Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.
В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.
В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.
Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) или сартанов продемонстрирована в нескольких клинических ситуациях: у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) при низкой фракции выброса, при СН и непереносимости
ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), при артериальной гипертензии (АГ) высокого риска с гипертрофией левого желудочка. Однако у пациентов с сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом (СД) высокого риска без СН польза БРА в отличие от ИАПФ не установлена. В крупном
рандомизированном контролируемом испытании ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) проверялись гипотезы, что, во-первых, БРА телмисартан (Т) окажется не менее эффективным (noninferiority) в профилактике сосудистых событий, чем ИАПФ рамиприл (Р); во-вторых, комбинация телмисартана и рамиприла (Т+Р) будет эффективнее, чем монотерапия ИАПФ.
Методы и ход исследования.
В 73
центрах 40 стран в испытание включались больные с коронарной болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, цереброваскулярной болезнью или СД с установленными органными поражениями.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и госпитализации по поводу СН. Основной вторичной конечной точкой была такая же комбинация событий, как первичная точка
в испытании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) – смерть от сердечно-сосудистой причины, ИМ и инсульт. Другими вторичными точками служили новые случаи СН, СД, фибрилляции предсердий, деменции, нефропатии и процедуры реваскуляризации.
Основным координатором испытания выступил Институт Изучения Здоровья Популяции (Population Health Research Institute) при Университете Мак Мастера и Hamilton Health Sciences (г. Гамильтон, Канада).
Вспомогательными координаторами были Оксфордский Университет (Великобритания) и Университет Окленда (Австралия). Все основные исходы испытания утверждались центральным комитетом, члены которого были не осведомлены о принадлежности участника к группе исследования.
Во время вводного простого слепого периода участники получали 2,5 мг Р один раз в сутки в течение 3 дней, затем 2,5 мг Р в комбинации с 40 мг Т один раз в сутки в течение 7 дней и затем 5 мг Р вместе с 80 мг Т – от 11 до 18 суток. За этот период из 29 019 первоначально включенных участников были исключены
3399 (11,7%): 3,9% – из-за плохой приверженности назначенной терапии, 2,1% – из-за отказа от исследования, 1,7% – из-за симптомной гипотензии, 0,8% – из-за гиперкалиемии, 0,2% – из-за увеличения уровня креатинина, 3,0% – в связи с другими причинами, 0,1% (27 пациентов) умерли.
Рандомизации подверглись 25 620 участников, которые в течение первых 2 недель в двойном слепом режиме стали получать либо 80 мг Т
один раз в сутки (группа Т; n=8542), либо 5 мг Р (группа Р; n=8576), либо комбинацию Т и Р (группа Т+Р; n=8502). После 2 недель доза Р увеличивалась до 10 мг в сутки. Контрольные визиты осуществлялись через 6 недель, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев до окончания испытания.
Результаты.
Характеристики пациентов 3 групп испытания были хорошо сбалансированы: средний возраст – 66 лет, 27% – женщины, 85% участников имели
сердечно-сосудистые заболевания (около 75% – коронарную болезнь сердца, около 50% перенесли ИМ и около 20% – инсульт или транзиторную ишемическую атаку), 69% – АГ, и 38% – СД. Большинство пациентов получали «доказательную» терапию: статины (61,6%), антитромбоцитарные средства (80,9%), бета-блокаторы (56,9%), диуретики (28,0%).
99,8% участников испытания были прослежены до развития события первичной конечной точки или до окончания
исследования (медиана – 56 месяцев).
Приверженность пациентов назначенной терапии была высокой. Через 2 года и к моменту окончания испытания ИАПФ в группе Р получали 89,4% и 84,7% участников, БРА в группе Т – 91,2% и 85,6%, оба препарата в группе Т+Р – 81,5% и 73,6% соответственно.
Исходно средние цифры артериального давления (АД) составляли 141,8/82,1
мм рт. ст. За 6 недель они снизились на 6,4/4,3 мм рт. ст в группе Р, на 7,4/5,0 мм рт. ст. в группе Т и на 9,8/6,3 мм рт. ст. в группе Т+Р. В целом у пациентов, получавших БРА и комбинированную терапию, за время испытания отмечено несколько меньшее АД, чем в группе ИАПФ: на 0,9/0,6 и 2,4/1,4 мм рт. ст. соответственно.
