Тактика ведения пациентов с крапивницей
Копаница О.М., к.м.н., врач-дерматовенеролог, г. Киев
Крапивница является довольно распространенной патологией. Считается, что около 15% населения земного шара перенесли ее хотя бы один раз в жизни. Под этим термином объединяется группа волдырных проявлений различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход и требующих различных подходов при выборе тактики ведения пациента.
Диагностика
Основной задачей является выявление фактора или факторов, провоцирующих крапивницу, и их устранение. На первом этапе необходим детальный анализ анамнеза заболевания и жизни больного, а также его жалоб. При сборе анамнеза у пациента следует выяснить, при каких условиях у него возникают проявления крапивницы. Во время расспроса необходимо обращать внимание на особенности диеты, прием
лекарственных препаратов, сопутствующие заболевания, проявления атопии (атопический дерматит в детском возрасте, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма). Следует с особой тщательностью выявлять возможность действия различных физических факторов при возникновении крапивницы, таких как низкие и высокие температуры, трение, давление, ультрафиолетовое излучение, а также необходимо выяснить роль эмоционального напряжения или возбуждения в появлении признаков заболевания.
Во время осмотра непораженной кожи и слизистых оболочек следует обращать внимание на их цвет. Кроме того, необходима проверка дермографизма и пиломоторного рефлекса для определения преобладающего тонуса симпатической или парасимпатической иннервации. При симпатикотонии обнаруживают белый стойкий дермографизм, а также выраженный пиломоторный рефлекс. Нередко подобные проявления встречаются у пациентов с атопией. При ваготонии выявляют красный разлитой стойкий дермографизм. При воспроизведении рефлекса дермографизма могут выявиться проявления искусственной крапивницы, или уртикарного дермографизма, что немаловажно для постановки диагноза и дальнейшей тактики ведения больного.
При осмотре очагов поражения следует обращать внимание на характер распределения высыпаний (открытые или закрытые участки кожного покрова, места трения одеждой и др.). Если во время осмотра не обнаруживают клинических проявлений болезни, что вполне объяснимо при крапивнице, то подробно расспрашивают больного о локализации сыпи в имевших место раннее случаях. При объективном исследовании фиксируют кроме волдырей другие первичные (пятна, папулы, пузыри) и вторичные высыпные элементы (экскориации, шелушение, вторичная пигментация). При объективном исследовании больного обязательно следует включить пальпацию всех групп подкожных лимфатических узлов.
Следующим этапом является детальное исследование пациента для выявления возможных экзогенных и эндогенных причин возникновения болезни, особенно при хронической крапивнице.
Подходы к лечению
При выборе тактики лечения можно ориентироваться на различные группы препаратов, прежде всего - антигистаминные и десенсибилизирующие средства, а также на лечение сопутствующих заболеваний. Кроме того, существует целый ряд рекомендаций, которые являются общими для больных с любой клинической разновидностью крапивницы.
Практически всем пациентам необходимо назначить гипоаллергенную диету, исключающую продукты, способные вызвать гистаминолиберацию (кофе, цитрусовые, шоколад, орехи, сыры, бананы и др.), при приеме которых образуются гистаминоподобные вещества или раздражается желудочно-кишечный тракт (копчености, жареные, жирные блюда). Рекомендуется также избегать употребления алкоголя из-за
провоцирующего крапивницу действия (расширение поверхностных кровеносных сосудов, выделение гистаминоподобных веществ), а также рекомендуется не принимать без веских на то причин какие-либо медикаментозные препараты. Не показано посещение сауны, бассейна, интенсивное растирание кожи. Следует напоминать, что ткани, особенно шерстяные и некоторые синтетические, например полиэстер, обладают выраженным раздражающим действием на кожу. Рекомендуется избегать использования антистатиков, а при стирке белья и одежды применять специальные гипоаллергенные моющие средства.
Наружная терапия при крапивнице весьма ограничена. В основном она призвана оказывать симптоматическое действие, а именно - уменьшать чувство зуда. В качестве противозудных средств могут быть назначены ментол (0,5-1%), карболовая кислота (0,5-1%), лимонная кислота (0,5-1%) в различных формах (например, водные взбалтываемые смеси, спиртовые растворы).
Наружное использование антигистаминных средств не нашло широкого распространения, так как в большинстве случаев эти средства не имеют преимуществ по сравнению с другими противозудными и противовоспалительными препаратами. Кроме того, они являются факультативными фотосенсибилизаторами и при нанесении на обширную поверхность могут вызывать симптомы интоксикации (сухость во рту, затруднение дыхания, возбуждение, спутанность сознания). В редких случаях при наружном использовании антигистаминных препаратов развиваются аллергические дерматиты. Применение наружных глюкокортикостероидных средств оправдано лишь при контактной крапивнице.
Для лечения контактной формы крапивницы (укусы пчел) предпринимались попытки специфической гипосенсибилизации. Однако этот метод не получил широкого распространения из-за слабой эффективности и риска развития анафилактических реакций.
Для лечения хронической, тепловой, холинергической крапивницы возможно назначение препаратов из группы метилксантинов: теофиллина, эуфиллина и др. Широкого распространения эти средства не получили.
Ведение пациентов с различными клиническими разновидностями крапивницы имеет некоторые особенности.
При острой обычной крапивнице показана элиминация аллергена (его выявление, отмена и выведение), а также противоаллергическая терапия. Средствами первого выбора для лечения острой крапивницы служат антигистаминные препараты, назначаемые внутрь и парентерально. Для ускорения выведения аллергена назначают диуретики в сочетании с обильным питьем или введением внутривенно капельно растворов, энтеросорбенты. В ряде случаев по показаниям назначают кратковременно системно глюкокортикостероиды.
