Уменьшение частоты сердечных сокращений при артериальной гипертензии вредно?
Солдатенко И.В.Сложившаяся парадигма утверждает, что чем выше частота сердечных сокращений (ЧСС), тем больше риск кардиоваскулярных осложнений и сердечной смерти у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).
В соответствии с данной парадигмой замедление ЧСС является необходимым условием продления продолжительность жизни, в особенности для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Более того, утверждается, что чем меньшая ЧСС будет достигнута, тем лучше.
Новые исследования, однако, показывают, что снижение ЧСС, в том числе путем постоянного приема бета-блокаторов и препаратов некоторых других групп, у лиц с АГ связано с более высоким кардиоваскулярным риском и смертностью.
В соответствии с опубликованными в последнее время данными замедление ЧСС при АГ ассоциируется с укорочением продолжительности жизни, большей частотой сердечных приступов, большим числом инсультов, увеличением частоты и тяжести сердечной
недостаточности.
Так, Bangalore S, Sawhney S и Messerli FH. (госпиталь Святого Луки, Рузевельт, Италия) полагают, что вероятным объяснением неблагоприятных эффектов замедления ЧСС бета-блокаторами является увеличение центрального давления, которое и может быть определяющим фактором инсульта, сердечного приступа и даже сердечной смерти.
Доктор J. Cockcroft (Институт сердца, Кардифф, Великобритания), эксперт по артериальной гипертензии, видит эту проблему немного по-другому и утверждает, что причиной неблагоприятных событий при лечении АН являются не бета-блокаторы вообще, а конкретно атенолол.
В этой связи жизненно важным является вопрос, что именно плохо ? атенолол или снижение ЧСС, потому что, например, есть препараты, не относящиеся к бета-блокаторам и при этом снижающие ЧСС.
Брадикардия ? не синоним кардиопротекции при АГ
В обзоре Bangalore S с соавторами проведен анализ данных девяти контролируемых рандомизированных исследований, в которых оценивалось влияние бета-блокаторов на течение и исходы АГ и при этом принималась во внимание
ЧСС. Всего в исследования было вовлечено 34 096 пациентов (30 139 – совместно с другими гипотензивными средствами принимавших бета-блокаторы, 3987 – плацебо). Из пациентов в группе бета-блокаторов 78 % принимали атенолол, 9 % - окспренолол, 1% - пропранолол, 12 % - атенолол/метопролол/пиндолол или гидрохлортиазид.
Как ни парадоксально, оказалось, что более низкая ЧСС, достигнутая в группе бета-блокаторов в конце исследования, была связана с большим риском общей смертности (r =-0.51; p <0.0001), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (r =-0.61;
p <0.0001), острого инфаркта миокарда [ОИМ] (r =-0.85; p <0.0001), инсульта (r =-0.20; p = 0.06) или сердечной недостаточности (r =-0.64; p <0.0001).
Авторы обзора пришли к выводу, что в отличие от пациентов с ОИМ и сердечной недостаточностью, у пациентов с АГ связанное с лечением бета-блокаторами снижение ЧСС увеличивало риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
В передовой статье, сопровождающей отмеченный обзор, доктор Kaplan NM (Юго-западный Медицинский Центр Техасского Университета, Даллас, США) отметил, что, учитывая приведенные в нем данные, бета-блокаторы, естественно, останутся препаратами выбора при сердечной недостаточности, ОИМ и для лечения тахиаритмий, но у пациентов с АГ они должны назначаться только по строгим показаниям.
Трудно экстраполировать результаты, не принимая во внимание атенолол
Однако авторы отмеченного обзора при сделанных радикальных выводах в отношении отрицательного влияния снижения ЧСС на прогноз АГ, делают одно важное замечание, а именно: они основываются, главным образом, на результатах клинического использования атенолола, а потому всякая значащая экстраполяция этих результатов на другие бета-блокаторы, как и на любые другие вазодилататоры с урежающим ЧСС действием, должна делаться с осторожностью.
Такой же точки зрения придерживается и Cockcroft J. Он также акцентирует внимание на том, что обсуждаемый обзор основывается на данных исследований, использовавших в подавляющем большинстве атенолол, и поэтому содержащиеся в нем данные и выводы в
отношении всех бета-блокаторов или в отношении снижения ЧСС в принципе еще ничего не доказывают. При том обстоятельстве, что в отношении отрицательного влияния атенолола на исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями получены подтверждающие данные, около 40% всех рецептов на бета-блокаторы в Великобритании и США приходятся именно на него. Все согласны, что атенолол вреден, но при этом продолжают его использовать.
