Стратегия "открытого лёгкого" не улучшает выживаемости, но повышает оксигенацию; результаты исследований LOV и EXPRESS.

В первой статье сообщаются результаты исследования LOV (Lung Open Ventilation Study, исследование вентиляции открытым лёгким),  набор в него проходил с августа 2000 по март 2006гг. в 30 больницах в Канаде, Австралии и Саудовской Аравии. В исследование включались больные с ОПЛ/ОРДС  при следующих условиях: появление новых симптомов со стороны дыхательных путей в течение последних четырёх недель, двусторонние затемнения на рентгенограмме ОГК, FiO2/PaO2 не более 250. Среди критериев исключения: гипертензия левого предсердия, ожидаемая длительность ИВЛ менее 48 ч., лечение экспериментальными методиками (типа окиси азота),  тяжёлые хронические болезни дыхательных путей и нервно-мышечного аппарата,  повышенное внутричерепное давление, тяжёлое ожирение, беременность. 
Пациентов рандомизировали в две группы. В группе вмешательства после первоначального манёвра для вовлечения лёгких в вентиляцию (40 секунд ИВЛ 100% кислородом  при ПДКВ в 40 см водн.ст.), ПДКВ подбирали индивидуально: начинали с 20 см водн.ст. при FiO2 1,0,  в дальнейшем ступенчато снижали FiO2 и ПДКВ по единому алгоритму. Давление плато поддерживалось не более 40 см водн.ст. При каждом отключении от вентилятора снова проводили манёвр по вовлечению. В контрольной группе придерживались общепринятой стратегии малообъёмной ИВЛ, ДО 6мл/кг, давление плато до 30 см водн ст. Манёвры вовлечения в контрольной группе не применялись. При рефрактерных гипоксемии (PaO2<60 мм рт.ст. минимум в течение часа при FiO2 1,0),  ацидозе (pH=<7,10 минимум час) или при рефрактерной баротравме (пневмоторакс сохраняется при двух дренажах с поражённой стороны, нарастание подкожной эмфиземы или пневдомедиастинум при двух дренажах) лечащие врачи могли отойти от протокола и начать спасающее лечение - окись азота,  высокочастотную  ИВЛ, экстракорпоральную мембранную оксигенацию и т.д. Основная конечная точка исследования - госпитальная летальность. Учитывались и 28 дневная летальность, летальность на ИВЛ и в реанимации, частота назначения спасающей терапии. 
В группе вмешательства оказалось 475 человек, в контрольной – 508. Средний возраст в группе вмешательства ниже: 54,5±16,5 против 56±16,5 в контрольной; женщины составляли соответственно 40,6 и 39,6%; основными причинами ОПЛ/ОРДС были сепсис (45,1% и  48,8%), аспирация содержимого желудка (17,9% и 20,9%) и длительный шок (7,4% и 4,7%). Средний ДО между группами не различался, оставаясь в заданном диапазоне 4-8 мл/кг. ПДКВ в группе вмешательства всё время было выше, хотя  редко превышало 35 см водн ст. в обеих группах. Минимум один раз манёвр вовлечения помимо такового при включении в исследование произведен у 366 пациентов группы вмешательства. У 81 пациента (22,1%) манёвр вовлечения повлёк осложнения:  у 61 (4,5%) отмечалось падение среднего АД менее 60 см рт ст, у 58 (4,2%) - снижение сатурации ниже 85%, у 24 (1,8%)  - тахи- или брадикардия, у 4 (0,3%) - другие аритмии и у 4 - новый сброс воздуха по трахеотомическому дренажу. У троих пациентов сразу после манёвра вовлечения произошла баротравма.
Больничная летальность между группами не различалась: в группе вмешательства умерли 173 человека (36,4%), в контрольной - 205 (44%), относительный риск (ОР) - 0,90 (95% доверительный интервал, ДИ, 0,77-1,05, p=0,19). Не было взаимодействия между тяжестью поражения лёгких и ответом на лечение. Баротравма произошла у 53 в группе вмешательства и у 47 - в контрольной. Зато в группе вмешательства меньше было эпизодов гипоксемии, приведших к назначению спасающей терапии, меньше смертей, связанных с такой гипоксемией. Медиана длительности ИВЛ составила 10 дней (межквартильный интервал, МКИ, 6-17) в группе вмешательства и 10 (МКИ 6-16) - в контрольной (p=0,92); медиана длительности госпитализации среди выживших соответственно 28 (МКИ 17-48) и 29 (МКИ 16-51) дней, p=0,96. 
