Левша для нозокомиальных инфекций и не только
Лысенко Н.В., Макиенко Н.В., Бондаренко И.А., Яблучанский Н.И.
Кафедра внутренних болезней медицинского факультета Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Нозокомиальные инфекции
Нозокомиальные инфекции (лат. nosocomium - больница, от греч. nosokomeo - ухаживать за больным) являются одними из самых частых и наиболее грозных осложнений у госпитализированных больных. В США они занимают четвертое место по причине летальности после сердечно-сосудистых, злокачественных и цереброваскулярных заболеваний.
Понятие "нозокомиальная инфекция" предложено Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. для определения "любого клинически распознаваемого инфекционного заболевания, развившегося у больного в результате поступления или обращения за лечебной помощью в больницу, а также у сотрудника больницы вследствие его работы в ней вне зависимости от времени появления симптомов".
Частота развития нозокомиальных инфекций во время пребывания больных в стационаре составляет около 5%, причем 90% из них приходится на бактериальных возбудителей, а на всех остальных (вирусные, грибковые, простейшие) в сумме только 10%. В крупных больницах частота нозокомиальных инфекций почти в два раза выше, чем в небольших.
С развитием нозокомиальной инфекции утяжеляется течение заболевания, возрастает продолжительность пребывания больного в стационаре, увеличиваются расходы на его лечение и риск неблагоприятного исхода.
По источнику возбудителя нозокомиальные инфекции делятся на эндогенные и экзогенные. На эндогенные инфекции, вызванные колонизировавшими больного микроорганизмами до поступления в больницу, приходится более 80% от их общего числа. После госпитализации больничная микрофлора быстро колонизирует больных и становится частью их комменсальной микрофлоры, при определенных условиях вызывая так называемые экзогенные инфекции.
Около половины нозокомиальных инфекций связаны с инвазивными процедурами – постановкой катетеров, подключением к аппаратам искусственной вентиляции легких, др.
Вероятность развития нозокомиальной инфекции в значительной мере возрастает при снижении реактивности организма больного, определителями которой являются возраст, пол, иммунный статус, протекающие заболевания и их осложнения.
Нозокомиальные инфекции вызываются не только облигатными, но и оппортунистическими возбудителями, обычно устойчивыми к действию факторов среды, но при тяжелом состоянии больного быстро приобретающими резистентность к антимикробным препаратам.
Структура нозокомиальных инфекций в разных больницах разная и в значительной мере определяется их профилем, поэтому понятия "универсальной структуры нозокомиальных инфекций" не существует.
Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (МВП) в структуре всех нозокомиальных инфекций занимают примерно 40% и в подавляющем большинстве случаев связаны с использованием мочевых катетеров и дренажей.
Нозокомиальные инфекции дыхательных путей наиболее часто манифестируют нозокомиальной пневмонией (около 25%), причем с высокой (до 70%) летальностью.
Нозокомиальные раневые (хирургические, ожоговые, травматические раны) инфекции занимают до 25% среди всех нозокомиальных инфекций. При чистых ранах их частота - не больше 7%, при условно чистых - достигает 12%, при контаминированных - 17% и при "грязных" - 40%.
Нозокомиальные ангиогенные инфекции в 75% случаев связаны с внутривенными сосудистыми системами (катетер-ассоциированные нозокомиальные ангиогенные инфекции). Наиболее часто они развиваются у больных в возрасте до 1 года или более 60 лет, при нейтропениях, иммуносупрессивной терапии в анамнезе, нарушениях целостности кожных покровов, при тяжелых сопутствующих заболеваниях (например, сахарном диабете) и при наличии очага инфекции.
Нозокомиальные инфекции желудочно-кишечного тракта (чаще всего гастроэнтерит) в большинстве случаев имеют кишечно-оральный путь заражения, нередко передаются через руки медицинского персонала от пациента к пациенту, при использовании эндоскопического оборудования.
Внебольничные инфекции
Круг внебольничных инфекций, развивающихся вне связи с лечебным учреждением (в отличие от нозокомиальных), значительно шире - от туберкулеза до СПИДа. В амбулаторной практике интерес представляют внебольничные неспецифические бактериальные инфекции, которые также поражают разные системы организма, чаще всего верхние и нижние дыхательные пути (внебольничная пневмония, острые синуситы и бронхиты, обострения хронических синуситов и бронхитов, др.), мочевыводящие пути (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, др.), осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей. При этом почти у половины пациентов обнаружить возбудителей не удается.