Cockcroft J говорит, что согласно мнению большинства врачей понижение ЧСС является благоприятным моментом, так как уменьшает циклическое напряжение в аорте. Но если принять во внимание повышение при этом центрального аортального давления, то оно и урежающаяся ЧСС могут уравновесить друг друга. Он отмечает, что атенолол сравнивался с небивололом, при этом было обнаружено, что тогда как атенолол
увеличивает центральное аортальное давление, небиволол не влияет на него. По мнению ученого, у более новых бета-блокаторов, возможно, нет ни одного из пагубных влияний атенолола. Поскольку более новые бета-блокаторы обладают сосудорасширяющим действием, они могут возмещать замедление ЧСС уменьшением волны отражения с периферии.
Быть бета-блокаторам или не быть ? вот в чем вопрос
Касаясь роли бета-блокаторов в лечении АГ, авторы упомянутого обзора полагают, что эти препараты в данном случае не очень полезны, поэтому, вероятно, лучше использовать другие антигипертензивные средства, прежде чем будет принято решение о назначении их пациенту. Если же необходимость в назначении бета-блокаторов будет сохраняться, в таком случае, как они полагают, лучше воспользоваться теми препаратами из этой группы, которые одновременно обладают сосудорасширяющим действием и понижают центральное давление в аорте.
Cockcroft J соглашается с большой частью этих утверждений, но делает важное замечание, что блокада бета-адренергических рецепторов все еще жизненно важна. Как он справедливо отмечает, у большого количества пациентов с АГ имеет место стенокардия, а значит, у них должны быть использованы препараты этой группы.
Кроме того, он специально акцентирует внимание на том, что у молодых пациентов отмечается хороший эффект от применения бета-блокаторов за счет отличного от пожилых типа гемодинамики. При этом у данных пациентов назначаемым бета-блокатором не обязательно должен быть атенолол.
Он утверждает, что назначение атенолола уже просто вошло в привычку врачей, и сегодня существует настоятельная необходимость его замены бета-блокаторами новых поколений.
Необходимо сфокусироваться на центральном аортальном давлении
Cockcroft J считает, что необходимо решить, что же вредно на самом деле ? атенолол или снижение частоты сердечного ритма. Актуальность вопроса обусловлена тем, что существуют другие препараты, понижающие ЧСС, такие как ивабрадин. Как он полагает, наступило время исследований, которые бы непосредственно сравнивали атенолол и ивабрадин, в том числе и касательно их влияния на центральное аортальное давление.
Ясность в проблему могли бы внести исследования, в которых атенолол назначался бы пациентам, у которых есть кардиостимуляторы. С одной стороны, с помощью кардиостимулятора можно зафиксировать ЧСС, с другой ? его можно настроить так,
чтобы он включался при снижении ЧСС ниже заданной критической. В этих случаях можно было бы отдифференцировать истинную причину отрицательного влияния атенолола на неблагоприятные кардиоваскулярные риски.
Центральное аортальное давление ? вот на чем, с его точки зрения, должна быть сосредоточена фармацевтическая промышленность, так как различные препараты, в том числе и бета-блокаторы, влияют на него по-разному. Так, в соответствии с результатами выполненного многоцентрового исследования Strong Heart Study мы знаем, что центральное аортальное давление является более информативным показателем по сравнению с результатами измерения артериального давления на руке.
Проблема отношений низкой ЧСС и высокого риска кардиоваскулярных событий у пациентов
с АГ, в том числе касательно лечения бета-блокаторами (и в первую очередь атенололом), сегодня становится одной из наиболее актуальных в кардиологии, от решения которой во многом зависят судьбы, по крайней мере, пациентов с АГ.
В любом случае, из представленных данных видно, что подход к кардиологическому пациенту должен быть строго индивидуализированным, и мы просто не имеем права ограничиваться целевыми уровнями ограниченного набора физиологических функций, обязаны «лечить не болезнь, а больного».
Литература
Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1482-1489.
Kaplan NM. Beta-blockers in hypertension. Adding insult to injury. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1490-1491.
Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008;26:351-356.
www.theheart.org
hyper.ahajournals.org
www.medicusamicus.com
|
Новости 