Таким образом, при ИВЛ с высоким ПДКВ показатели газообмена были лучше, потребность в спасающей терапии меньше, однако снижения летальности показано не было.
Во второй статье сообщается о результатах группы французских учёных, которые провели исследование EXPRESS (EXPiratory PRESSure, давление на выдохе). Они испытывали две стратегии назначения ПДКВ: ПДКВ максимально высокого уровеня, до предельно допустимого давления плато, и умеренно высокое ПДКВ (исследование Express, expiratory pressure, давление на выдохе). Включали пациентов с дыхательной недостаточностью, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), если в течение не более 48 ч. PaO2/FiO2 не превышала 300,  отмечались двусторонние инфильтраты на ретгенограмме, не было признаков гипертензии в левом предсердии (или давление заклинивания  не более 18 мм рт.ст.). Исключались пациенты моложе 18 лет, беременные женщины, больные с серповидно-клеточной анемией, с тяжёлыми заболеваниями, требующими назначения кислорода или ИВЛ, с тяжёлыми ожогами, с поражением печени, пневмотораксом, а также если ожидаемое время на ИВЛ было короче 48ч. Основная конечная точка – 28 дневная летальность, среди вторичных - госпитальная летальность к 60-му дню, дни без ИВЛ, без органной недостаточности, доля пациентов с пневмотораксом, потребовавшим дренажа. Включение проходило с 16 сентября 2002 г. по 12 декабря 2005 г. в 37 клиниках во Франции. Пациентов рандомизировали в две группы (минимального растяжения и высокого вовлечения), в обеих группах применялась низкообъёмная ИВЛ с ДО = 6 мл/кг. В группе минимального растяжения давление плато поддерживалось минимально возможным при сохранении соответствующего уровня оксигенации. ПДКВ назначали исходя из уровня суммарного ПДКВ (приложенное и внутреннее, intrinsic) в  5-9 см водн.ст. В группе высокого вовлечения ПДКВ, напротив,  устанавливали максимально высоким, чтобы только давление плато не превышало 28-30 см водн.ст. Если давление плато превышало 30 см водн.ст. при   ПДКВ = 5см, ДО снижали по 1мл до 4мл/кг, а если давление плато всё равно превышало 32 см при pH>7,15, то в группе минимального растяжения  можно было снизить ПДКВ ниже 5 см водн.ст. Если нужной оксигенации не добивались даже при 100% кислороде, ПДКВ повышали до общего ПДКВ 12 см водн. ст. в группе минимального растяжения или до давления плато 32 см водн.ст. в группе высокого вовлечения. Манёвр по вовлечению в обеих группах допускался, но не рекомендовался. ИВЛ в обеих группах проводилась в режиме поддержки по объёму. Попытки отмены ПДКВ начинались как минимум с четвёртого дня по единому протоколу: если PaO2/FiO2 не превышало 150, а FiO2 - не более 0,6; ставили FiO2=0,5, ПДКВ снижали до 5см водн.ст., через 20-30 минут определяли газы артериальной крови и если чрезкожная сатурация кислорода падала ниже 88%, или PaO2/FiO2 было ниже 200, восстанавливали старые настройки ИВЛ; а если газообмен был приемлемый, переходили на вспомогательную ИВЛ, или на ИВЛ с поддержкой по давлению,  ДО менее 10мл/кг, ПДКВ в 5см водного столба,  давление на вдохе или давление плато ниже 30 см водного столба.
После очередного промежуточного анализа исследование было остановлено преждевременно, так как ожидавшегося 10% снижения летальности в группе высокого вовлечения получить не удалось. Полные данные доступны для 382 пациентов в группе минимального растяжения и 385 - в группе высокого вовлечения вовлечения. При включении в исследование 95% пациентов вентилировали с ПДКВ ≥5 см водн.ст., у 84% PaO2/FiO2 не превышало 200. Обе группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам: средний возраст в группе минимального растяжения - 60±15, в группе высокого вовлечения 60±16, женщин - соответственно 33% и 32%, септический шок - у 60% и 63%, среднее число декомпенсированных органов по 1,4±1; причинами поражения лёгких были соответственно пневмония у 52% и 50% больных, аспирация –у 23% и 20%, сепсис с источником в брюшной полости - у 7% и 8%. Как и планировалось, ДО удерживался на уровне 6мл/кг в обеих группах, ЧД, МВЛ, pH и PaCO2 между группами не различались.