Общий подход к лечению нозокомиальных и внебольничных неспецифических бактериальных инфекций
В лечении нозокомиальных и внебольничных неспецифических бактериальных инфекций основная роль принадлежит антибиотикам. В больницах частота назначения антибиотиков колеблется от 20 до 50 % (в отделениях интенсивной терапии и реанимации). В среднем около трети таких больных получают антибиотики, из них 70% - с лечебной целью и 30% - с профилактической. В амбулаторной практике антибиотики назначаются обычно еще чаще. Почти в половине случаев их назначение до конца не обосновано, а в части случаев они назначаются с опозданием, что имеет известные последствия.
При том, что различают эмпирическую и этиотропную терапию, в большинстве случаев она начинается как эмпирическая и требует использования антибиотиков (или их комбинаций), обладающих широким спектром действия, активных в отношении основных возбудителей инфекции. Такими антибиотиками являются фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины последних поколений, аминогликозиды, «защищенные» пенициллины и некоторые
другие. Только после получения результатов микробиологического исследования, если оно проводилось, антибиотикотерапия может корректироваться.
"Фаворитами" среди антибиотиков сегодня являются фторхинолоны, которые помимо широкого спектра антибактериальной активности имеют выгодные фармакодинамические и фармакокинетические характеристики, а также высокую степень безопасности и комплаенс лечения. Они используются в клинической практике с начала 80-х годов прошлого века и сегодня по числу современных лекарственных средств уступают только бета-лактамным антибиотикам.
Все четыре поколения фторхинолонов обладают широким спектром бактерицидного действия благодаря ингибированию жизненно
важных ферментов микробной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы-4 с нарушением нормального биосинтеза и репликации ДНК микробного патогена. Этот спектр бактерицидного действия фторхинолонов удалось расширить за счет синтеза и модификации химической структуры уже известных соединений путем дополнительного фторирования и введения заместителей. Так появились фторхинолоны III и IV поколений. За активность по отношению к респираторным патогенам и способность хорошо проникать в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов они получили название «респираторных».
Особое место среди фторхинолонов последних поколений занимает левофлоксацин.
Левофлоксацин - левша
Левофлоксацин – родоначальник "респираторных" фторхинолонов. В Японии он зарегистрирован с 1993 г., в США - с 1997 г., а потому имеет значительный опыт клинического использования.
Большинство существующих в природе химических соединений обладают оптической стереоизомерией (хиральностью – от право-, леворукости). Образующие их стереоизомеры называются еще энантиомерами. В зависимости от отклонения плоскости поляризованного луча (вправо – по часовой стрелке, влево – против часовой стрелки) их делят на S(-) и R(+) энантиомеры. В живых объектах активным обычно оказывается один из энантиомеров.
Традиционные технологии в фармацевтической индустрии предполагают получение лекарственных препаратов из смеси неразделенных лево- и правовращающих (хиральных) молекул энантиомеров в соотношении 1:1 (рацемическая смесь, рацемат). При этом фармакологическая активность большинства из них связана с действием только одного энантиомера. Второй энантиомер имеет либо меньшую активность, либо неактивен вообще, либо проявляет иные фармакодинамические эффекты.
Установление факта связи фармакодинамического эффекта лекарственных препаратов с оптической стереоизометрией послужило основанием декларирования FDA целесообразности разработки энантиометрически чистых фармацевтических лекарственных средств (chiral switch) еще в начале 1980-х прошлого века. Эти процессы ускорились на рубеже нынешнего тысячелетия, когда W. Noles, R. Noyori и B. Charpless предложили инновационную технологию разделения оптических стереоизомеров.
Левофлоксацин – левовращающий изомер офлоксацина, он многократно превышает правовращающий изомер по противомикробной активности. На левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, и in vitro он в два раза активнее офлоксацина. Так как оба препарата имеют сходный уровень токсичности в эксперименте на животных, левофлоксацин имеет большую эффективность использования за счет более низкого уровня побочных эффектов. При этом в его химической структуре ключевая роль принадлежит двум основным группам: 1) 4-метил-пиперазинильной, усиливающей всасывание при приеме внутрь и повышающей его активность к грамотрицательным бактериям при удлинении периода полувыведения; 2) оксазиновому кольцу, расширяющему спектр активности к грамположительным бактериям и также удлиняющему период полувыведения.
