Когда показана пересадка сердца?
Mariell Jessup, MD
Введение
Пересадка сердца (ПС) остаётся основным методом лечения больных с рефрактерной сердечной недостаточностью (СН), больные выживающие после ПС, как правило, сталкиваются с различными специалистами. Shumway
и соавт. разработали технику ПС в 1966 году, а в 1967 году, Barnard выполнил первую ПС у человека. До настоящего времени, не было проведено проспективных рандомизированных испытаний, сравнивающих выживание больных с тяжёлой формой СН после ПС и при обычном лечении.(1,2).
Были достигнуты большие успехи в ведении больных после ПС, включая новые методы иммуносупрессии, подход к хроническому отторжению и улучшение техники операции и сердечного презервирования. Между 1975 и 1981
годами (перед рутинным использованием циклоспорина), 3-летнее выживание составляло 40%, по сравнению с 70% в период между 1982 и 1994 годами, когда начал использоваться циклоспорин. В 1994 году, количество ПС в мире достигло 4500/год. С тех пор, это число уменьшилось, в то время как выживаемость больных продолжает улучшаться. К сожалению, количество доноров не соответствует числу пациентов в листе ожидания на ПС. Смертность пациентов из
данного листа составляет 10-20% в год. Поэтому, были разработаны и проверены в клинических испытаниях другие виды лечения больных в терминальной стадии СН (Stage D). Как правило, у больных, направляемых на ПС, ранее уже были испробованы новые хирургические и медикаментозные альтернативы, которые не привели к положительному результату. Поэтому, данные больные прогрессивно стареют, ухудшается их клиническое состояние, появляются сопутствующие заболевания, что в конечном итоге увеличивает риск трансплантации (3). С другой стороны, расширение критериев для отбора доноров увеличило количество
доступных органов (4). Эти изменения привели к большему числу рецепторов в остром состоянии, в то время как качество донорских органов не является таким идеальным, как в прошлом. Всё же, целью транспланта у индивидуальных больных является продление жизни и улучшение её качества. Для направление больного на ПС есть очень важным понимание того, что данный метод лечения может предоставить больному как шанс на улучшение его состояния,
так и привести к сопутствующим проблемам, предвещающих неблагоприятный исход. Необходимо взвесить возможную угрозу быстрого смертельного исхода при обычном лечении и риск после ПС. Таким образом, потенциальные рецепторы транспланта, должны подвергнуться всем возможным проверенным методам лечения, направленным на улучшение выживаемости и качества жизни, перед принятием окончательного решения о ПС.
Лечение сердечной недостаточности.
Существует обоснованное, принятое во всём мире соглашение,
по поводу должного лечения дилатационной кардиопатии в терминальной стадии у больных с рефрактерной СН (5-7) (рис.1). В его основе лежит обучение пациента, разумное использование соли, ограничение жидкости и комбинация ингибиторов АПФ с бэта-адреноблокаторами и мочегонными. У больных с более стойкими симптомами и частыми госпитализациями, данные лекарственные комбинации могут быть дополнены блокаторами альдостерона, неспецифическими
вазодилататорами (такими как нитраты и/или гидралазин), сердечными гликозидами и интермитентным внутривенным введением инотропиков. На протяжении последних лет, аппаратное лечение, с помощью имплантации сердечного ресинхронизатора (СРТ) и кардиовентера-дефибриллятора (ИКД), значительно увеличило продолжительность и улучшило качество жизни пациентов (8-10). Таким образом, перед принятием решения о ПС у данных больных, должны быть использованы
все ресурсы оптимального медикаментозного и аппаратного лечения, в соответствии с методическими рекомендациями. Кроме того, разработаны некоторые хирургические методы (возможно повышенного риска), которые часто используются у этих больных с целью избежания ПС (11,12).
Врачи должны использовать все вышеперечисленные методы (в соответствии с методическими рекомендациями) перед принятием решения о ПС. Необходимо длительное время до проявления положительных эффектов данных
методов лечения в отношении функциональной способности пациентов и улучшения желудочковой функции и многие больные в момент начала терапии уже находятся в запущенной стадии СН или просто не переносят предложенного лечения. В таблице 1 (Table I) показаны потенциальные кандидаты на ПС (кроме конечной стадии СН) и подчёркивается алгоритм ведения больных.
