Чем опасна терапия антикоагулянтами
Антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты уже более ста лет используются для предотвращения тромбоза. Однако с ними связан определенный риск развития серьезных осложнений, что должны учитывать практикующие врачи.
Антиагрегантом первой линии является ацетилсалициловая кислота (АСК), в основе действия которой лежит ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В результате этого ингибирования нарушается синтез циклических
эндоперекисей из арахидоновой кислоты и тормозится синтез тромбоксана тромбоцитов. Терапия аспирином доступна и эффективна, однако имеется риск развития реакции гиперчувствительности и острых желудочно-кишечных кровотечений. Параллельное использование антисекреторных препаратов снижает
частоту возникновения последних.
Достаточно часто с АСК назначают тиклодипин и клопидогрель. Механизм действия клопидогреля заключается в ингибировании тромбоцитов за счет селективной необратимой модификации рецепторов аденозиндифосфата (АДФ), что
препятствует связыванию АДФ с тромбоцитами и блокирует активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIa с ингибированием агрегации тромбоцитов. Начиная с конца прошлого века, клопидогрель используется для снижения риска атеросклеротических осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт,
кардиоваскулярная смерть) у пациентов с атеросклерозом, недавно перенесших инсульт, инфаркт миокарда или страдающих заболеванием периферических артерий. Разные точки влияния АСК и клопидогреля на активность тромбоцитов обеспечивают аддитивность их действия, когда «эффект суммы больше суммы эффектов» каждого
отдельно взятого препарата. Именно этим обусловлена получившая широкое клиническое распространение комбинация АСК и клопидогреля. Побочными эффектами применения данных препаратов являются появление зуда, диареи, сыпи, развитие тромбоцитопенической пурпуры и нейтропении. Такие пациенты должны
находиться под пристальным контролем гематолога.
Эффективно применение АСК с дипиридамолом, который ингибирует тромбоциты за счет блокады захвата аденозина с повышением содержания циклического 3',5'-аденозинмонофосфата и, следовательно, снижением реактивности тромбоцитов.
Кроме того, дипиридамол ингибирует фосфодиэстеразу гуанозинмонофосфата с повышением уровня циклического гуанозинмонофосфата. Это также ведет к снижению активности тромбоцитов. Не исключается риск развития кровотечений и головной боли.
Ингибиторы гликопротеиновых II b/IIIa-рецепторов тромбоцитов являются относительно новым классом антитромбоцитарных препаратов. Они блокируют способность гликопротеиновых II b/IIIa-рецепторов фиксировать на тромбоците
фибриноген. Препараты этой группы представляют собой специфические антитела, пептидные и непептидные блокаторы рецепторов. Наиболее изученными к настоящему моменту являются абциксимаб, эптифибатид, тирофибан. Побочные эффекты их применения – возникновение кровотечения, гиперчувствительности,
тромбоцитопении.
Варфарин был обнаружен в начале прошлого века и использовался на первых порах как крысиный яд. Сегодня он является одним из самых популярных антикоагулянтов на рынке. Механизм действия варфарина заключается
в конкурентном блокировании образования витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Главный риск его использования – возможные кровотечения, капиллярный тромбоз в подкожном жировом слое с некрозом кожи.
Эноксапарин – один из новейших препаратов, который нарушает переход
протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина, связывает ионы Са, снижает синтез протромбина в печени, повышает активность антитромбина ІІІ. Побочные эффекты препарата: кровотечение, тромбоцитопения, системная аллергическая реакция, эритемы, гематомы, экхимозы.
Гепарин – один из самых старых антикоагулянтов (открыт в 1916 году). Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина, связывает ионы кальция, тормозит синтез протромбина в печени, повышает
активность антитромбина III, тормозит восстановление витамина K?-оксида в активную форму витамина K?. Осложнения применения – возникновение кровотечений и тромбоцитопении.
Бивалрудин – прямой ингибитор тромбина. Хорошо переносимый и эффективный
синтетический аналог. Главным его побочным эффектом является возникновение кровотечения. Бивалрудин не имеет противоядия, поэтому при развитии осложнений необходимо прекратить прием препарата.
На сегодня широкое распространение получила комбинированная терапия
этими препаратами. Например, в амбулаторной практике часто используют комбинации АСК с клопидогрелем и АСК с варфарином, а в стационарах в дополнение к этому еще и АСК, гепарин и ингибиторы гликопротеина ІІb/ІІІa одновременно.
Врачи должны знать о взаимодействии данных препаратов и понимать, что комбинированная терапия влечет за собой повышенный риск развития осложнений.
Emerg Med 39(5):9, 2007
Medicus Amicus
|
Новости 