Левофлоксацин обладает почти 100-процентной биодоступностью при пероральном приеме. Период полувыведения левофлоксацина - около 8 ч., что практически соответствует таковому при парентеральном введении в эквивалентной дозе. Растворимость левофлоксацина почти на
порядок превышает растворимость офлоксацина. Механизм действия левофлоксацина такой же, как и у других фторхинолонов. Нарушая объемную структуру ДНК бактериальных клеток, препарат блокирует их деление. Практически у всех бактерий отсутствует резистентность к нему.
Спектр антибактериального действия левофлоксацина распространяется как на возбудителей нозокомиальных, так и на возбудителей внебольничных инфекций, а именно на аэробные грамотрицательные (Legionella pneumophila, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Н. parainfluenzae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, Bordetella pertussis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, P. stuartii, Serratia marcescens, Pantoea agglomerans, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas fluorescens, Enterobacter
sakazakii, E. cloacae, Acinetobacter lwoffii, A. baumannii, A. calcoaceticus, Citrobacter diversus, C. Freundii), на аэробные грамположительные (стафилококки, включая штаммы, которые продуцируют пенициллиназу и штаммы, резистентные к метициллину, стрептококки, включая штаммы, резистентные к метициллину, в том числе Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, S. Viridians), на анаэробные грамположительные микроорганизмы ( Сlostridium perfringens), а также на внутриклеточные паразиты (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumonia).
Повышенная активность левофлоксацина в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов, включая пенициллиноустойчивые пневмококки, позволяет достигать успеха в эмпирической моно- и комплексной терапии чувствительных к нему системных инфекций при хорошей переносимости и высоком профиле безопасности. В дополнение к этому левофлоксацин характеризуется хорошей фармакокинетикой. Его высокие тканевые и внутриклеточные концентрации сохраняются на терапевтическом уровне в течение суток, что обеспечивает препарату однократный режим суточного дозирования.
Терапия левофлоксацином – это просто
Левофлоксацин широко используется в терапии бактериальных инфекций, вызванных чувствительными возбудителями. Это, прежде всего, острый бактериальный синусит, бактериальное обострение хронического бронхита, нозокомиальная и внебольничная пневмония, осложненные и неосложненные инфекции мочевыводящих путей (легкой и средней степени тяжести), острый пиелонефрит (легкой и средней степени тяжести), хронический бактериальный простатит, осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (легкой и средней степени тяжести). При системных инфекциях левофлоксацин используется в составе комплексной терапии.
При нозокомиальных инфекциях (пневмонии, мочевыводящие пути, раневые инфекции, инфекции кровотока) получила распространение ступенчатая терапия левофлоксацином, основным потенциальным преимуществом которой является сокращение периода парентерального введения препарата, что при снижении частоты осложнений, характерных для данного способа, не только существенно снижает стоимость лечения, но и позволяет сократить длительность пребывания больного в стационаре.
Важным в ступенчатой терапии является момент перевода больного на пероральный прием, соответствующий наступлению позитивных изменений в клинической картине болезни на фоне парентерального введения левофлоксацина.
Ступенчатая терапия начинается с использования левофлоксацина для внутривенного введения в дозе 500-1000 мг один раз в сутки с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 500-1000 мг один раз в сутки. Продолжительность терапии определяется клинической ситуацией и обычно не превышает 14 суток.
В амбулаторной практике при внебольничных инфекциях преимущества принадлежат короткому 5-дневному курсу терапии левофлоксацином в дозе 750 мг.
В многочисленных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в том числе в сравнении со стандартным 10-дневным курсом терапии левофлоксацином и антибиотиками других групп, доказана высокая эффективность и безопасность короткого 5-дневного курса терапии левофлоксацином у пациентов с внебольничной пневмонией, обострением хронического бронхита, острым бактериальным синуситом, острым пиелонефритом. Короткий 5-дневный курс значительно увеличивает комплаенс лечения и сокращает количество принимаемого препарата.
Таким образом, левофлоксацин является высокоэффективным и безопасным фторхинолоном с широким спектром антибактериальной активности, оптимальной фармакокинетикой, удобным режимом дозирования (1 раз в сутки) и наличием лекарственных форм для внутривенного введения и приема внутрь, что позволяет широко использовать его при лечении нозокомиальных и внебольничных инфекций различной локализации.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