Соответственно, подходящими кандидатами являются следующие:
- Терминальная стадия (Stage D) СН, не поддающаяся оптимальному лечению, рассмотренному выше,
- Кардиогенный шок, снеобходимостью в механической поддержке
кровообращения или высоких дозах инотропиков,
- Повторные аритмии, угрожающие жизни больного, несмотря на максимальное лечение, включая ИКД, и, изредка,
- Рефрактерная стенокардия без возможности реваскуляризации.
Были предложены различные модели для стратификации риска больных с СН (с помощью инвазивных и неинвазивных методов), для выявления тех пациентов, которые более срочно требуют ПС. Однако, данные методы, в
основном, применимы для больных с хронической СН. Наилучшим предиктором исхода у амбулаторных больных является метаболическая нагрузочная проба, ограниченная симптомами, с целью определения пикового потребления кислорода (peak oxygen consumption) или peak VO2 (13-16). Рeak VO2 менее 10 мл/кг/мин указывает на плохой прогноз, при котором длительность выживания без транспланта является меньшей чем при ПС. Стационарные больные требующие
постоянного внутривенного введения инотропиков, без возможности их отмены, или нуждающиеся в механической поддержке кровообращения для достижения адекватного сердечного индекса, с большей вероятностью потребуют транспланта. Данные больные часто проявляют недостаточность органов-мишеней, таких как: легкие, почки, печень. Это может быть сигналом плохого прогноза, даже при выполнении ПС. В реальных условиях, есть две группы больных, подвергающиеся
трансплантации: те, которые подходят постепенно и элективно к данному лечению, и те, которые требуют ПС в острой форме, находясь на грани смерти. В обеих группах, решение должно приниматься согласно единым критериям подбора.
Возраст
В прошлом, больные старше 60 лет, не были кандидатами на ПС.
Прогресс в методах ведения после трансплантации, улучшил результаты выживаемости больных более старшего возраста. Во многих центрах, выживаемость данной группы больных приближается к таковой, в группе молодых пациентов. Кроме того, некоторые данные показали, что больные старшего возраста имеют
меньший процент отторжения пересаженного сердца, что, по-видимому, объясняется «старением» иммунной системы (immunosenescence) (17-19). В связи с этим, на протяжении последних лет, просматривается тенденция к увеличению количества трансплантов среди пациентов старшего возраста. Так, в 2002 году, 10% больных, подвергшихся ПС, были старше 65 лет (20).
Предшествующие злокачественные опухоли.
Активные опухоли, кроме кожных, стали абсолютным противопоказанием к ПС, вследствие ограниченной выживаемости больных. Существует также проблема иммуносупрессии, которая может реактивировать предшевствующие
опухоли, находящиеся в стадии ремиссии (21,22). В настоящее время, лишь онкологические больные, находящиеся на протяжении 5 лет в ремиссии, или, представляющие рак низкой степени злокачественности (как, например, рак предстательной железы), могут быть кандидатами для ПС. Принятый порог
5-летней ремиссии для выполнения ПС, в некоторой степени, является спорным и зависит от типа предшествующей опухоли. У данных больных, возможность трансплантации должна обсуждаться с онкологом, для оценки риска рецидива опухоли. Трансплантация может выполняться у больных с низкой возможностью рецидива, определённой в зависимости от типа опухоли, реакции на лечение и отсутствия метастазов.
Сахарный диабет
Согласно протоколу 24th Bethesda Conference, инсулино-зависимый диабет с повреждением органов-мишеней, является вторичным исключающим критерием для ПС (19). Однако, у больных с сахарным диабетом (СД) без тяжёлых
вторичных повреждений органов-мишеней (ретинопатия, невропатия, нефропатия), были успешно выполнены ПС, с хорошими промежуточными результатами. Основываясь на этих данных, СД, без повреждения органов-мишеней, не является абсолютным противопоказанием к ПС (18). Однако, ISHLT registry показало
20-40% увеличение одно- и пятилетней смертности, даже при тщательном отборе больных с СД. В основном, плохо контролируемый СД (Hgb A1C > 7.5), несмотря на оптимальное обучение больного и консультацию с экспертом, должен считаться относительным противопоказанием к ПС.
Является важным осознание эволютивного состояния СД, в связи с тем, что лечение кортикоидными гормонами может ухудшить нарушенную толерантность к глюкозе и привести к СД. Больные с инсулино-зависимым СД могут потребовать повышения дозы инсулина, а пациенты принимающие оральные препараты, могут нуждаться в инсулине после трансплантации (23,24).
Почечная функция.
