Проверенные комбинации в лечении болезней опорно-двигательной системы
Гнилорыбов А.М.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Хронические боли вынуждают пациентов принимать обезболивающие лекарства на протяжении всей жизни. При этом у каждого шестого пациента, обратившегося к врачу, причиной боли является патология опорно-двигательного аппарата. Поскольку среди больных много пожилых людей, это требует, наряду с оценкой эффективности, тщательной проработки вопросов безопасности приема лекарств.
В связи с многообразием патофизиологических механизмов боли возможно применение разнообразных лекарств, в том числе не обладающих прямой обезболивающей активностью. И все же в подавляющем большинстве случаев врачи и сами пациенты выбирают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Обычно лечение начинают с наиболее безопасных лекарств. Условно все НПВП по безопасности делят на 3 группы: наиболее безопасные (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), относительно безопасные (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен) и «менее» безопасные (индометазон, пироксикам). Применение относительно безопасных препаратов является предпочтительным, особенно в случае длительного назначения.
В связи с доказанной высокой клинической эффективностью и относительно низким числом побочных эффектов нимесулид является одним из лидеров среди других НПВП во многих странах мира. Нимесулиду присуща противовоспалительная, обезболивающая и антипиретическая активность. В связи с этим его применяют при артритах, поражении мышц, головной боли, гинекологических и урологических заболеваниях, боли после хирургических операций, при опухолях и др.
Низкая кислотность нимесулида способствует сравнительно хорошей желудочной переносимости (большинство других НПВП существенно более «кислые»).
Как известно, принадлежность препарата к какому-либо классу препаратов не исключает существования у него особенностей, позволяющих использовать его в определенных клинических ситуациях. Помимо преимущественного блокирования ЦОГ-2 (примерно в 10 раз больше, чем ЦОГ-1), нимесулид инактивирует фосфодиэстеразу IV, что приводит к угнетению продукции свободных радикалов кислорода и металлопротеаз (стромелизина и коллагеназы). Из этого следует, что при длительном применении у пациентов с остеоартрозом препарат не влияет на процессы деградации хряща.
Кроме того, нимесулид ингибирует высвобождение фермента миелопероксидазы, не влияя на процессы фагоцитоза и хемотаксиса, угнетает образование фактора некроза опухоли-альфа и других важных медиаторов воспаления.
Все это оказывает дополнительный противовоспалительный эффект, тормозит процессы свободнорадикального повреждения тканей, апоптоза и блокирует цитокин-индуцированное воспаление.
Как и некоторые другие НПВП, нимесулид подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, высвобождение лейкоцитами лейкотриенов, провоспалительных цитокинов и ферментов, благодаря чему из патогенетической цепи воспаления выключаются наиболее важные факторы. Препарат способен восстанавливать сродство рецепторов синовиальных фибробластов человека к глюкокортикоидам и предупреждать развитие резистентности к гормональным препаратам в процессе длительного лечения.
Учитывая селективность торможения изоферментов циклооксигеназы и связанную с этим избирательность действия на место воспаления, наличие дополнительных механизмов противовоспалительной активности (влияние на интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), уменьшение свободнорадикальной активности и апоптоза хондроцитов, отсутствие отрицательного влияния на хрящ и слизистую желудка, нимесулид ? удачный выбор при лечении хронической боли и воспаления, в том числе у пациентов пожилого возраста с наличием факторов риска.
Какие возможные комбинации для анальгезии при поражении опорно-двигательного аппарата предоставляет современная фармакология?
Во-первых, при остеоартрозе с минимальными или умеренными непостоянными болями иногда рекомендуют прием парацетамола (до 3-4 граммов в сутки).
Во-вторых, для контроля боли при выраженном психогенном компоненте в качестве вспомогательной терапии возможно назначение антидепрессантов. Например, амитриптилин и флуоксетин обладают умеренной анальгетической активностью, что связано не только с купированием психогенных механизмов боли, но и с подавлением синтеза ее медиаторов – простагландина Е2 и оксида азота.
В-третьих, при выраженном нейропатическом компоненте возможно применение структурных аналогов ГАМК ? прегабалина или габалина, уменьшающих «болевую» афферентацию и выброс из пресинаптической щели возбуждающих нейротрансмиттеров.
В-четвертых, важным моментом в устранении боли является нормализация повышенного мышечного тонуса путем использования центральных миорелаксантов (тизанидина и толперидона).
Кроме того, при остеоартрозе и остеопорозе дополнительным обезболивающим эффектом обладает синтетический кальцитонин лосося, что связывают с его взаимодействием с некоторыми опиатными рецепторами и стимуляцией образования эндорфинов. Кроме того, при остеоартрозе дозу НПВП можно существенно уменьшить назначением хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата.
В последнее время для усиления противовоспалительного эффекта, а также в ситуациях, в которых применение НПВП невозможно, рекомендуют использовать протеолитические ферменты.
История применения протеолитических ферментов насчитывает более пятидесяти лет. Еще 1950 г. в США во время внутривенного введения трипсина было замечено существенное снижение активности воспаления при ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, при спортивных травмах.
В дополнительных исследования было установлено, что протеолитические ферменты позитивно влияли на состояние иммунной системы, способствовали разрешению воспаления.
Один из таких ферментов – серратиопептидаза, выделенная из непатогенной кишечной бактерии Serratia E15. В природе этот фермент образуется в кишечнике шелкопряда. Препараты, содержащие серратиопептидазу, уже более 40 лет используют в странах Азии и Европы. Фермент связывается с альфа-2-макроглобулином биологических жидкостей, которые маскируют его антигенность и сохраняют его ферментативную активность.
Серратиопептидаза медленно поступает в место воспаления, уровень ее в крови при этом уменьшается. Благодаря естественному происхождению серратиопептидаза имеет высокий профиль безопасности.
Серратиопептидаза в клинических исследованиях демонстрировала фибринолитическую, противовоспалительную и противоотечную активность. Кроме того, она ослабляла боль вследствие блокирования высвобождения болевых аминов из воспаленных тканей. Предполагается, что гидролиз брадикинина, гистамина и серотонина уменьшает дилатацию капилляров и контролирует их проницаемость. Блокируя ингибиторы плазмина, серратиопептидаза способствует его фибринолитической активности.
Таким образом, комбинация НПВП и протеолитических ферментов (как и альтернативное назначение системной энзимотерапии), независимо от причины, вызвавшей воспалительную реакцию и боль, способна ускорить репаративные процессы и способствует заживлению тканевых повреждений.
Следует отметить, что в клинической практике положительное действие этих препаратов особенно заметно при достаточной выраженности воспаления, при аутоиммунных заболеваниях, выраженных синовитах при дегенеративных процессах и травматических воспалениях.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
