Прогнозирование реакции на сердечную ресинхронизирующую терапию
Johnson Francis, MBBS, MD, DM, FCSI
Sunil Roy T.N., MD, DM
Roy John, MBBS, PhD, FRCP, FACC
Краткий обзор
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с помощью двухжелудочковой (ДвЖ) стимуляции улучшает выживаемость больных с систолической сердечной недостаточностью (СН). В настоящее время, важной
проблемой СРТ является разделение больных на отвечающих и неотвечающих на данное лечение. В литературе были описаны различные клинические, электрокардиографические (ЭКГ), эхокардиографические (ехо КГ) критерии реакции на СРТ. В большинстве клинических испытаний была использована ширина комплекса QRS как индикатор желудочковой десинхронизации. Однако, 20-30% больных, отвечающих данному критерию, не представляют положительной реакции на
СРТ. Необходим поиск новых критериев для определения желудочковой десинхронизации. С помощью эхокардиографии была обнаружена желудочковая десинхронизация у больных с нормальным комплексом QRS. Стандартное смещение временного интервала к пику миокардиальной скорости (peak myocardial velocity), измеренного с помощью тканевого допплера, является многообещающим параметром для предсказание обратимой перестройки (reverse remodeling) миокарда
после СРТ. Методы бесконтактного картирования и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) были использованы для определения оптимальной зоны имплантации электродов. Были разработаны новые техники визуализации с помощью ядерно-магнитного резонанса для оценки желудочковой десинхронизации.
лючевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, двухжелудочковая стимуляция, сердечная недостаточность,эхокардиография
Введение
Многие рандомизированные испытания (1,2,3,4,5) и
метаанализы (6,7) показали, что СРТ и ДвЖ стимуляция приводят к симптоматическому улучшению больных с СН, не поддающихся медикаментозному лечению. Систематический обзор, включающий метаанализы 9 испытаний заключил, что СРТ также снижает общую смертность (7). Недавно опубликованное испытание CARE-HF (Cardiac Resynchronization - Heart Failure) также подтвердило улучшение показателей смертности при СРТ (8). До сегодняшнего дня, все
клинические исследования использовали длительность комплекса QRS, более или равного 120мсек, как критерий отбора. Однако, данные исследования показали, что около 30% больных не улучшают своё состояние при СРТ (9). Возможно, что выбор зоны ЛЖ для стимуляции - может прогнозировать лечебную реакцию. Так как СРТ – дорогой метод лечения, распространённый во всём мире, является очень важным корректный подбор больных.
Были разработаны различные методы для предсказания ответа на СРТ и выбор оптимальной зоны стимуляции: ЭКГ (10), бесконтактное картирование (12), эхокардиография (11), сцинтиграфия миокарда и ядерно-магнитный резонанс (13).
Клинические критерии отбора
СРТ обычно назначена больным с III – IV ФК (NYHA) без надлежащей реакции на оптимальное медикаментозное лечение. Ответ на СРТ не отличается существенно при ИБС и идиопатической дилатационной кардиопатии. Количество больных с благоприятным ответом на СРТ и улучшением ФК на 1 или 2 пункта составляет 65% (III ФК) и 71%( IV ФК).
Электрокардиографические параметры
Длительность комплекса QRS
Подбор больных для СРТ производится с помощью ЭКГ 12-отведений. Широкий комплекс QRS указывает на электрическую задержку, которая может быть связана с механической десинхронизацией, обратимой с помощью СРТ. Длительность QRS более 120мсек – широкоиспользованный критерий (7). Кроме того, начальная длительность QRS связана с последующим
улучшением систолической функции ЛЖ (15). Имеется связь между шириной комплекса QRS и степенью десинхронизации. Тяжёлая десинхронизация, которая характеризуется задержкой между перегородкой и боковой стенкой более чем 60мсек, наблюдалась у 27% больных с узким QRS (менее 120мсек), у 60% - с промежуточным QRS (120-150мсек) и у 70% - с уширенным QRS (более 150мсек) (16). Больные с положительной реакцией на СРТ представляли значительное сужение
длительности QRS (17). Данное правило подбора больных, с широким QRS, недавно было поставлено под сомнение. От четверти до половины пациентов имели нормальную длительность QRS (менее 120мсек) и, несмотря на это, представляли межжелудочковую десинхронизацию (15,18) с последующим улучшением при проведении СРТ (19).
Блок ножек пучка Гиса
Блок левой ножки (БЛН)
БЛН связан с десинхронизацией сокращений межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ. Существует также замедление между перегородкой и заднелатеральной свободной стенкой ЛЖ.
