Особенности национального лечения, или «старое платье» украинской гепатологии
Томаш О.В., Руденко Н.Н.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
- Да ведь король-то голый! – закричал вдруг какой-то маленький мальчик…
- Да ведь он совсем голый!.. – закричал наконец весь народ.
И королю стало жутко: ему казалось, что они правы, но надо же было
довести церемонию до конца!
Х.К.Андерсен. Новое платье короля
Современная медицина обязана быть доказательной (ДМ). Методология ДМ – краеугольный камень всех современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике заболеваний. Кроме того, она позволяет исключить из
широкой практики вмешательства, не имеющие таких доказательств.
В Украине нередко концепции, не имеющие научно обоснованного подтверждения, продолжают оставаться авторитетными – отчасти благодаря длительному существованию, «освященному» исторической традицией, а отчасти
по причине вполне меркантильных интересов. О недопустимости и безнравственности такого подхода высказались ведущие панкреатологи страны. Положение в национальной гепатологии мало чем отличается от положения в панкреатологии.
Среди врачей бытует представление, что любое средство, позиционируемое как «гепатопротектор», априори эффективно в профилактике и лечении любого заболевания печени. Его формированию способствует как агрессивная
рекламная экспансия, так и не всегда корректные с точки зрения ДМ выступления на конференциях и на страницах медицинских изданий некоторых наших коллег. В связи с этим рассмотрим современные подходы к лечению патологии печени с позиций ДМ.
Вирусные заболевания печени. Основные принципы лечения хронического вирусного гепатита (ХВГ) В разработаны Национальным институтом здоровья США (2000) и Согласительной конференцией по гепатиту В (2002) с дополнениями и уточнениями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2006). Препаратами выбора являются адефовир, энтекавир, телбивудин
(синтетические аналоги нуклеозидов) и пегилированный интерферон (пегИФН) a-2а; менее желательно использование ламивудина из-за высокой частоты мутаций вируса гепатита В. В качестве перспективы рассматриваются другие противовирусные препараты с возможно большей эффективностью и лучшей переносимостью
(тенофовир, прадефовир, клевудин, эмтрицитабин). Стандартом лечения ХВГ С являются комбинации пегИФН a-2а или пегИФН a-2b с рибавирином, позволяющие при длительности терапии 24-48 нед. достичь устойчивого вирусологического ответа в среднем у 54-56% пациентов. Перспективно добавление к этой терапии
ингибитора протеаз телапревира, увеличивающего ответ до 78,9% [AASLD, 2007].
Таким образом, стандарты лечения вирусных заболеваний печени предусматривают использование только противовирусных препаратов, способных предупредить или замедлить развитие фиброза/цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Многочисленные индукторы эндогенного ИФН не входят ни в одну из рекомендаций по лечению ХВГ В и С.
Высокие стоимость и частота побочных эффектов противовирусной терапии заставляют
врачей и больных обращаться к доступным «гепатопротекторам», чаще всего препаратам силимарина и эссенциальным фосфолипидам (ЭФЛ). Силимарин, представляющий собой флавоноиды Silybum marianum, в экспериментально-биологических работах 70-90-х годов ХХ века показал способность уменьшать повреждение печени, индуцированное различными химическими и физическими факторами. Однако вначале мета-анализ 2005 г., проведенный Mayer K.E. et al., а затем и систематизированный обзор Кокрановской базы данных 2006 г. (13 рандомизированных контролируемых исследований - РКИ) не выявили его позитивного
влияния на течение вирусных заболеваний печени. Поэтому использование препаратов силимарина при ХВГ В и С не может быть рекомендовано в клинической практике. Более того, в Азиатско-Тихоокеанском консенсусе по лечению ХВГ С (2007) подчеркивается потенциальная возможность усугубления поражения печени на фоне приема растительных гепатопротекторов. К тому же антифибротический эффект силимарина и ЭФЛ не доказан.
