Лечение артериальной гипертензии

В феврале 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ и междуна-родного общества гипертонии (ВОЗ-МОАГ) по лечению артериальной гипертензии (АГ). Летом 2000 г. в нашей стране состоялся первый Доклад экспертов научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного со-вета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1). Существенное внимание в этих до-кументах уделено современной стратегии лечения АГ, которое неразрывно связано с та-кими понятиями, как стратификация риска и прогноз, а также уровнем АД. В связи с этим нам представляется целесообразным коротко остановиться на основных положениях ре-комендаций ВОЗ-МОАГ и ДАГ-1.

Диагностика.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если по-вышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.

АД следует измерять трижды с интервалом в 3-5 мин. в положении пациента сидя, причем за уровень давления принимают среднее значение.

Классификация артериальной гипертензии.

В таблице 1 приведена классификация уровня АД, принятая ВОЗ-МОАГ (1999).

Таблица 1. Классификация по уровню артериального давления.

Категория АД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Оптимальное < 120 < 80 Нормальное < 130 < 85 Высоко нормальное 130-139 85-89 Гипертензия    1 степень 140-159 90-99    2 степень 160-179 100-109    3 степень > 180 > 110 Изолированная систолическая > 140 < 90

Прогноз и стратификация риска.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня артериального давления, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска, а также сопутствующей патологии. Факторы, которые влияют на прогноз заболевания, приведены в таблице 2.

Факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния * мужчины > 55 лет * женщины > 65 лет * курение * общий холестерин > 6,5 ммоль/л * семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет) * гипертрофия левого желудочка * протеинурия и/или повышение уровня креатинина 1,2-2,0 мг/дл * ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта) * генерализованое или общее сужение артерий сетчатки Головной мозг * ишемический инсульт * геморрагический инсульт * транзиторная ишемическая атака Сердце * инфаркт миокарда * стенокардия * реваскуляризация коронарных сосудов * застойная сердечная недостаточность Почки * диабетическая нефропатия * почечная недостаточность (креатинин > 2,0 мг/дл) Сосуды * расслаивающая аневризма аорты * поражение периферических артерий, сопровождающееся симптомами Гипертоническая ретинопатия * геморрагии или экссудаты * отек соска зрительного нерва Сахарный диабет

В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта (табл.3). В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта (табл.3).

Таблица 3. Стратификация уровней риска для количественной оценки прогноза.

Факторы, влияющие на прогноз Артериальная гипертензия 1 степень 2 степень 3 степень * Без других факторов низкий средний высокий * 1-2 фактора средний средний очень высокий * 3 и более фактора или ПОМ1 высокий высокий очень высокий * СКП2 очень высокий очень высокий очень высокий

¹ ПОМ - поражение органов-мишеней
² СКП - сопутствующая клиническая патология

С целью объективного прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ применяют методики расчета риска ИБС в течение 10 ближайших лет, предложенные Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии. Так, в группе лиц низкого риска последний составляет менее 15 %, среди больных со средней степенью - 15 - 20 %. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет соответствует 20 - 30 %, а очень высокий риск - более 30 %.

Цель лечения.

Максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что предполагает не только коррекцию уровня артериального давления, но устранение обратимых факторов риска, а также уменьшение степени поражения органов-мишеней.

Целевой уровень АД.

Следует стремиться к стабилизации АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (< 140/90 мм рт. ст.). У пациентов молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт. ст.

Тактика ведения больных АГ.

Лечение артериальной гипертензии.

Принципы немедикаментозной терапии.

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения. Один из наиболее важных изменений образа жизни с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.

Принципы медикаментозной терапии.

• начало лечение с минимальных доз одного препарата;
• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД;
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;
• использование оптимальных сочетаний препаратов (диуретик + бета-блокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-блокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ, альфа-блокатор + бета-блокатор);
• лечение должно быть постоянным. Курсовой прием препаратов недопустим;
• при эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

Выбор медикаментозного препарата для начальной терапии АГ должен носить индивидуальный характер с учетом наличия других факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендации по выбору гипотензивных препаратов

Группа препаратов Обязательные показания Возможные показания Обязательные противо-показания Возможные противо-показания Диуретики Сердечная недостаточность Пожилые люди Систолическая гипертония Диабет Подагра Дислипидемия Мужчины, ведущие половую жизнь Бета-блокаторы Стенокардия Острый инфаркт миокарда Тахиаритмии Сердечная недостаточность Беременность Диабет Астма и ХОЗЛ А/В-блокада II-III степени Дислипидемия Спортсмены и физически активные люди Поражение периферических сосудов Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточность Диастолическая дисфункция левого желудочка Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия - Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий - Антагонисты кальция Стенокардия Пожилые люди Систолическая гипертония Поражение периферических сосудов А/В-блокада II-III степени* Застойная сердечная недостаточность* Антагонисты ангиотензина-II Кашель при лечении ингибиторами АПФ Сердечная недостаточность Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий - Альфа-блокаторы Гипертрофия простаты Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия - Ортостатическая гипотония

Основные группы гипотензивных препаратов.

Диуретики (гипотиазид, индапамид, индапамид-ретард, ксипамид, триамтерен).

Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Побочные эффекты: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция. Однако эти нежелательные явления описаны при применении высоких доз диуретиков.

Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью. Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, надолол).

Преимущества: высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, ухудшение АВ-проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровообращения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.

Рекомендуется назначение длительно действующие препараты с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус - бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл).

Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфо-функциональных изменений, положительное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.

Побочные эффекты: сухой кашель, гиперкалиемия.

Практически все препараты назначаются 1 раз в сутки (кроме каптоприла) и обладают сопоставимой гипотензивной эффективностью. Особого внимания заслуживает фозиноприл, у которого в отличие от всех остальных средств имеются два пути элиминации - печеночный и почечный.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, плендил, норваск)

Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения), предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ (для дигидропиридинов III поколения).

Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара).

Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5-10 мг/сут, плендил 2,5-20 мг/сут, коринфар-ретард 30-120 мг/сут, кардил-ретард 120-240 мг/сут).

Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин)

Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, высокая стоимость.

Являются препаратами выбора при сопутствующей гипертрофии предстательной железы (доксазозин 1-16мг/сут).

Антагонисты ангиотензина-II (лозартан, вальзартан, ирбесартан, кандесартан).

По основным фармакологическим характеристикам эти препараты сходны с ингибиторами АПФ. Их влияние на летальность и продолжительность жизни активно изучается в многочисленных исследованиях, результаты которых будут опубликованы через 4-6 лет. Основным показанием для назначения является непереносимость ингибиторов АПФ. Однако их применение в настоящее время ограничено вследствие относительной дороговизны.

Другие группы препаратов. В нашей стране из других гипотензивных препаратов наиболее часто применяются средства с центральным механизмом действия (резерпин, метилдопа, клонидин). В связи с отсутствием доказательств влияния на прогноз, наличием целого ряда побочных эффектов эти пепараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для лечения АГ.