При отеке Квинке терапия включает на догоспитальном этапе введение подкожно 0,5-10 мл 1% раствора адреналина, внутривенно 2мл 2,5% раствора преднизолона и внутримышечно 2мл тавегила. Пациенту требуется госпитализация, в приемном отделении
введение перечисленных препаратов можно повторить, при необходимости доза преднизолона может быть увеличена. В дальнейшем показан переход на пероральные антигистаминные средства с пролонгированным эффектом (препараты второго поколения).
При хронической рецидивирующей крапивнице рекомендуется детальное обследование больного с целью исключения источника эндогенной сенсибилизации (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, очаги фокальной инфекции, онкопатология и др.).
К препаратам выбора при лечении хронической крапивницы можно отнести стабилизаторы мембран тучных клеток, которые назначаются сроком до 12 недель, а также антигистаминные средства. В ряде случаев прибегают к назначению десенсибилизирующих средств (тиосульфат натрия, хлорид или глюконат кальция внутривенно до N10-15), ангиопротекторы, циклоспорин (2,5 мг/кг массы тела). Сообщается об эффективности донорского иммуноглобулина в дозировке 0,4 г/кг массы тела сроком на 5 дней при хронической крапивнице аутоиммунного генеза.
В случае подтверждения диагноза уртикарного васкулита необходимо выявить причину его возникновения. С этой целью проводят витральные пробы для исключения возможного медикаментозного генеза васкулита, гистологическое исследование
кожи в очаге поражения, определяют циркулирующие иммунные комплексы в крови, исследуют комплемент (по возможности - преципитины), LE-клетки, антинуклеарный фактор, титр антител к ДНК (для исключения системной красной волчанки). При этом лечат основное заболевание, проявлением которого является уртикарный васкулит. При системном васкулите с вовлечением кожи назначают внутривенно капельно аминокапроновую кислоту в дозе 12-18г в сутки. В качестве наружной терапии рекомендованы глюкокортикостероиды в форме крема (клобетазол, бетаметазона валерат и т.д.). При распространенном процессе и при
системных проявлениях, показано назначать внутрь кортикостероиды в суточной дозе 60-100 мг; при наличии очагов инфекции решают вопрос о назначении антибактериальных препаратов.
При контактной крапивнице показано исключение контакта кожи с аллергеном, назначают наружную терапию глюкокортикостероидными или антигистаминными средствами. Если пациент страдает атонией, то необходимо провести обследование, включающее общий анализ крови (количество эозинофилов), анализ мочи, определение титра IgE, витральные пробы и др.
При искусственной крапивнице (уртикарном дермографизме) назначают препараты белладонны (беллоид, беллатаминал, свечи с экстрактом красавки и др.), препараты кальция, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие мероприятия и рекомендуют санацию хронических очагов инфекции. В случаях диагностики холинергической крапивницы рекомендованы также препараты белладонны, в качестве экстренной помощи - введение атропина (подкожно - 1 мл 0,1% раствора). Характерно то, что антигистаминные средства при уртикарном дермографизме и холинергической крапивнице малоэффективны.
При холодовой крапивнице рекомендуют исключить плавание в холодной воде. Для
лечения данной формы применяются в основном антигистаминные препараты, в ряде случаев - гемосорбция, плазмаферез. Бывают эффективными специальные методики «десенсибилизации» к низким температурам. Данная методика весьма проста в исполнении. Пациенту рекомендуется в домашних условиях опускать сначала одну верхнюю конечность в воду температурой 15°С на 5 минут, ежедневно увеличивая время экспозиции. Процедуры следует проводить ежедневно, так, чтобы интервал между ними составлял около 24 часов. В дальнейшем, по мере стихания процесса и адаптации к холоду, рекомендуют осуществлять экспозицию в холодной воде обеих рук, затем - обеих нижних конечностей, лица.
При тепловой крапивнице рекомендуют исключить купание в горячей воде,
ношение не по сезону теплой одежды. Больных обследуют для выявления сопутствующих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии, онкологических заболеваний и др. Назначают антигистаминные средства и ангиопротекторы в течение 30-45 дней. Изредка бывает эффективной методика «десенсибилизации» к теплу, аналогичная таковой при холодовой крапивнице.
Солнечная крапивница, являясь дерматозом, возникающим в ответ на инсоляцию, требует адекватной фотопротекции, детального исследования функции печени и назначения соответствующей терапии. В качестве фотопротекции рекомендуют избегать прямой инсоляции и загара в солярии, назначают солнцезащитные кремы с высокой степенью защиты, начиная уже с ранней весны. Из лечебных и профилактических мероприятий рекомендуют ранней весной прием препаратов никотиновой кислоты, антималярийных средств, блокаторов
Н1-рецепторов и b-каротин.
При наследственной крапивнице используют аминокапроновую кислоту и заместительную терапию (переливание донорской плазмы, крови). Рекомендуется назначать заместительную терапию в комбинации с введением аминокапроновой кислоты за 3-4 дня до планового оперативного вмешательства или экстракции зубов. Больным рекомендуется иметь дома шприцы и раствор адреналина в ампулах для оказания неотложной помощи. Антигистаминные препараты и глюкокортикоиды при этой форме малоэффективны.
Пациентам с психогенной крапивницей назначают психотерапевтическую и психофармакологическую коррекцию эмоционального статуса. При выборе психотропных средств следует ориентироваться на препараты, обладающие и
антигистаминным действием, в частности препараты первого поколения, и седативным эффектом. Имеются данные об эффективности при психогенной крапивнице b-блокаторов (анаприлина, индерала, окспренолола).
В целом, тактика ведения больных крапивницей во многом зависит от ее клинической разновидности.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