Алкогольная болезнь печени (АПБ) весьма актуальна для Украины. Она является традиционным показанием для применения любого «гепатопротектора». Однако на сегодня стандартная терапия АБП отсутствует. В рамках систематизированных Кокрановских обзоров 2003-2006 гг. показана неэффективность при этой патологии анаболических стероидов, пропилтиоурацила, адеметионина, силимарина.
И, как всегда, никаких упоминаний об ЭФЛ. Влияние последних на течение АБП изучалось Lieber C.S. et al. в РКИ с участием 789 пациентов (multicenter Veterans Affairs cooperative study, 2003); при этом никаких гепатопротективных свойств ЭФЛ не было выявлено. Единственным вмешательством с доказанной при АБП эффективностью является полный отказ от алкоголя [eMedicine World Medical Library; Jul 6, 2007].
В патогенезе неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) важная роль принадлежит нарушениям метаболизма липидов и углеводов (ожирение, инсулинорезистентность [ИнР]/сахарный диабет [СД], гиперлипидемия). В связи с этим
ее терапия включает в себя лечение метаболических нарушений (СД, гиперлипидемии), уменьшение ИнР (снижение массы тела путем физических упражнений, медикаментозной или хирургической коррекции) и использование антиоксидантов. Последние показали многообещающие результаты в предварительных пилотных исследованиях; однако в двойных слепых РКИ с адекватной статистической силой было изучено всего несколько методик лечения. Интерпретация
результатов, подобных РКИ, затруднена, т. к. естественное течение НАЖБП сопровождается снижением/нормализацией уровня трансаминаз даже на фоне прогрессирования фиброза печени. Tarantino G. et al. (2007) не обнаружили РКИ, доказывающие эффективность силимарина при НАЖБП; по их мнению, необходимо продолжить изучение при этой патологии действия урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), витамина Е, бетаина, адеметионина [12].
Гепатотоксичность, индуцированная приемом лекарственных препаратов – серьезная
проблема общемирового масштаба, значимость которой возрастает в условиях растущего бесконтрольного применения препаратов. Более 900 (!) лекарств, токсинов и трав (!) способны вызывать повреждение печени; лекарства являются причиной 20-40% всех случаев фульминантной печеночной недостаточности (ФПН).
Первым шагом в лечении является отмена «причинного» препарата. Специфического
лечения лекарственно-индуцированной болезни печени не существует [eMedicine World Medical Library; Feb 13, 2007]. Патогенетическая терапия ограничена использованием N-ацетилцистеина в ранней фазе токсичности парацетамола. L-карнитин может быть полезен в случае токсичности, вызванной вальпроатом. Роль глюкокортикостероидов не определена. В случае возникновения холестаза следует применять УДХК. При ФПН эффективна только
немедленная трансплантация печени. Высказывается предположение о возможной эффективности силимарина при отравлении бледной поганкой (www.emedicine.com/med/topic990.hтм), однако в официальных рекомендациях по лечению острой печеночной недостаточности 2007 г. (США) упоминаются только пенициллин (!) и N-ацетилцистеин; последний, возможно, эффективен для лечения печеночной комы 1-2 ст., вызванной и другими причинами.
Таким образом, «гепатопротекторы», прежде всего силимарин и ЭФЛ, на сегодняшний день не имеют никакой доказательной базы своей эффективности при вирусных, алкогольных, медикаментозных поражениях печени и НАЖБП. Поэтому они не упоминаются в соответствующих стандартах западной медицины. Аргумент «Больному стало легче» указывает лишь на возможность плацебо-реакций.
…В западной медицинской литературе в конце любой статьи обязательно присутствует пункт «Конфликт интересов», который отражает взаимоотношения авторов с фирмами, чьи препараты «прозвучали» в статье. Очень хочется, чтобы взаимовыгодно сотрудничая с фармацевтическими фирмами, мы не имели конфликта интересов с нашими пациентами.
Medicus Amicus
|
Новости 
