Современные подходы к использованию лекарственных средств в коррекции профессионально значимых функций у работников, ответственных за безопасность движения железнодорожного транспорта
Яблучанский Н.И., Афанасьев М.В., Крайз И.Г , Абдуева Ф.М., Дановская Е.В.
кафедра. внутренних болезней факультета фундаментальной медицины
Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина,
Центральная клиническая больница Укрзализныци Харьков, Украина
Здоровье работников является ключевой составляющей безопасности движения железнодорожного транспорта[1]. Проблема решается ограничениями на профессию, его контролем и здравоохранными мероприятиями [2, 3, 4].
Ограничения на профессию по здоровью отличаются в разных
странах. Они более жесткие на постсоветском пространстве, и менее жесткие – на Западе [3, 6, 7, 9, 11]. Происходит дифференциация ограничений и в постсоветских странах. Например, они более жесткие в России и менее жесткие в Украине [4, 5, 6].
Со снижением ограничений на профессию по здоровью в потоки работников, ответственных за безопасность движения железнодорожного транспорта, привлекаются лица с соматическими и
иными нарушениями, требующими в той или иной степени долговременного использования лекарственных средств.
Действие профессиональных факторов, естественная и профессиональная заболеваемость на фоне более низких требований к здоровью являются дополнительными факторами увеличения частоты использования
лекарственных средств этой категорией лиц.
С другой стороны, развитие методов диагностики повышает выявляемость клинически асимптомных и потому не выявлявшихся ранее патологических состояний с четкими морфологическими признаками,
имеющих потенциальную угрозу манифестации в виде острых опасных для жизни форм.
Типичным примером является атеросклероз – после 20 лет трудно найти человека с интактными артериями эластического, эластомышечного и мышечного типов. Простое ультразвуковое исследование
обнаруживает атеросклеротические бляшки на разных этапах эволюции практики у каждого вне зависимости от его профессии, а поэтому реальной становится проблема включения в первичную профилактику его клинических форм статинов и лекарственных препаратов других фармакологических групп.
Следует специально акцентироваться на предстоящем в странах СНГ дальнейшем снижении ограничений на профессию, обусловленном множеством объективных причин, одна из первых среди
которых связана с правами человека.
Для примера в качестве критериев профессиональной пригодности можно привести по группе терапевтических заболеваний [12, 13, 14]:
- перенесенный инфаркт миокарда, когда возобновление работы в качестве машиниста поезда разрешается осле выполнения определенного протокола профессиональной реабилитации;
- стенокардия, если хорошо поддается лечению и стабилизирована медикаментозно или после чрезкожной коронарной ангиопластики (ЧТКА);
- операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) после восстановления когнитивных функций, временно повреждающихся из-за использования аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
и искусственного кровообращения (АИК) во время операции;
- аневризма аорты только в случае удачного хирургического лечения и при отсутствии других дисквалифицирующих условий;
- пороки сердца после
хирургической коррекции при отсутствии повреждений левого желудочка (ЛЖ), аритмий и других признаков дисфункции сердца
- обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия с разрешения кардиолога;
- успешная катетерная
абляция (тахикардия, WPW)
- другие состояния с соответствующими ограничениями;
По группе заболеваний нервной системы и психических расстройств примером являются следующие состояния [12, 14]:
- церебро-васкулярные
заболевания в случае полного выздоровления;
- ранние стадии болезни Паркинсона при адекватном лекарственном контроле;
- эпилепсия, если прошло
более чем 10 лет с момента последнего эпилептического приступа, пациент не принимает никаких противоэпилептических препаратов в течение 5 лет и по заключению невропатолога пациент имеет одинаковый риск развития очередного приступа, как и в обычной популяции;
- болезнь Меньера в
случае длительной ремиссии;
- другие состояния с соответствующими ограничениями.
Одинаково жесткими ограничения в постсоветских странах и на Западе являются только в отношении болезней органов зрения и слуха, а также расстройств речевого аппарата.
Жесткие ограничения и высокая привлекательность
профессий, связанных с ответственностью за безопасность движения железнодорожного транспорта, влекут за собой сокрытие его работниками клинической симптоматики, выявление которой без специальных исследований не всегда представляется возможным. При этом они могут принимать и фактически принимают
без контроля ведомственного специалиста лекарственные средства разных фармацевтических групп, что, с одной стороны, нивелирует клиническую картину состояния и затрудняет его диагностику, а с другой, является основанием ненадлежащего (без учета противопоказаний по профессии) их использования.
С другой стороны, участилось неконтролируемое использование психотропных средств, представляющее собой как специальную проблему, так и модифицирующих клиническую картину заболеваний, а также фармакокинетику и фармакодинамику используемых в связи с ними лекарственных препаратов.
Перечисленные обстоятельства в совокупности расширяют показания и базу используемых у работников, связанных с ответственностью за безопасность движения железнодорожного транспорта, лекарственных препаратов. С другой стороны, существующая база лекарственных препаратов сама неуклонно расширяется и внедряется во все сферы жизни.
Лечебный менеджмент работников, связанных с ответственностью за безопасность движения железнодорожного транспорта, всегда предъявляет повышенные требования к выбору препаратов с точки зрения их влияния на профессионально значимые функции. Если ранее основными факторами, определяющими выбор препарата конкретной фармацевтической группы
или конкретного препарата из выбранной фармацевтической группы, были отсутствие противопоказаний и достижение ожидаемого лечебного эффекта по влиянию на определители (ведущие клинические синдромы) заболевания, сегодня эта парадигма претерпевает серьезные изменения.