Необратимая почечная недостаточность с уровнем плазменного креатинина более 2 mg/dL или клиренса креатинина менее 50 mL/min, была принята на Bethesda Conference как вторичный исключающий критерий. Однако, при оценке плазменного креатинина как постоянной переменной, не было определено специфического порога плазменного креатинина,
за пределами которого риск ПС является неприемлемым. Две третьих от всех центров в США, считают уровень креатинина более 3 mg/dL, абсолютным противопоказанием к ПС. Иные центры используют более высокие или низкие уровни креатинина для отбора кандидатов к ПС.
Современный хирургический опыт и стратегии иммуносупрессии позволяют комбинировать трансплантацию сердца и почек (25). Эта комбинированная пересадка органов ставит под вопрос показания и противопоказания к ПС и могла бы рассматриваться как экспериментальная, особенно, в свете нехватки доноров. Дополнительные методы обследования больных
со сниженной скоростью клубочковой фильтрации включают: ультразвуковое исследование (определяющее размеры и хронический характер заболевания), допплер почечных артерий (определение болезни почечных сосудов), анализ мочи для определения протеинурии (при нефротическом синдроме).
Легочная функция.
Больные с тяжёлыми нарушениями легочной функции (e.g., FEV1 < 1, или FEV/FVC < 40%) не являются кандидатами на ПС. Во-первых, их функциональное состояние после выполнения транспланта,
зачастую, не является удовлетворительным, вследствие наступающих симптомов одышки. Во-вторых, они имеют более выраженный риск в периоперационный период и большую возможность
последующей легочной инфекции. При этом, механическая вентиляция лёгких при кардиогенном шоке является важным фактором риска для неудовлетворительного результата после ПС. Свежие случаи легочного тромбоэмболизма или воспалительных легочных инфильтратов могут приводить к развитию ифекционных очагов, лечение которых, в раннем периоде после ПС, является очень сложным (18). Некоторые, хорошо подобранные больные с легочной
и сердечной недостаточностью, могут быть кандидатами на сердечно-легочную трансплантацию.
Легочная гипертензия.
Правожелудочковая недостаточность является частым осложнением и причиной заболеваемости и смертности после ПС. Современные данные, взятые из регистра ISHLT, показывают, что около 20% смертей в раннем
после-трансплантном периоде возникают вследствие недостаточности правого желудочка. Анализ больших групп больных показал, что повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) – это дополнительный фактор, повышающий риск от низких до высоких значений (23,26). Были проанализированы и согласованы
с результатами, различные переменные, основанные на ЛСС, включая статические измерения сопротивления в легочной артерии и динамические измерения при фармакологической провокации.
Больные с хронической СН, более часто развивали легочную гипертензию, вследствие повышенного конечно-диастолического давления и последующего развития повышенного давления в левом предсердии и легочной венозной
гипертензии. Эта форма легочной гипертензии считается реактивной. Обычно, лёгочное сосудистое сопротивление быстро падает после фармакологической или механической «разгрузки» сердца. Это лежит в основе провокационной пробы с вазодилататорами (нитроглицерином, нитропрусидом и незиритидом), при которой снижается легочное капиллярное давление и давление в легочной артерии. Однако, легочная венозная гипертензия может привести к
необратимой гипертензии в легочных артериях, которая проявляется повышенным ЛСС. Многие исследования показали, что обратимая легочная гипертензия ухудшает прогноз больных. Больные с фиксированным повышенным ЛСС могут иметь сопутствующие легочные заболевания, такие как: обструкционное апноэ во время сна или хроническую легочную тромбоэмболическую болезнь. Каждая из этих потенциальных причин должна приниматься во внимание и исключаться.
В 2004 году появилось сообщение регистра ISHLT , сравнивающее больных с ЛСС между 1 и 3 единицами Wood и > 5 Wood. При этом, лучший исход наблюдался в группе с меньшим ЛСС. Были проведены острые исследования с введением вазоактивных препаратов (нитропрусид, нитроглицерин, незиритид, окись азота) и документировано острое снижение ЛСС, обычно, в
сочетании с падением систолического давления в легочной артерии. В случае безуспешной острой пробы с вазодилататорами, больной может быть госпитализирован для проведения постоянного гемодинамического контроля. При этом, ЛСС, обычно снижается, после 24-48 часов лечения мочегонными, инотропиками и вазоактивными средствами. Некоторые больные нуждаются в более длительном лечении (на протяжении недель) для достижения желательного снижения ЛСС.
