занимает ОА дистальных межфаланговых (узлы Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов кистей (узлы Бушара). Этиологическое лечение при этих формах ОА отсутствует, основное значение в лечении придается НПВП, однако их системное применение может приводить к нежелательным гастроинтестинальным реакциям, которые иногда угрожают жизни [6, 7]. Помимо применения этих препаратов внутрь, существуют лекарственные формы НПВП для местного использования. Трансдермальное проникновение соответствующих форм НПВП позволяет достигнуть терапевтически эффективных концентраций в "тканях-мишенях" и, в отличие от системного лечения, избежать высоких концентраций препаратов в плазме [1]. Это, в свою очередь, позволяет избежать нежелательных реакций на НПВП [2,4,5].

Хотя лучшая переносимость местно применяющихся препаратов не вызывает сомнений, их эффективность часто была предметом критики. Поэтому, целью этого двойного слепого, рандомизированного исследования была оценка эффективности и переносимости местно применявшегося диклофенак-Эмульгель^® в сравнении с принимавшимся внутрь ибупрофеном у больных активным остеоартрозом межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена и/или Бушара).

Пациенты и методы

С помощью рандомизации в общей сложности 321 пациент был распределен в одну из лечебных групп для применения либо диклофенака-Эмульгель^® (активный препарат) и плацебо ибупрофена в таблетках - группа D, либо плацебо диклофенак-Эмульгель^® и ибупрофена в таблетках (активный препарат)-группа I.

Основным критерием эффективности считалась частота эффективности. Эффективность устанавливалась в случае уменьшения интенсивности боли, по крайней мере, на 40% по 100-мм визуальной аналоговой шкале. Дополнительными критериями эффективности были: активность болезни, боль в покое, боль при движениях, утренняя скованность, сила сжатия кисти и качество жизни.

Для оценки безопасности и переносимости изучаемого лечения регистрировались все наблюдавшиеся во время исследования неблагоприятные явления и их возможная причинная взаимосвязь с изучаемым препаратом.

Эффективность диклофенака и ибупрофена

Ежедневная оценка пациентами боли продемонстрировала ее снижение во время курса лечения в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Уменьшение боли в ходе лечения: ежедневная оценка интенсивности боли пациентами (ВАШ).

Уменьшение боли в обеих группах было сопоставимо. За время лечения боль по ВАШ (визуально аналоговой шкале) уменьшилась на 24,5 мм в группе D (принимали диклофенак-Эмульгель^® и плацебо ибупрофена в таблетках) и на 21 мм в группе I (принимали плацебо диклофенака-Эмульгель^® и ибупрофен в таблетках).

В ходе лечения отмечалось устойчивое увеличение со временем частоты эффективности, как в группе пациентов, применявших диклофенак-Эмульгель^®, так и в группе пациентов, получавших ибупрофен. Начиная с 11 дня лечения, частота эффективности в группе пациентов, применявших диклофенак, была больше, чем в группе пациентов, получавших ибупрофен (Рис. 2).

Рис. 2. Частота эффективности в ходе лечения.

В обеих лечебных группах отмечена сопоставимая положительная динамика всех симптомов, считавшихся дополнительно оцениваемыми показателями: все пациенты отметили снижение активности болезни и болей в покое, у всех пациентов наблюдалось увеличение силы сжатия кисти, продолжительность утренней скованности уменьшилась почти наполовину у пациентов обеих групп. В обеих группах наблюдалось повышение качества жизни. Также оценивались такие изменения межфаланговых суставов, как "припухлость", "выпот", "гипертермия", "покраснение" и "болезненность". В ходе лечения отмечена положительная динамика всех этих симптомов в обеих группах. Результаты у пациентов, получавших диклофенак и ибупрофен, были сходны.

Хотя уменьшение боли в обеих группах было сопоставимо, частота эффективности в группе пациентов, применявших диклофенак, была больше, чем в группе пациентов, получавших ибупрофен.

