Патогенетическая терапия атопического дерматита

Э.А. Баткаев, А.С. Бишарова,
Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО
Росздрава, г. Москва

В связи с особенностями патогенетического механизма атопического дерматита, а именно, активацией Th-2 лимфоцитов и В-клеток сопровождающиеся IgE опосредованными реакциями и продукцией цитокинов, можно полагать, что основу современной терапии данного заболевания составляют кортикостероидные и антигистаминные препараты. В комплексном лечении также немаловажное значение имеет включение элиминационной и противовоспалительной терапии, гипоаллергенной диеты.

В лечении АД в основном используются топические кортикостероиды (ТКС), реже системные КС. Наиболее предпочтительно использование топических КС, при которых отмечается локальное повышение концентрации КС в зоне воспаления. При недлительном применении ТГС не оказывается выраженного супрессивного действия как на центральную иммунную систему, так и на другие системы организма.

Действие ТКС обеспечивается внегеномным механизмом действия и выражается локальным снижением синтеза цитокинов, в связи с ускорением апоптоза Th-2 и эозинофилов, находящихся в коже, с одной стороны, и, с другой cтороны, снижением экспрессии Е-селектина на эндотелий сосудов, что, в свою очередь, ограничивает проникновение активированных лимфоцитов в кожу из крови, снижает синтез цитокинов и, тем самым, купирует воспалительный процесс.

Местная терапия требует применение препаратов высокой эффективности, как правило, топических стероидов, но не должна сопровождаться увеличением количества возможных побочных эффектов.

Тактика применения ТКС, по-видимому, более правильная, основана на использовании короткого курса «сильных» ТКС с последующим переходом на «слабые» ТКС и далее на некортикостероидные средства. Данная тактика применения ТКС является более предпочтительной, т.к. из-за быстрого подавления синтеза цитокинов Т-клетками в коже и ограничение проникновения в кожу новых активированных Т-клеток из крови снижается общая длительность курсовой терапии КС, что уменьшает вероятность побочных эффектов. Кроме того, острый процесс при этом быстрее купируется и не переходит в хроническую форму.

Выбор лекарственной формы ТКС зависит от возраста (для ребенка), стадии, периода и фазы болезни, локализации и распространенности кожного процесса. Несмотря на риск возникновения побочных эффектов, ТКС являются основным в лечении АД.

Нами проведено изучение клинической эффективности препаратов «Акридерм» и «Акридерм СК» фирмы «Аркихин» Россия у 20 больных в возрасте от 7 до 11 лет.

Кремы и мази акридерм содержат бетаметазона дипропионат, являющегося бета-изомером дексаметазона. Они относятся к классу высокоактивных фторированных «сильных» ТКС, но в отличие от них в молекулу бетаметазона дипропионата введен лишь один атом фтора, что значительно снижает риск развития побочных эффектов.

В состав мази «Акридерм СК» входят бетаметазон дипропионат и салициловая кислота. Препарат обладает противовоспалительным, антиаллергическим, антисептическим и кератолитическим действиями. Показан, в частности, при подострых и хронических дерматозах. «Акридерм» содержит бетаметазон дипропионат и обладает противовоспалительным и антиаллергическим действием. Показан при острых, подострых и хронических дерматозах.

Выпускаются также крем Акридерм ГК, содержащий дополнительно клотримазол и гентамицина сульфат, что обеспечивает, наряду с противовоспалительным действием, антибактериальный и противогрибковый эффекты, препарат назначается в случае развития инфекционно-аллергической формы АД.

Из наблюдаемых нами детей у 4 диагностирован атопический дерматит тяжелой степени тяжести, у 16 - среднетяжелой степени.

Всем больным проводилась терапия кремом «Акридерм», в остром периоде течения заболевания и в подостром - «Акридермом СК». Препараты наносились на пораженные участки, 2-3 раза в день.

Оценка динамики клинических проявлений (по динамическому коэффициенту SCORAD) проводилась на 5, 10, 15, 20, 25 и 30 дни лечения (Табл. 1).