Необходимо чаще проводить гемодинамические исследования у больных с предельным начальным снижением ЛСС, несмотря на агрессивное лечение, для определения их актуальной приемлемости к ПС. Повышенное давление в легочной артерии, также как и повышенное ЛСС,считаются относительными противопоказаниями для транспланта, когда ЛСС превышает 5 единиц Wood или транслегочной градиент превышает 16-20 mm Hg. Некоторые больные из данной категории могут быть рассмотрены как кандидаты на сердечно-легочной трансплант.
Индекс массы тела.
Больные с ожирением подвергнуты большему риску заболеваемости и смертности после операции на открытом сердце. Это проявляется нарушением в заживлении ран, повышенным риском инфекций, тромбозом нижних конечностей и легочными осложнениями. Для оценки ожирения могут использоваться различные методы, включающие: индекс массы тела (ИМТ), процент от идеального веса
тела (ПИВТ) и прямое измерение жировой ткани. ИМТ определяется как отношение между весом тела (в килограммах) и ростом в квадрате (в метрах), и ПИВТ – это вес, выраженный в процентах от среднего идеального веса, для роста и возвраста больного. Данные показатели связаны с исходом при ПС.
Одно из исследований показало, что 5-летняя смертность после ПС у 55 больных с ожирением (ИМТ более 30кг/м2) была почти вдвое выше, чем у пациентов с нормальным или избыточным весом (53% vs. 27%, соответственно, P = 0.001)
(18, 27, 28). Прежние исследования показали, что ожирение является фактором риска для развития коронарной васкулопатии пересаженного сердца. В многоцентровом испытании, вкючившем 4515 пациентов после ПС, предоперационное ожирение (более 140% ПИВТ) сочиталось с увеличением 4-летней смертности
среди мужчин (P < 0.001) и тенденцией к возрастанию смертности у женщин. Данные пациенты также имели повышенный инфекционный послеоперационный риск. Увеличение числа инфекционных осложнений наблюдалось у мужчин и женщин в возрасте менее 55 лет и у больных с ишемической болезнью сердца. В этом исследовании, предоперационный ИМТ и ПИВТ, не были связаны с острым отторжением, ни коронарной артериопатией пересаженного сердца.
Таким образом, предтрансплантные ИМТ> 30 кг/м2 или ПИВТ > 140%, связаны с худшим исходом после ПС. Поэтому, для больных с тяжёлым ожирением, необходимо достичь ИМТ < 30 кг/м2 или ПИВТ < 140%, перед их включением в лист для ПС.
Другие сопутствующие заболевания.
Для исключения противопоказаний для ПС проводится психо-социальное обследование, поиск сопутствующих заболеваний и исследование иммунологического статуса больного. Сопутствующие патологические состояния, которые могут
отрицательно повлиять на решение о ПС, включают: гепатит «С» или цирроз (или другой активный гепатит), сосудистые заболевания, запущеная невропатия, СПИД, алкогольная зависимость, наркомания и социальные или психиатрические нарушения. Является важным должная психологическая помощь больным без возожности на ПС, которая должна включать психологическую подготовку пациента к смертельному исходу и обсуждение возможных исследовательских подходов.
Этическим аргументом для использования психо-социального критерия является дефицит донорских органов для больных которые могут действительно улучшить своё состояние после ПС. Однако, имеется мало данных о надёжности и обоснованности психо-социальных критериев и способности данной оценки для предсказания исхода после ПС. Надо иметь осторожность с тем, чтобы не спутать психо-социальные факторы (предикторы исхода) с суждением о индивидуальной социальной значимости.
Нейрокогнитивная и социальная оценки концентрируются в 4 областях:
соблюдение указаний больным (compliance), понимание (comprehension), качество жизни и социальная оценка (29). Соблюдение указаний - способность следовать долговременный пожизненный лечебный режим, изменение стиля жизни и регулярные обследования, что является основным элементом для достижения долговременного успеха после ПС. Понимание – это способность понять объяснения, сравнительно сложных процедур и инструкций пре- и посттрансплантного
ведения. Конечной и, по-видимому, наиболее противоречивой областью, является принятие информированного соглашения. Качество жизни оценивается восприятием больным счастья, благосостояния, и желание жить. Целью социальной оценки является определение наличия семьи или друзей пациента, которые поддержат его/её в сложный период и которые желают взять на себя обязательства по поддержанию благополучия больного.
