Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| Успехи в лечении туберкулеза с широкой устойчивостью к лекарственным препаратам.
Успехи в лечении туберкулеза с широкой устойчивостью к лекарственным препаратам.
Успехи в лечении туберкулеза с широкой устойчивостью к лекарственным препаратам.
Резистентный к лечению туберкулез стал серьезной проблемой как в развивающихся странах, так и в странах постсоветского пространства. Если микобактерии туберкулеза (МБТ) устойчивы к изониазиду (isoniazid) и рифампину (rifampin), говорят о
туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). С 2006 г. зарегистрирована новая форма туберкулеза с резистентностью еще и к фторхинолонам и другим препаратам второго ряда – это уже туберкулез с широкой (extended) лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Считается, что перспективы на выздоровление, да и на выживание, у больных с ШЛУ-ТБ плохие. Лечению больных с ШЛУ-ТБ посвящено исследование коллектива ученых из Перу и США во главе с доктором Carole D. Mitnick из Гарвардского университета, результаты которого опубликованы в New England Journal of Medicine за 7 августа 2008
г.
Методы и ход исследования.
Это ретроспективное когортное исследование проходило в Перу, где действует программа бесплатного лечения больных туберкулезом. Включались амбулаторные больные с резистентным туберкулезом, обращавшиеся в клиники г. Лима с 1 февраля 1999 по 31 июля 2002 гг. Чувствительность МБТ исследовалась в США в лаборатории штата Массачусетс. Первичное обследование проводилось до начала лечения или в пределах первых 31 суток. МЛУ-ТБ определялась как устойчивость к изониазиду и рифампину при сохранении чувствительности к фторхинолону
или инъекционному препарату, ШЛУ-ТБ – как устойчивость, как минимум, к изониазиду, рифампицину, фторхинолоновому препарату и одному из инъекционных средств второй линии. Больные, у которых не было резистентности к изониазиду и рифампицину, из анализа исключались.
Конечные точки исследования: отрицательный посев, излечение или смерть.
Наблюдение продолжалось до 12 сентября 2007 г. Больным назначали индивидуальную
комбинацию из пяти препаратов с обязательным включением фторхинолона и инъекционного препарата: сначала – эмпирически, по решению врача, затем, после получения результатов посевов на чувствительность, схема менялась. Могли назначаться и препараты, не относящиеся непосредственно к противотуберкулезным средствам: кларитромицин (clarithromycin), амоксициллин/клавуланат (amoxicillin–clavulanate), клофазимин (clofazimine) и рифабутин
(rifabutin). Оральные препараты давали 18 мес., инъекционные – минимум 8 мес. с момента отрицательного посева. Если вдруг оказывалось, что эффективных препаратов против данного штамма нет, то либо продлевалось применение инъекционного препарата, либо назначались другие противотуберкулезные препараты через рот, либо то и другое вместе. Больных с локализованной формой болезни направляли на операцию. После операции антибиотикотерапию все равно
продолжали, даже дольше 18 месяцев. Ежедневный прием препаратов контролировался медработниками. Раз в месяц больные сдавали мокроту для микроскопии и посева, но уже в местных лабораториях. Если через четыре месяца в мокроте продолжали определяться микобактерии, лечение усиливали добавлением или заменой двух препаратов. В случае рецидива заболевания после курса лечения проводились эпидемиологические мероприятия по месту жительства для сокращения передачи инфекции, а больному снова начинали индивидуальный курс противотуберкулезных препаратов.
Результаты.