Неодновременное сокращение противоположных стенок ЛЖ снижает максимальное систолическое давление. От 20 до 30% больных с СН имеют БЛН (11).
Блок правой ножки (БПН)
При БПН и СРТ также наблюдалось улучшение ФК,
результатов нагрузочной пробы и максимального потребления кислорода миокардом. Но многие пациенты с БПН (82%) представляли также блок передней ветви левой ножки, либо блок задней ветви. Возможно, что улучшение наступало вследствие коррекции указанных аномалий проводимости ЛЖ (20).
Бесконтактное левожелудочковое эндокардиальное картирование
Бесконтактное картирование способно определять
зоны замедленной проводимости ЛЖ. Стимуляция вне данных зон значительно улучшает сердечный выброс и dt/dtmax . У больных с прежней имплантацией электродов в зонах замедленной проводимости, рекомендуется стимуляция ЛЖ на 32мсек раньше, чем ПЖ.
Радионуклидная ангиосцинтиграфия
Начальная желудочковая асинхрония и ресинхронизиция с помощью СРТ, может быть измерена радионуклидной ангиосцинтиграфией (22). Также может быть выщитана верхушечно-базальная и межжелудочковая
десинхронизация. Больные со значительной электро-механической десинхронизацией улучшаются с СРТ. Значительная межжелудочковую десинхронизация (более 60мсек) имеет положительное прогнозирующее значение 83%, для предсказания улучшения фракции выброса ЛЖ (22).
Двумя новыми параметрами, которые могут измерятся с помощью радионуклидной ангиосцинтиграфии являются синхронизация и энтропия. Полная синхронизация обозначается номером 1 а её отсутствие – 0. Энтропия измеряет расстройства в интересующих зонах, 1 определяет беспорядочное сокращение, а 0 – полную синхронизацию. Фазовый угол наклона определяет
временные промежутки местной сокращаемости и также используется для оценки десинхронизации. Фазовый угол выщитывается из соотношения времени синхронизированного кровяного пула и кривой радиоактивности. Стандартное смещение фазового угла , использованного как показатель синхронизации, может быть индикатором положительного эффекта СРТ. Оно имеет более значительное прогностическое значение чем ФВ ЛЖ (23).
Эхо КГ
Предсердно-желудочковая, внутрижелудочковая и межжелудочковая десинхронизация могут быть измерены с помощью Эхо КГ. Время наполнения ЛЖ снижается при предсердно-желудочковой десинхронизации. Оно
измеряется как расстояние между началом пика Е и окончанием А митрального допплера и, если составляет менее 40% сердечного цикла, указывает на десинхронизацию (11). Другим индикатором внутрижелудочковой десинхронизации есть увеличение длительности периода аортального пред-изгнания (aortic
pre-ejection time) более 140мсек. Оно измеряется как время от начала комплекса QRS к началу аортального кровотока при допплер-исследовании. Таким же образом можна измерить легочной интервал пред-изгнания, при этом разница между аортальным и легочным интервалами более 40мсек указывает на межжелудочковую десинхронизацию (11). Для измерения задержки между перегородкой и задней стенкой используется режим М ехо КГ. Данный интервал оценивается как
временная разница между максимальным смещением перегородки и задней стенки. Задержка более чем 130мсек указывает на обратную перестройку желудочка при СРТ с положительным прогнозирующим значением 80% (24). Эхокардиография также может упростить оптимальную установку электрода в ЛЖ , идентифицируя десинхронизированные сегменты.
Тканевой допплер
Визуализации с помощью тканевого допплера (ТД) могут использоваться для оценки регионарного сегментарного замедления, которое измеряется от начала комплекса QRS до начала систолического укорочения (зубец S). Временная разница между сокращениями отдельных зон миокарда определяет дисперсию внутрижелудочковой сокращаемости. Дисперсия более
40-50мсек даёт индекс внутрижелудочковой десинхронизации. Определённый с помощью ТД размер основы ЛЖ, демонстрирующий замедление продольного сокращения, определяет долгострочную эффективность лечения (25). Наибольшая разница в интервалах пиковой скорости между любыми из 12 зон ЛЖ также указывает на
внутрижелудочковую десинхронизацию. Стандартное смещение интервала к пику миокардиальной скорости, полученное из 6 базальных и 6 средних сегментов ЛЖ, является хорошим предсказателем обратной перестройки после СРТ (26).