Корни ее находятся в опыте клинических испытаний новых лекарственных препаратов или известных лекарственных препаратов по новым показаниям, проводимых на основе так называемой доказательной медицины [8, 10, 14].
Этот опыт не только показал порочность
клинической оценки лекарственных препаратов на основе популяционных данных и так называемых конечных (несуррогатных и суррогатных) точек и потребовал наложения на нее (оценку) ограничений реакций на испытуемый лекарственный препарат индивидуального пациента именно как пациента (неделимого
в социальном, психическом, биологическом, механизмах болезни). Он фактически определил и современные требования к их использованию в коррекции профессионально значимых функций у работников, ответственных за безопасность движения железнодорожного транспорта.
В своем изменении эта парадигма прочитывается следующим
образом: отсутствие противопоказаний и любых побочных реакций от применения с достижением ожидаемого лечебного эффекта по положительному влиянию на качество жизни и определители (ведущие клинические синдромы) пациента. При этом качество жизни (КЖ) определяется как главная, а все другие как
второстепенные цели. Лекарственные вмешательства должны обеспечивать достижение главной цели через второстепенные, и именно таким образом, когда достижение второстепенных целей работает на повышение главной, но не вступает в противоречие с нею.
Другими словами, эффективный контроль лекарственных
вмешательств в коррекции профессионально значимых функций у работников, ответственных за безопасность движения железнодорожного транспорта, должен стоиться на формировании двуединой системы показателей, отражающей в совокупности неделимость человека в физическом, психическом,
социальном; здоровье и болезни; пато- и саногенетическом.
Оценка КЖ осуществляется с использованием опросников (общие, адаптирование к конкретным патологическим состояниям и их группам) и шкал (психометрические, тяжести общего состояния,
болевые, другие). КЖ является интегральной характеристикой физического, психического и социального в их неделимости. Важное место должно отводиться психометрическим исследованиям. Соотношения в показателях здоровья и болезни, пато- и саногенетическом определяются по уровню значений, скорости и
характеру изменений специфических показателей ( активности ферментов, содержания биологических активных маркеров, значений показателей специфических функций, как, например, изменения размеров, формы, и других свойств патологических изменений, регистрируемых методами визуализации, др.).
Особенности структурных (функциональных и морфологических) изменений органов и систем оцениваются через определение класса их функциональных нарушений (дыхательная, сердечная, мозговая, почечная, и т.д.).
Так как нет «золотого стандарта»
оценки лекарственных вмешательств в коррекции профессионально значимых функций у работников, ответственных за безопасность движения железнодорожного транспорта, для достижения качественных результатов необходимо формировать полноценное множество отражающих здоровье пациента и его изменения показателей, дающих возможность их оценки на индивидуальном уровне.
Литература
1. Актуальные вопросы железнодорожной медицины [Электронный ресурс] / Материалы 1-ой международной конференции.- М, 2003-2004.
2. Каневський О.С., Котик Ю.А. // Перспективи розвитку медичної реабілітації в залізничній медицині в сучасних соціально-економічних умовах. // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - №1. - С. 65-67.
3. Методические указания по проведению психофизиологических обследований в локомотивном хозяйстве железных дорог: Приложениек Указанию МПС России от 1 декабря 1999 № 310у
4. Об утверждении Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте: Приказ МПС РФ от 29 марта 1999 г.№ 6Ц
5. Піх Б.П., Думський В.П. // Надійність людського чинника як основа безпеки руху. // Медицина залізничного транспорту України. – 2004. - №3. – С. 60-61.
6. Шевелева Л.Н. // «Узкие места» и пути совершенствования экспертизы профессиональной пригодности на железнодорожном транспорте. // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - №1. - С. 25-27.
7. Aldrich M. Train wrecks to typhoid fever: the development of railroad medicine organizations, 1850-World War I. // Bull Hist Med. – 2001. -Vol. 75, №2. - P- 254-89.
8. Appel LJ A Primer on the Design, Conduct, and Interpretation of Clinical Trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2006, 1: 1360-67.
9. Canadian railway medical rules handbook for positions critical to safe railway operations [Electronic resource] : Railway Association of Canada, 2001. – Access mode: http://www.railcan.ca/documents/publications/2003_04_04_CanadianMedicalRulesHandbook_en.pdf, free. – Title from the monitor.
10. Granger CB, McMurray JJV Using Measures of Disease Progression to Determine Therapeutic Effect. J Am Coll Cardiol, 2006; 48:434-37.
11. Minimum interoperability medical fitness standards [Electronic resource] : Vademecum UIMC/CER. – UIMC (Union Internationale des Services Medicaux des Chemins de fer) and CER (Community of European Railways), December 2000. – Access mode: http://www.uic.asso.fr/formation/article.php3?id_article=13, limited. – Title from the monitor.
12. National standard for health assessment of rail safety workers [Electronic resource] : Model forms. - National transport commission of Australia, June 2004. – Access mode: http://www.transport.qld.gov.au/qt/LTASinfo.nsf/ReferenceLookup/ModelFormsJune04.pdf/$file/ModelFormsJune04.pdf, free. – Title from the monitor.
13. Proposal for a directive of the European parliament and of the council on the certification of train crews operating locomotives and trains on the Community’s rail network [Electronic resource] : Brussels : Commission of the European communities, 2004. – COM (2004) 142 final. - 2004/0048 (COD). – Access mode: http://www.europa.eu.int/comm/transport/rail/package2003/doc/com142-en.pdf, free. – Title from the monitor.
14. Wagner JA Overview of biomarkers and surrogate endpoints in drug development. Dis Markers. 2002;18(2):41-6.
Medicus Amicus
|
Новости 