Необходимо выполнить ультразвуковое обследование для определения размеров почек, болезни жёлчного пузыря, других абдоминальных проблем, вследствие их связи с заболеваемостью после ПС. При обнаружение каких-либо отклонений от нормы или подозрений при ультразвуковом или рентгенологическом исследованиях, необходимо произвести компьютерную томографию.
У больных старше 50 лет с риском нарушения мозгового или периферического кровообращения, должно производится допплер исследование сонных артерий и определение лодыжечно-плечевого индекса. Иные методы скринингового обследования , такие как сигмоидо- или колоноскопия, должны производиться у больных соответсвующего возраста. Больным с симптомами кишечной
ишемии, должно выполняться допплер исследование брыжеечной артерии для определения окклюзивных сосудистых заболеваний. Потенциальные рецепторы, старшие 50 лет, с другими факторами риска (как, например, приём кортикоидных гормонов или постклимактерические женщины), должны быть обследованы с помощью dual energy x-ray absorptiometry (DEXA). Если при данном скрининге определяется остеопороз, необходимо продолжить диагностический подход
к данной проблеме.
Стоматологические и офтальмологические обследования должны производиться ежегодно, для выявления потенциальных проблематических повреждений или абсцесов. У больных с сахарным диабетом, по крайней мере раз в год, должно производится офтальмологическое обследование для выявления диабетической ретинопатии.
Иммунологическое исследование включает: определение группы крови (АВО) и определение антител, уровень панельных реактивных антител (panel reactive antibody (PRA)) и лейкоцитарных антигенов типа HLA (30-32). Присутствие и уровень антител против HLA определяется с помощью цитотоксического тестирования, при котором инкубируется плазма
рецептора с лимфоцитами взятыми у 30-60 человек, представляющих широкий ранг антигенов HLA. Значение PRА выражается как процент клеток панели, подвергшихся цитолизу и считается положительным если он превышает 10%. Ферментный иммуноанализ (ELISA) и проточная цитометрия также могут определять PRA и являются более чувствительными чем цитотоксическое тестирование. Наиболее частой причиной повышенного уровня PRA есть беременность,
хотя сенсибилизация также может возникать вследствие переливания крови, прежней трансплантации или установки «искусственного сердца». У больных с PRA > 10%, должны производиться проспективные пробы на перекрёстную совместимость в момент трансплантации. При повышенном уровне PRA, повышается риск отторжения пересаженного сердца.
Лист ожидания транспланта.
Скрининг или обследование для ПС может проводиться в амбулаторных условиях или в полу-ургентном порядке, в стационаре. Центры трансплантации, обычно, имеют комитет по отбору больных, который
состоит из врачей терапевтических и хирургических специальностей, среднего медицинского персонала, социальных работников или психиатров и даже юридических работников, рассматривающих каждого потенциального кандидата на ПС. Как только комитет одобрит потенциального рецептора, его официально
включают в лист специфической для каждой страны организации, занимающейся донорскими органами. Время ожидания зависит от тяжести СН рецептора, его группы крови и размеров тела. В настоящее время, наиболее длительным является ожидание для больных крупных размеров и первой группы крови (О).
Заключение.
ПС – это сложный, дорогой и необычный метод лечения тяжёлой СН у отдельных отобранных больных. Однако, данный метод позволяет превратить больного с терминальной болезнью в полноправного функционирующего члена общества. ПС остаётся важным подходом к лечению больных в терминальной стадии (Stage D) сердечной недостаточности.
Список литературы
1. Hunt SA. Current status of cardiac transplantation. Journal of the American Medical Association 1998;280(19):1692-8.
2. Hunt SA. Who and when to consider for heart transplantation. Cardiology in Review 2001;9(1):18-20.
3. John R, Rajasinghe HA, Itescu S, et al. Factors affecting long-term survival (>10 years) after cardiac transplantation in the cyclosporine era. Journal of the American College of Cardiology 2001;37(1):189-94.
4. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, et al. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001, Crystal City, Va. Circulation 2002;106(7):836-41.
5. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112(12):e154-235.
6. McDonald K. Current guidelines in the management of chronic heart failure: practical issues in their application to the community population. European Journal of Heart Failure 2005;7(3):317-21.
7. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26(4):384-416.
8. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: Part 2--issues during and after device implantation and unresolved questions. Journal of the American College of Cardiology 2005;46(12):2168-82.
9. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: Part 1--issues before device implantation. Journal of the American College of Cardiology 2005;46(12):2153-67.