В группе максимального вовлечения давление плато, ПДКВ, суммарное ПДКВ были на протяжении всего времени значительно выше, выше была и оксигенация, поэтому в этой группе применялись меньшие величины FiO2. В первый день общее ПДКВ в среднем составило 15,8±2,9 см водн.ст. в группе высокого вовлечения против 8,4±1,9 в группе минимального растяжения, p<0,001. Среднее давление плато составило соответственно 27,5±2,4 против 21,1±4,7 см водн.ст., p<0,001. Среднее ПДКВ в первый день составило для пациентов без ОРДС - 6,9±1,4, с ОРДС - 7,2±1,9 в группе минимального растяжения (p=0,22) и соответственно 15,0±2,8 и 14,6±3,2 в группе высокого вовлечения (p=0,35). Только 13 пациентов (3,4%) в группе минимального растяжения и 18 пациентов (4,7%) в группе высокого вовлечения успешно прошли пробу на отлучение от ПДКВ до 4 дня (p=0,37). Пневмоторакс, потребовавший дренирования, встречался  в обеих группах одинаково редко. В группе максимального вовлечения потребовалось больше инфузий для стабилизации гемодинамики, примерно на 400 мл в первые 72 ч.,  а потребность в вазопрессорах в группах не различалась. Частота неудачных экстубаций между группами достоверно не различалась (23,1% в группе минимального растяжения и 21,1% в группе высокого вовлечения, p=0,61). 28 дневная летальность в группе минимального растяжения составила 31,2% (95%ДИ 26,5-35,8%) против 27,8% (95%ДИ 23,3-32,3%) в группе высокого вовлечения; ОР - 1,12 (95%ДИ 0,90-1,40, p=0,31). Не было статистически достоверной разницы между группами по 60-дневной летальности (ОР 1,10, 95%ДИ 0,92-1,32) или по госпитальной летальности (ОР 1,10 95%ДИ 0,92-1,32). В группе высокого вовлечения по сравнению с группой минимального растяжения дней без ИВЛ было значительно больше: медиана, 7 (МКИ 0-19) против 3 (МКИ 0-17), p=0,04, равно как и дней без органной недостаточности: медиана 6 (МКИ 0-18) против 2 (МКИ 0-16), p=0,04. Среди пациентов только с ОРДС в группе высокого вовлечения дней без ИВЛ было больше (p=0,003), однако разница в летальности статистической значимости не достигала (p=0,08). В группе высокого вовлечения спасающая терапия требовалась реже: 34,6% против 18,7%, p<0,001; летальность среди получавших спасающую терапию была высокой в обеих группах (47,0% в группе минимального растяжения против 51,4% в группе высокого вовлечения, p=0,55). Стероиды, в основном по поводу септического шока, пациенты получали одинаково часто.
Таким образом методика ИВЛ с высоким ПДКВ, направленная на максимальное вовлечение лёгких в дыхание, не привела к снижению летальности, хотя дней на ИВЛ пролеченные данным методом больные провели меньше, у них меньше было дней с органной недостаточностью, лучше оксигенация, меньше потребность в спасающей терапии.
В сопутствующей редакционной доктора Luciano Gattinoni и Pietro Caironi из Миланского Университета (Италия) отмечают, что снижение летальности при повышенном ПДКВ не зафиксировано вследствие неоднородности участников исследования: максимальное ПДКВ особенно полезно больным с максимально выраженным ОРДС. ИВЛ с высоким ПДКВ представляет безопасную, и вероятно, эффективную методику лечения больным с тяжёлым ОПЛ/ОРДС, подчёркивают авторы, а стратегии с низким ПДКВ могут ухудшить исходы. Во второй редакционной статье доктора Jean-Daniel Chiche из университета Рене Декарта в Париже, и Derek C. Angus, из Питтсбургского университета (Пенсильвания, США) высоко оценивают эти исследования как важный шаг вперёд в области испытаний сложных современных протоколов лечения реанимационных больных.
Источники:
Maureen O. Meade et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;299(6):637-645. Статья-источник.
Medline абстракт.
 

Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial Alain Mercat et al, for the Expiratory Pressure (Express) Study Group JAMA. 2008;299(6):646-655. Статья-источник. Medline абстракт.


Medicus Amicus
medmir.com