Использование противовирусных препаратов и риск развития лекарственной устойчивости

Пандемический грипп (H1N1) - 2009 Краткое сообщение № 12

25 СЕНТЯБРЯ 2009 Г. | ЖЕНЕВА -- Растущий международный опыт в лечении инфекций, вызванных пандемическим вирусом H1N1, свидетельствует о важности своевременного лечения противовирусными препаратами - осельтамивиром или занамивиром. Начатое на ранних стадиях лечение особенно важно для пациентов, подвергающихся повышенному риску развития осложнений, тех, у которых болезнь протекает тяжело, или тех, у которых признаки и симптомы болезни усугубляются.[1]

Опыт врачей, включая тех, кто лечил тяжелые случаи пандемического гриппа, и национальных органов здравоохранения позволяет предположить, что быстрое введение этих лекарств после появления симптомов заболевания снижает риск развития осложнений и может также улучшить клинические результаты среди пациентов с тяжелой формой болезни.

Этот опыт также свидетельствует о том, что необходимо защитить эффективность этих препаратов путем минимизации случаев появления и воздействия лекарственной устойчивости.

Ситуации, для которых характерен высокий риск развития лекарственной устойчивости

ВОЗ призывает врачей быть бдительными к двум типам ситуаций, для которых характерен высокий риск появления вирусов, устойчивых к осельтамивиру.

Считается, что более высокому риску развития устойчивости подвергаются пациенты с тяжелыми формами нарушения или подавления иммунной системы, которые больны в течение длительного времени, проходили лечение осельтамивиром (особенно в течение длительного времени), но все еще имеют признаки устойчивой вирусной репликации.

Так же считается, что риск развития устойчивости выше у людей, получающих осельтамивир в целях так называемой "постэкспозиционной профилактики" после контактов с человеком, больным гриппом, и позднее заболевающих, несмотря на прием осельтамивира.

В обеих этих клинических ситуациях сотрудники здравоохранения должны с высокой степенью вероятности подозревать развившуюся устойчивость к осельтамивиру. Необходимо проводить лабораторные исследования для выявления присутствия устойчивого вируса и принимать или усиливать надлежащие меры по инфекционному контролю для предотвращения распространения устойчивого вируса.

При выявлении лекарственно устойчивого вируса ВОЗ рекомендует провести также эпидемиологическое исследование для определения того, произошла ли дальнейшая передача устойчивого вируса. Кроме того, необходимо усилить эпиднадзор на уровне отдельных сообществ за устойчивыми к осельтамивиру штаммами вируса H1N1.

Как правило, ВОЗ не рекомендует использовать противовирусные препараты в профилактических целях. Для людей, имевших контакты с инфицированным человеком и подвергающихся повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений, альтернативным вариантом является тщательный мониторинг симптомов и при развитии симптомов быстрое обеспечение противовирусного лечения на ранних этапах.

ВОЗ также не рекомендует использовать конкретный противовирусный препарат в тех случаях, когда известно, что вирус устойчив к нему, или вероятность такой устойчивости высока. По этой причине вариантом лечения для пациентов, заболевших во время профилактического лечения осельтамивиром, является занамивир.

Вирусы, устойчивые к осельтамивиру

Систематический эпиднадзор, проводимый Глобальной сетью по эпиднадзору за гриппом при поддержке Сотрудничающих центров ВОЗ и других лабораторий, продолжает выявлять отдельные случаи появления вирусов H1N1, демонстрирующих устойчивость к осельтамивиру. На сегодняшний день во всем мире выявлено и охарактеризовано 28 устойчивых вирусов. [2]

У всех этих вирусов выявлена одинаковая мутация H275Y, которая наделяет их устойчивостью к противовирусному препарату осельтамивиру, но не к занамивиру. Занамивир остается вариантом для лечения пациентов с клиническими проявлениями болезни в тяжелой форме или ухудшающимся состоянием из-за вируса, устойчивого к осельтамивиру.

12 из этих лекарственно устойчивых вирусов были связаны с использованием осельтамивира в целях постэкспозиционной профилактики. 6 вирусов были связаны с использованием осельтамивира при лечении пациентов с тяжелыми формами подавления иммунитета. 4 вируса были изолированы из образцов, взятых у пациентов, получающих осельтамивир.

Еще два вируса были изолированы у пациентов, не принимавших осельтамивир ни в лечебных, ни в профилактических целях. Характеристика оставшихся вирусов продолжается.

На данный момент эти цифры относительно невелики. Во всем мире протестировано более 10 000 клинических образцов (образцов и изолятов) пандемического вируса H1N1, которые оказались чувствительными к осельтамивиру.

Актуальные заключения

Эти данные подтверждают некоторые заключения. Случаи появления вирусов, устойчивых к осельтамивиру, по-прежнему являются отдельными и происходят нечасто. Сведений о том, что устойчивые к осельтамивиру пандемические вирусы H1N1 циркулируют в отдельных сообществах или во всем мире, нет.

На сегодняшний день убедительной демонстрации передачи таких устойчивых к осельтамивиру вирусов от человека человеку нет. В некоторых ситуациях, однако, местная передача, возможно, имела место, но без дальнейшей или продолжающейся передачи.

За исключением пациентов с ослабленным иммунитетом люди, инфицированные устойчивым к осельтамивиру пандемическим вирусом H1N1, испытывали типичные симптомы гриппа без осложнений. Нет фактических данных, позволяющих предположить, что устойчивые к осельтамивиру вирусы вызывают другую или более тяжелую форму болезни.

По данным ранних клинических испытаний ожидается, что устойчивые к осельтамивиру вирусы будут появляться. В связи с ростом применения противовирусных препаратов дальнейшие сообщения о лекарственно устойчивых вирусах, несомненно, будут появляться. ВОЗ и ее сеть сотрудничающих лабораторий проводят тщательный мониторинг ситуации и, как было указано, будут регулярно предоставлять информацию и рекомендации.

_______________________