Визуализация скорости деформации (StrainRateImaging)
Данные визуализации скорости деформации вычисляются исходя из ТД. Скорость деформации между двумя точками определяется по формуле
strain rate = (v[r] - v[r + ?r])/ ?r (26). Этот метод, по сравнению с визуальным, является менее субъективным для оценки пограничного эндокардиального движения. Трекинг деформации миокарда при данном методе имеет
более высокую разрешающую способность чем ЯМР. Так, могут быть определены преходящие изменения в деформации, такие как пост-систолическое укорочение (27). СРТ может поправить анормальное распространение миокардиальной деформации. Перегородочно-латеральная разница максимальной деформации средних сегментов миокарда, может улучшится с помощью СРТ (28).
Постсистолическое укорочение
При комбинации методов ТД и визуализации скорости деформации, можна оценить постсистолическое укорочение или замедление продольного сокращения. Это укорочение возникает в ранней диастоле, после закрытия аортального клапана, и служит косвенным показателем систолической асинхронии. Этот признак также может оределяться у здоровых людей.
Визуализация контрастной изменчивости
Визуализация контрастной изменчивости используются для определения сердечной десинхронизации и оценки ресинхронизации достигнутой с помощью СРТ. При данном методе, медленно вводят эхо-контраст и получают серию изображений перед и во время появления контраста. Является возможной количественная оценка ресинхронизации, подобно к методу меченого ЯМР (30)
Трёхмерная эхокардиография
Трёхмерная эхоКГ позволяет быстро и точно определить объёмы и работу ЛЖ. В сочетании с адекватным аналитическим программным обеспечением, этот метод позволяет определить замедление в сокращении
сегментов ЛЖ и может использоватся для выбора оптимальпой позиции электродов для СРТ (31).
Современная трёхмерная эхокардиография используется для определения систолического индекса десинхронизации (СИД), полученного из дисперсии временных интервалов минимального регионального объёма всех 16
сегментов ЛЖ. СИД значитльно уменьшается у больных с благоприятным ответом на СРТ и обратимой перестройкой. СИД является низким у здоровых людей с нормальной функцией ЛЖ и повышается при нарушении функции ЛЖ, независимо от длительности комплекса QRS (32).
Ядерно-магнитный резонанс
ЯМР мечение - способ манипуляции магнетизированной ткани миокарда. Эти метки появляются как гипоинтенсивные линии и движутся вместе с меченным сегментом миокарда (33). С помощью анализа меток
можна подсчитать местную миокардиальную деформацию. Анализ гармонической фазы (АГФ) – метод быстрого анализа данных ЯМР. Метод АГФ используется для анализа десинхронизации при ИБС. Strain-encoded ЯМР - новый метод для прямого исследования регионарной деформации (34). С помощью желудочкового эпикардиального электрода в латеральной зоне была выполнена СРТ , контролируемая с ЯМР. При этом наблюдалось 4-мм утолщение желудочковой стенки (13).
Позиция электрода в ЛЖ
Позиция электрода в ЛЖ,. при которой коррегируется электрическая и механическая асинхронии, является основой успеха СРТ. Это не всегда доступно с помощью чрезвенозной имплантации
электрода, так как корректная его установка часто ограничивается особенностями коронарного синуса. В данных случаях должна производится хирургическая имплантация (35). Передняя позиция электрода не улучшает функции ЛЖ (в отличие от латеральной позиции). В испытании PATH-CHF II, стимуляция свободной стенки ЛЖ приводила к более заметному увеличению пульсового давления (36).
Заключение
Для оценки механической сердечной десинхронизации были применены различные методы визуализации. Однако только критерии, основывающиеся на ЭКГ и эхокардиографии, используются для
оценки результатов СРТ. В настоящее время широкий комплекс QRS (более 120мсек) в сочитании или без эхокардиографических критериев десинхронизации, является наилучшим предсказателем реакции на данное лечение. Проводятся клинические испытания, изучающие роль СРТ у больных с узким QRS и диагнозом десинхронизации, поставленного на основании методов визуализации.
Список литературы
1. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344:873-80.
2. Garrigue S, Bordachar P, Reuter S, Jais P, Kobeissi A, Gaggini G, et al. Comparison of permanent left ventricular and biventricular pacing in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: prospective haemodynamic study. Heart. 2002;87:529-34.
3. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003;289:2685-94.
4. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1454-9.
5. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140-50.
6. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003 Feb 12; 289(6):730-40.
7. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med. 2004 Sep 7; 141(5):381-90.
8. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49.
9. Alberca MT, Garcia-Cosio F. Cardiac resynchronization in heart failure: well-established therapy or new approach with unanswered questions? Rev Esp Cardiol. 2003 Jul; 56(7):637-41.