В то же время, неблагоприятные явления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались в группе пациентов, получавших диклофенак-Эмульгель^®, реже, чем у пациентов, получавших ибупрофен (соответственно 9% и 14%). Среди пациентов, преждевременно выбывших из исследования, вследствие нежелательных явлений (п=21), неблагоприятные явления, связанные с изучаемым лечением, установлены только у 2 пациентов, получавших диклофенак, и у 13 пациентов, принимавших ибупрофен.

Обсуждение

В этом многоцентровом исследовании, которое было выполнено в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям, установлена эффективность местной терапии диклофенаком, по крайней мере, эквивалентная терапии ибупрофеном внутрь в дозе 1200 мг в день. Одновременно с частотой эффективности, составлявшей при использовании диклофенака 44%, а при использовании ибупрофена -34%, была даже отмечена устойчивая тенденция в пользу диклофенака, что также подтверждено анализом чувствительности.

Это позволяет предполагать, что трансдермальное применение диклофенака в форме Эмульгель^® при ОА межфаланговых суставов кистей приводит к достижению терапевтических концентраций активного вещества в "тканях-мишенях". Переносимость лечения диклофенаком и ибупрофеном была хорошей. Однако, обращало на себя внимание то, что большее число пациентов, получавших ибупрофен, прекращали лечение вследствие неблагоприятных явлений; местное применение диклофенака сопровождалось также меньшей частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, чем прием ибупрофена внутрь.

Трансдермальное применение НПВП в целом переносится хорошо, и системные или кожные побочные эффекты наблюдаются редко [3]. Ожидается также, что нежелательные эффекты после трансдермального проникновения препарата будут развиваться реже вследствие более низких его концентраций в плазме по сравнению с системным применением [4,5]. Действительно, серьезные и даже опасные для жизни побочные реакции описаны преимущественно при системном использовании НПВП [6,7].

Таким образом, учитывая более низкий риск осложнений и сопоставимую эффективность трансдермального способа применения препарата, этому методу лечения (при соответствующих показаниях) должно отдаваться предпочтение перед системным применением.

Полученные в этом исследовании результаты дополнительно обосновывают местное применение диклофенак-Эмульгель^® в качестве эффективной и удобной альтернативы оральной терапии больных ОА межфаланговых суставов кистей (с узлами Гебердена и/или Бушара).

Заключение: 21-дневное местное лечение активного остеоартроза межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена и/или Бушара) диклофенаком, по крайней мере, столь же эффективно, как и системное применение ибупрофена. Переносимость местной терапии диклофенаком, по-видимому, превосходит переносимость системной терапии ибупрофеном. Это относится к желудочно-кишечной безопасности и частоте нежелательных явлений, ведущих к прекращению лечения.

Литература
1. Bertsch К, Abberger H Topical NSAID-Preparations: Systemically or non-systemically available drugs? Symposium on Quality and Interchangeability of Topical Products for Local Action, (1995) 2nd EUFEPS Nuremberg Conference (Abstracts)
2. Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G, Murray FE, McDevitt DC, Macdonald TM, Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleedingand perforation: a record linkage case-control study. BMJ 1995; 311:2226
3. Gebhardt M, Wollina U, Kutane Nebenwirkungen nichtsteroidaler Antiphlogistika (NSAID). Z Rheumatol 1995; 54:405412
4. Grahame R. Transdermal non-steroidal anti-inflammatory agents. BJCP 1995: 49:3335
5. Hellenbrecht D. Nutzen und Risiken von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSA) bei systemischer und lokaler Anwendung. Med Klin 1993: 88: 532539
6. Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez-Gutthann S, Carson JL, Griffin M, Savage R, Logan R, Moride Y, Hawkey C, Hill S, Fries JT. Variability in risk or gastrointestinal complications with individual non-steroidal and-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996:312:15631566
7. Hernandez-DiasS, Rodriguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugsand upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologicstudies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000:160:20932099

www.medicusamicus.com
medi.ru