Таблица 1 Динамика клинических проявлений (в баллах по коэффициенту SCORAD).

В гpyппе детей, страдающих среднетяжелой степенью тяжести, отмечена положительная динамика в течении клинического процесса: к 15 дню зуд прекратился, побледнела эритема, уменьшилось шелушение, не было следов расчесов; к 25 дню - эритема разрешилась, остались очаги лихенизации, сухость кожи и шелушение в периорбитальных областях, нормализовался сон; к 30 дню - кожа «очистилась», зуда исчез. Клиническая ремиссия развилась у всех детей.

Использование препарата у четырех больных с тяжелой степенью течения процесса привело к интенсивному снижению коэффициента SCORAD и клинических проявлений атопического дерматита. Уже к 5 дню отмечено значительное уменьшение зуда, к 20 дню разрешилась инфильтрация, сохранялось легкое шелушение на местах высыпаний. К концу лечения у детей достигнуто значительное улучшение. Ухудшение состояния и отсутствие эффекта нами не наблюдалось.

Таким образом, препараты «Акридерм» и «Акридерм СК» являются достаточно эффективными средствами лечения больных атопическим дерматитом.

Противовоспалительный эффект антигистаминных препаратов (АГ) обусловлен конкурирующим эффектом с гистамином и опережающим связыванием их Н-1 рецепторами эндотелиальных клеток, что снижает их активацию и экспрессию ими адгезионных молекул, цитокинов, тем самым, уменьшая миграцию в кожу из сосудов активированных Т-клеток, нейтрофилов, эозинофилов. При этом сосудистая реакция в виде отека, покраснения кожи, зуда также уменьшается,

В лечебной практике, как правило, используют антигистаминные препараты нескольких поколений. АГ 1-го поколения проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и воздействуют на ЦНС, вызывая седативный эффект. Кроме того, они имеют короткий срок действия.

Незначительное проникновение через ГЭБ и более эффективное связывание АГ 2-3-го поколения с H1 рецепторами оказывает значительно более выраженное лечебное действие. Ценность современных антигистаминных препаратов (2 и 3-го поколения) по сравнению с препаратами 1-го поколения определяется более высоким сродством к H1 рецептору, что приводит к преимущественному связыванию рецептора с препаратом, а не с гистамином. Это обусловливает в настоящее время более широкое применение в лечении атопического дерматита антигистаминных препаратов 2-го и 3-го поколений.

На активироанные Т-клетки антигистаминные препараты прямого действия не оказывают.

Антигистаминные средства назначаются по выбору в течение 3-5 недель (рекомендуют чередовать курсы по 10 дней) при необходимости после 2-3 недельного интервала лечение указанными препаратами возобновляют.

При выраженном зуде кожи, нарушениях сна, наличии жалоб невротического характера рекомендуют антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие седативным действием:

При выраженном ночном зуде применяют инъекционные формы антигистаминных препаратов по выбору (по 1-2 мл на ночь ежедневно в/м № 10-15). Наиболее эффективны препараты 2-3-го поколения, обычно они назначаются один раз в сутки в течение 2-4 недель.

На клинической базе кафедры в ГКБ № 14 им. Короленко длительное время в лечение атопического дерматита используется кларотадин (Акрихин, Россия),

Терапевтическая эффективность кларотадина оценивалась у больных атопическим. Препарат назначался в дозе 10 мг 1 раз в день в утренние часы в течение 1 месяца, по сравнению с контрольной группой у наблюдаемых больных отмечалось достоверное более выраженное уменьшение зуда и снижение, суммарного индекса тяжести АД (SCOARD). Кларотадин переносился хорошо, не вызывал сонливости. При его применении не было отмечено побочных эффектов.

Таким образом, применение в комплексной терапии АД топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов, показавших высокий терапевтический эффект, доказывает важность патогенетически обоснованных методов лечения.