10. Boehmer JP. Device therapy for heart failure. American Journal of Cardiology 2003;91(6A):53D-9D.
11. Vitali E, Colombo T, Fratto P, Russo C, Bruschi G, Frigerio M. Surgical therapy in advanced heart failure. American Journal of Cardiology 2003;91(9A):88F-94F.
12. Baumgartner WA. What's new in cardiac surgery. Journal of the American College of Surgeons 2001;192(3):345-55.
13. Bouvy ML, Heerdink ER, Leufkens HG, Hoes AW. Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic approach.[see comment]. Heart (British Cardiac Society) 2003;89(6):605-9.
14. Kearney MT, Nolan J, Lee AJ, et al. A prognostic index to predict long-term mortality in patients with mild to moderate chronic heart failure stabilised on angiotensin converting enzyme inhibitors. European Journal of Heart Failure 2003;5(4):489-97.
15. Aaronson K, Schwartz S, Chen T, Wong K, Goin J, Mancini D. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95(12):2660-7.
16. Aaronson KD, Mancini DM. Is percentage of predicted maximal exercise oxygen consumption a better predictor of survival than peak exercise oxygen consumption for patients with severe heart failure?[erratum appears in J Heart Lung Transplant 1996 Jan;15(1 Pt 1):106-7]. Journal of Heart & Lung Transplantation 1995;14(5):981-9.
17. Badellino MM, Cavarocchi NC, Narins B, et al. Cardiac transplantation in diabetic patients. Transplantation Proceedings 1990;22(5):2384-8.
18. Cimato TR, Jessup M. Recipient selection in cardiac transplantation: contraindications and risk factors for mortality. Journal of Heart & Lung Transplantation 2002;21(11):1161-73.
19. Costanzo-Nordin MR, Cooper DK, Jessup M, Renlund DG, Robinson JA, Rose EA. 24th Bethesda conference: Cardiac transplantation. Task Force 6: Future developments. Journal of the American College of Cardiology 1993;22(1):54-64.
20. Crespo-Leiro MG, Paniagua-Martin MJ, Muniz J, et al. Long-term results of heart transplant in recipients older and younger than 65 years: a comparative study of mortality, rejections, and neoplasia in a cohort of 445 patients. Transplantation Proceedings 2005;37(9):4031-2.
21. Conraads VM, Denollet J, Vorlat A, Moulijn AC, Vrints CJ. Screening for solid organ malignancies prior to heart transplantation. Transplantation 2001;71(10):1481-3.
22. Handa N, McGregor CG, Daly RC, et al. Heart transplantation for radiation-associated end-stage heart failure. Transplant International 2000;13(2):162-5.
23. Lindenfeld J, Page RL, 2nd, Zolty R, et al. Drug therapy in the heart transplant recipient: Part III: common medical problems. Circulation 2005;111(1):113-7.
24. Marchetti P. New-onset diabetes after transplantation. Journal of Heart & Lung Transplantation 2004;23(5 Suppl).
25. Castillo-Lugo JA, Brinker KR. An overview of combined heart and kidney transplantation. Current Opinion in Cardiology 1999;14(2):121-5.
26. Hoeper MM, Galie N, Simonneau G, Rubin LJ. New treatments for pulmonary arterial hypertension. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2002;165(9):1209-16.
27. Bonet LA, Spanish Groups of Heart T. Predictors of mortality following heart transplantation: Spanish Registry of Heart Transplantation 1984-2003. Transplantation Proceedings 2005;37(9):4006-10.
28. Lietz K, John R, Burke EA, et al. Pretransplant cachexia and morbid obesity are predictors of increased mortality after heart transplantation. Transplantation 2001;72(2):277-83.
29. Bernazzali S, Basile A, Balistreri A, et al. Standardized psychological evaluation pre- and posttransplantation: a new option. Transplantation Proceedings 2005;37(2):669-71.
30. Betkowski AS, Graff R, Chen JJ, Hauptman PJ. Panel-reactive antibody screening practices prior to heart transplantation. Journal of Heart & Lung Transplantation 2002;21(6):644-50.
31. Bishay ES, Cook DJ, El Fettouh H, et al. The impact of HLA sensitization and donor cause of death in heart transplantation. Transplantation 2000;70(1):220-2.
32. Gebel HM, Bray RA. Sensitization and sensitivity: defining the unsensitized patient. Transplantation 2000;69(7):1370-4.
http://www.hf-symposium.org/2006/lectures
Medicus Amicus
|
Новости 