10. Alonso C, Leclercq C, Victor F, et al. Electrocardiographic predictive factors of long-term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure. Am J Cardiol 1999;84:1417–21
11. Lane RE, Chow AW, Chin D, Mayet J. Selection and optimisation of biventricular pacing: the role of echocardiography. Heart. 2004;90 Suppl 6:vi10-6.
12. Schilling RJ. Non-contact mapping of the left ventricle and new insights into the mechanisms for success of biventricular pacing. Heart. 2004; 90:3-4.
13. Roka A, Simor T, Vago H, Minorics C, Acsady G, Merkely B. Magnetic resonance imaging-based biventricular pacemaker upgrade. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27:1011-3.
14. Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L, Bootsma M, Boersma E, Steendijk P, van der Wall EE, Schalij MJ. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2004;93:860-3.
15. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, Guida P, Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1615-22.
16. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Verwey HF, Holman ER, Boersma E, Steendijk P, Van Der Wall EE, Bax JJ. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:544-9.
17. Molhoek SG, VAN Erven L, Bootsma M, Steendijk P, Van Der Wall EE, Schalij MJ.
QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27:308-13.
18. Yu CM, Lin H, Zhang Q, et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003;89:54–60.
19. Gasparini M , Mantica M, Galimberti P, et al. Beneficial effects of biventricular pacing in patients with a "narrow" QRS. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:169–74.
20. Aranda JM Jr, Conti JB, Johnson JW, Petersen-Stejskal S, Curtis AB. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Clin Cardiol. 2004;27:678-82.
21. Lambiase PD, Rinaldi A, Hauck J, et al. Non-contact left ventricular endocardial mapping in cardiac resynchronisation therapy. Heart 2004; 90:44–51.
22. Toussaint JF, Lavergne T, Kerrou K, Froissart M, Ollitrault J, Darondel JM, Alonso C, Diebold B, Le Heuzey JY, Guize L, Paillard M. Basal asynchrony and resynchronization with biventricular pacing predict long-term improvement of LV function in heart failure patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26:1815-23.
23. O'Connell JW, Schreck C, Moles M, Badwar N, DeMarco T, Olgin J, Lee B, Tseng Z, Kumar U, Botvinick EH. A unique method by which to quantitate synchrony with equilibrium radionuclide angiography. J Nucl Cardiol. 2005;12:441-50.
24. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, Anaclerio M, Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005 ;45:65-9.
25. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen BO, Mortensen PT. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:723-30.
26. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong SL, Zhang Y, Sanderson JE. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2004;110:66-73.
27. Voigt JU, Flachskampf FA. Strain and strain rate. New and clinically relevant echo parameters of regional myocardial function. Z Kardiol. 2004;93:249-58.
28. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, Claus P, Sinha AM, Bijnens B, Hanrath P, Sutherland GR. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2003;42:486-94.
29. Voigt JU, Lindenmeier G, Exner B, et al. Incidence and characteristics of segmental postsystolic longitudinal shortening in normal, acutely ischemic, and scarred myocardium. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16: 415–423.
30. Kawaguchi M, Murabayashi T, Fetics BJ, Nelson GS, Samejima H, Nevo E, Kass DA. Quantitation of basal dyssynchrony and acute resynchronization from left or biventricular pacing by novel echo-contrast variability imaging. J Am Coll Cardiol. 2002;39:2052-8.
31. Krenning BJ, Szili-Torok T, Voormolen MM, Theuns DA, Jordaens LJ, Lancee CT, De Jong N, Van Der Steen AF, Ten Cate FJ, Roelandt JR. Guiding and optimization of resynchronization therapy with dynamic three-dimensional echocardiography and segmental volume--time curves: a feasibility study. Eur J Heart Fail. 2004;6:619-25.
32. Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005;112:992-1000.
33. Zerhouni EA, Parish DM, Rogers WJ, Yang A, Shapiro EP. Human heart: tagging with MR imaging--a method for noninvasive assessment of myocardial motion. Radiology. 1988;169:59-63.
34. Lardo AC, Abraham TP, Kass DA. Magnetic resonance imaging assessment of ventricular dyssynchrony: current and emerging concepts. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2223-8.
35. Dekker AL, Phelps B, Dijkman B, van der Nagel T, van der Veen FH, Geskes GG, Maessen JG. Epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy: optimal pace site selection with pressure-volume loops. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127:1641-7
36. Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, Fleck E, Ding J, Yu Y, Huvelle E, Spinelli J; Pacing Therapy for Chronic Heart Failure II Study Group. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation. 2001;104:3026-9.
www.hf-symposium.org/2006/lectures.php
Medicus Amicus
|
Новости 