Всего
на индивидуализированном лечении находились 810 человек. Чувствительность микобактерий определена у 651: ШЛУ-ТБ обнаружен у 48 (7,4%), у остальных 603 (92,7%) – МЛУ-ТБ. Пока определялась чувствительность, семеро пациентов умерли. ВИЧ-инфекции не обнаружено ни у одного из них, ШЛУ-ТБ – у одного больного, МЛУ-ТБ – у шестерых. Средний возраст в группе ШЛУ-ТБ составил 32,0±9,9 лет, в группе МЛУ-ТБ – 31,5±12,4 (p = 0,76); соответственно женщин оказалось 17/48 (35,4%) и 241/603 (40,0%) (p = 0,54). Двусторонние полости распада в легких обнаружены у 26/45 (57,8%) и 315/573 (55,0%) больных (p = 0,72). ВИЧ-инфекция отмечена у 9 (1,5%) пациентов в группе МЛУ-ТБ, в группе ШЛУ-ТБ ВИЧ-инфекции не было (p = 1,00). Все участники
исследования, за исключением двоих (по одному в каждой группе), уже лечились в прошлом противотуберкулезными препаратами. При этом больные с ШЛУ-ТБ получили в прошлом больше комбинаций противотуберкулезных препаратов, чем больные с МЛУ-ТБ: 4,2±1,9 против 3,2±1,6 (p < 0,001). Среди больных с ШЛУ-ТБ устойчивость наблюдалась в среднем к 8,4±1,1 препаратам из 12 возможных против 5,3±1,5 для МЛУ-ТБ (p < 0,001). Больные с ШЛУ-ТБ получили в среднем 5,3±1,3 препарата, в том числе все – циклосерин, минимум один антибиотик в уколах и один фторхинолоновый препарат. 46 больным с ШЛУ-ТБ (97,9%) было назначено два или больше из четырех препаратов без прямой противотуберкулезной активности (кларитромицин, амоксициллин/клавуланат,
клофазимин, рифабутин). На стационарном лечении, в том числе и для оперативного вмешательства, побывали 11 больных ШЛУ-ТБ (медиана суммарного времени в стационаре – 14 дней; межквартильный интервал [МКИ] 5–54). Операции выполнены 7 пациентам в группе ШЛУ-ТБ (14,6%) и 87 (14,4%) в группе МЛУ-ТБ.
Высев МБТ из мокроты к моменту операции наблюдался у троих в группе ШЛУ-ТБ, у двоих из них мокрота так и не санировалась, и исходы у этих больных были плохими. Выполнено 99,6% (медиана) запланированных ежемесячных посевов (МКИ 90,9–100). К 4-му месяцу положительные посевы
мокроты оставались у 16 (33,3%) пациентов. При этом усиление схемы лечения возможно было только у 3 (18,8%) больных (фторхинолоном нового поколения, заменой инъекционного препарата, добавлением других антибиотиков). Медиана времени до достижения отрицательного посева мокроты составила 90 дней в группе ШЛУ-ТБ и 61 день в группе МЛУ-ТБ (отношение риска [ОР] – 0,63; 95%ДИ 0,45–0,89).
Закончили лечение и были излечены 29 (60,4%) пациентов с ШЛУ-ТБ, против 400 (66,3%) с МЛУ-ТБ (p = 0,36). Умерли 11 человек (22,9%) в группе ШЛУ-ТБ и 123 (20,4%) в группе МЛУ-ТБ. Относительный риск
смерти для больных с ШЛУ-ТБ составил 1,09 (95%ДИ 0,59–2,02, p = 0,79). Уже по окончании курса лечения положительные высевы из мокроты сохранялись у 2 (6,9%) пациентов с ШЛУ-ТБ и у 15 (3,8%) с МЛУ-ТБ (p = 0,40).
Выводы.
Авторам удалось показать, что при комплексном продолжительном лечении, включающем комбинации препаратов первого ряда с фторхинолонами, инъекционными препаратами и другими антибиотиками, хирургическое вмешательство, и меры социального характера (дополнительное питание, психологическая и финансовая поддержка) возможно излечение порядка двух
третей больных с ШЛУ-ТБ. В сопутствующей редакционной статье доктор Mario C. Raviglione (ВОЗ, программа Стоп ТБ, Женева) высоко оценивает достижение авторов исследования, отмечая однако, что главное теперь – внедрить положительный опыт Перу в практику других стран.
Источник.
Carole D. Mitnick et al. Comprehensive Treatment of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med. 2008;359:563-74. Статья-источник. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