Первичная конечная точка отмечена у 1412
пациентов (16,5%) группы Р, у 1423 пациентов (16,7%) группы БРА и у 1386 пациентов (16,3%) группы Т+Р. Относительный риск (ОР) первичной конечной точки для терапии Т против Р составил 1,01 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,94–1,09; р=0,004 для не меньшей эффективности Т), для комбинированной терапии против Р – 0,99 (95% ДИ 0,92–1,07). При анализе по протоколу (т.е. среди участников, принимавших препараты исследования) результат не изменился:
ОР – 1,00 (95% ДИ 0,92–1,09; р=0,006 для не меньшей эффективности).
Основная вторичная точка зафиксирована у 1210 больных (14,1%) группы Р, у 1190 больных (13,9%) группы Т (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,91–1,07; р=0,001 для не меньшей эффективности) и у 1200 больных (14,1%) группы Т+Р (ОР – 1,00; 95% ДИ 0,93–1,09). Частота всех смертельных исходов между группами также не различалась: 11,8%, 11,6% и 12,5% соответственно в группах
Р, Т и Т+Р (ОР для Т против Р – 0,98; 95% ДИ 0,90–1,07; ОР для Т+Р против Р – 1,07; 95% ДИ 0,98–1,16).
В отношении большинства других вторичных исходов межгрупповых различий не отмечено, за исключением частоты развития дисфункции почек, которая зафиксирована у 10,2% пациентов группы ИАПФ, у 10,6% пациентов группы БРА (различия с группой Р недостоверны) и у 13,5% группы комбинированной терапии (ОР – 1,33; р<0,001). При этом в группе Т+Р
также отмечен тренд к увеличению частоты новых случаев гемодиализа: 0,8% против 0,6% в группах монотерапии ОР – 1,37 (р=0,10).
В сравнении с группой Р пациенты группы Т реже отмечали кашель (1,1% против 4,2%; р<0,001) и ангионевротический отек (0,1% против 0,3%; р=0,01), но чаще симптомы артериальной гипотензии (2,6% против 1,7%; р<0,001) при сопоставимом уровне синкопе (по 0,2%). Комбинированная терапия увеличивала
риск развития артериальной гипотензии (4,8% против 1,7%; р<0,001), синкопе (0,3% против 0,2%; р=0,03) и гиперкалиемии >5,5 ммоль/л (480 случаев против 283 в группе ИАПФ; р<0,001).
Выводы.
У больных с сердечно-сосудистой патологией или СД с высоким риском сосудистых осложнений без СН Т оказался столь же эффективным как Р в профилактике основных неблагоприятных клинических событий, но реже вызывал кашель и ангионевротический отек. Поэтому, полагают исследователи, выбор между назначением ИАПФ и БРА будет зависеть от предпочтения пациента или
врача и индивидуальной восприимчивости больного к специфическим побочным реакциям.
Комбинированная терапия Т+Р, несмотря на большее снижение АД, не принесла дополнительного клинического эффекта, но сопровождалась повышенным риском гипотензии, синкопе и почечной дисфункции.
В редакторском комментарии «ИАПФ при сердечно-сосудистой патологии непобедимы?» John J.V.McMurray (Университет Глазго, Шотландия) замечает, что в испытаниях ONTARGET и VALIANT БРА Т и валсартан продемонстрировали сходную с ИАПФ эффективность. Однако ввиду большей стоимости БРА
и более частого развития некоторых побочных эффектов они, прежде всего, должны рассматриваться как альтернатива ИАПФ у больных с непереносимостью последних. Добавление БРА к ИАПФ не приносит дополнительного эффекта, но способно увеличивать риск побочных реакций. Польза комбинированной терапии ранее была продемонстрирована только у пациентов с хронической СН, но ни в одном из проведенных испытаний не изучалось добавление БРА к максимальной
дозе ИАПФ.
Источник.
The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med. April 10, 2008;358:1647-59. Статья-источник. Medline абстракт.
Medicus Amicus
medmir.com
|
|
Новости 
