Об эффективности сочетания радиочастотной аблации и имплантированного кардиовертера-дефибриллятора во вторичной профилактике внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Испытание SMASH-VT
У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и выживших после спонтанно возникшей желудочковой аритмии, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) является основным средством, снижающим риск внезапной смерти.
Однако частые разряды ИКД болезненны и нередко приводят к развитию депрессивных состояний у пациента. Хотя ИКД не обеспечивает полной протекции против аритмической смерти, более эффективного устройства пока не создано. Поэтому считается важной разработка вспомогательных вмешательств, способных снизить частоту
разрядов ИКД, например, радиочастотной аблации (РЧА) круговых путей желудочковой тахикардии (ЖТ) в постинфарктном рубцовом миокарде. С развитием систем сердечного картирования аритмогенного субстрата появилась возможность идентификации аритмогенной ткани во время синусового ритма без необходимости провоцирования ЖТ, которая нередко сопровождается гемодинамической нестабильностью.
Исследование Картирование Субстрата и Аблация при Синусовом Ритме для Задержки
Желудочковой Тахикардии (Substrate Mapping and Ablation in Sinus Rhythm to Halt Ventricular Tachycardia; SMASH-VT) проверило гипотезу о том, что катетерная аблация, выполненная вместе с имплантацией ИКД, будет приводить к снижению частоты разрядов дефибриллятора.
Методы и ход исследования.
SMASH-VT было многоцентровым проспективным открытым рандомизированным контролируемым испытанием, проведенным в 2000–2006 гг. в США и Чехии. Включались участники, перенесшие не менее 1 месяца назад ИМ и имевшие показания для установки ИКД, либо они уже имели ИКД, но не более 6 месяцев. Показаниями для ИКД служили перенесенные фибрилляция желудочков (ФЖ), нестабильная ЖТ или
синкопе с ЖТ, индуцируемой при инвазивном электрофизиологическом исследовании. Впоследствии также включались пациенты с ИКД, у которых был зарегистрирован первый разряд устройства по поводу желудочковой аритмии. Исключались больные, получавшие антиаритмические препараты I и III классов;
с аритмогенным субстратом, не отнесенным к перенесенному ИМ; с активной ишемией миокарда, сочтенной за источник аритмии; с непрерывно рецидивирующими или многочисленными эпизодами ЖТ, потребовавшими немедленной терапии (медикаментозной или РЧА); с перенесенным в пределах месяца инсультом; с противопоказаниями к применению антикоагулянтов.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы катетерной РЧА
(перед или после установки ИКД) и контроля (монотерапия ИКД). Практически все пациенты получали аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Первичной конечной точкой испытания была выживаемость до первого адекватного
использования ИКД-терапии (разряда дефибриллятора или включения антитахикардиального пейсмейкера по поводу желудочковых аритмий). Вторичной точкой была свобода от любого адекватного электрошока, смерти, ИКД «шторма» (?3 разрядов ИКД в течение 24 часов).
Контрольные визиты осуществлялись через 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца, во
время которых оценивалась память ИКД, функциональный класс по NYHA, изменения в терапии и динамика эхокардиограммы (через 3 и 12 месяцев).
Результаты.
Всего было включено 128 пациентов: по 64 человека в каждую группу. Средний возраст участников составил 67 лет, мужчин было 87%. Аритмическими причинами включения послужили: ФЖ – 18% случаев, ЖТ – 49%, синкопе с индуцируемой ЖТ – 21%, первые ФЖ или ЖТ, леченная недавно имплантированным ИКД – 12%. Трем пациентам РЧА не была выполнена. Большинству больных (87%)
РЧА была проведена после установки ИКД. Эндокардиальное картирование левого желудочка выполнялось ретроградным аортальным доступом (26%), либо его сочетанием с транссептальным доступом (74%). РЧА была проведена стандартным электродом у 10 пациентов (16%), ирригационным катетером – у 48 больных (79%). У 3 участников подходящего эндокардиального рубца обнаружено не было, поэтому аблационные повреждения не производились. После процедуры РЧА не
отмечено случаев дислокации электродов ИКД и инфицирования устройства. Зарегистрировано по одному случаю тромбоза глубоких вен, обострения сердечной недостаточности и выпота в полость перикарда. 30-дневная смертность была равна нулю.
За время наблюдения (в среднем 22,5±5,5 месяцев) первичной конечной точки достигли 8 больных группы РЧА и 21 пациент группы контроля (12% против 33% соответственно; отношение риска [ОР] – 0,35; 95% доверительный
интервал – 0,15–0,78; р=0,007). Многофакторный анализ с коррекцией на клинические характеристики и медикаментозную терапию не ослабил эффекта РЧА (ОР – 0,31; р=0,01). Среди участников, получивших ИКД-терапию, разряды дефибриллятора отмечены у 6 пациентов (9%) группы РЧА против 20 больных (31%) группы монотерапии ИКД (ОР – 0,27; р=0,003). Кроме того, отмечен тренд в пользу РЧА в отношении снижения частоты ИКД «шторма» (6% против 19% в контроле;
р=0,06) и снижения смертности (9% против 17%; р=0,29).
За время наблюдения не наблюдалось какого-либо отрицательного влияния РЧА в сравнении с контролем на функцию левого желудочка при оценке функционального класса по NYHA и фракции выброса по данным эхокардиографии.
Выводы.
В небольшом рандомизированном испытании SMASH-VT профилактическая РЧА аритмогенного субстрата у больных, перенесших ИМ, значительно снижала частоту разрядов ИКД, имплантированного для вторичной профилактики внезапной
смерти. В течение 2 лет наблюдения РЧА на 65% уменьшила риск ИКД-терапии и на 73% риск разряда дефибриллятора. Такой эффект РЧА, по мнению исследователей, может иметь важное клиническое значение не только в отношении снижения частоты неприятных ощущений при разряде ИКД, но и, что более важно,
в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, поскольку, по имеющимся данным, более частые разряды ИКД сопровождаются более высокими уровнями сердечной недостаточности и смертности.
Источник.
Reddy V.Y., Reynolds M.R., Neuzil Petr et al. Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy. N Engl J Med. December 27, 2007;357:2657-65. Статья-источник. Medline абстракт.
www.medmir.com
|
Новости 
