Местное лечение боли в эпоху доказательной медицины: актуальность или пережиток?
Гнилорыбов А.М.,
к.м.н., доц., каф. госпитальной терапии, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Известно, что поражение опорно-двигательного аппарата – одна из самых распространенных патологий в мире. Заболеваемость ревматическими заболеваниями составляет около 4 случаев на 100 000 населения, т.е. количество таких больных ?
не менее 200 миллионов человек. Среди ревматических заболеваний самые частые – это, в первую очередь, остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). В Украине число больных с воспалительно-дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника превышает 3 млн., и по частоте они уступают только болезням органов кровообращения и пищеварения.
С каждым годом наши представления о патогенезе боли при ревматических болезнях расширяются и дополняются, уточняются нейроанатомические основы болевого синдрома и взаимосвязи между проводящими путями болевой чувствительности,
ретикулярной формацией и корой головного мозга. В последнее время открыты ключевые механизмы боли, связанные с высвобождением из полимодальных ноцицепторов субстанции Р, модулирующей воспаление и индуцирующей «провоспалительные» медиаторы (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли и др.). Несмотря на это,
основу лечения любого ревматического заболевания составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые зарекомендовали себя в клинической практике как высокоэффективные лекарственные средства.
Для НПВП присуще уникальное сочетание выраженного анальгетического, противовоспалительного и жаропонижающего эффекта. Такое сочетание позволяет активно использовать эти препараты в лечении всех видов артритов. Однако при применении НПВП внутрь или парентерально возможно развитие серьезных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (множественные эрозии, язвы, кровотечения),
почек (лекарственная нефропатия), бронхов (бронхоспазм), системы крови (анемия, лейкопения, воздействие на агрегацию тромбоцитов) и ряд других. Побочные действия НПВП представляют большую проблему для пациентов и общества и значительно ограничивают область их (НПВП) применения. Кроме того,
риск возникновения таких осложнений повышен у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, артериальной гипертензии, одновременном приеме других лекарственных препаратов, большой продолжительности курса лечения и др. К сожалению, именно
такие пациенты и составляют большинство ревматических больных. В таких ситуациях разумной альтернативой может быть местное применение НПВП, ведь при этом резко снижается их системное влияние, а следовательно – и вероятность развития побочных эффектов.
Большинство нежелательных явлений связывают с подавлением обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ): как физиологически значимых простагландинов (ЦОГ-1), так и провоспалительных (ЦОГ-2). Несмотря на появление в последние годы препаратов нового поколения ? ингибиторов ЦОГ-2 (милоксикам, нимесулид, целекоксиб, парекоксиб и др.), позволивших проводить более эффективное лечение у больных с факторами риска,
не ослабевает большой интерес к применению НПВП в виде местных лекарственных форм. Местное использование мазей, как правило, позволяет уменьшить дозу НПВП, применяемых больными внутрь, и тем самым снижает частоту побочных эффектов.
Таким образом, преимущества использования лекарственных форм для местного применения состоят в следующем:
- – относительной простоте и безопасности;
- – сочетании местного и резорбтивного действия при слабо выраженном системном;
- – значительно меньшей выраженности побочных эффектов (в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта).
Обычно для местного лечения используют мази, кремы и гели. Большинство врачей и пациентов продолжают считать, что местное применение НПВП в виде мазей, гелей и кремов позволяет повысить безопасность и возможность снижения дозы НПВП, используемых перорально и парентерально, т.е. оказывает вспомогательное действие. К сожалению, долгое время данное
утверждение подвергалось сомнению, однако в последние годы проведен ряд контролируемых исследований, которые подтвердили достаточно высокую эффективность
использования средств местной терапии. Так, в ходе двойного слепого рандомизированного исследования установлено, что местное применение диклофенака обеспечивает достаточный терапевтический эффект при остеоартрозе, не вызывая системных побочных эффектов (Sandelin J. et al.,
1997; Roth S.H., Shainhouse J.Z., 2004). Также продемонстрирована эффективность геля диклофенака при остром травматическом повреждении мягких тканей (Patel R.K., Leswell P.F., 1996), растяжении связок и тендините (Kroll M.P., 1989), эпикондилите (Burnham R. et al., 1998).
К сожалению, до сих пор очень мало работ, подтверждающих доставку лекарственного средства к месту воспаления при местном применении, например в полость сустава при артрите. Этим было обусловлено определенное скептическое отношение некоторых врачей и пациентов к этому методу лечения. Однако в исследовании Dominkus M. и соавт. (1996) было проведено
сравнение концентраций НПВП в плазме и тканях после перорального и местного применения. Показано, что высокая концентрация препарата в плазме, синовиальной жидкости и фасциях была характерна для пероральной терапии. После локального использования геля с ибупрофеном высокая концентрация
препарата отмечалась в подкожном жире, мышцах и фасциях. В данной работе продемонстрировано сохранение достаточно высокой концентрации противовоспалительного препарата через 15 часов в плазме, синовиальной жидкости и фасциях как после локального, так и перорального лечения.
Очень важен выбор лекарственной формы препарата. Наиболее удачной формой для локальной терапии является гель. Сравнительное изучение эффективности НПВП (в частности ибупрофена) в виде геля, гидрофильной мази и эмульсионного крема показало, что абсорбция геля была лучшей, чем эмульсионного крема и гидрофильной мази (Seth P.L., 1993). Наличие спиртовых
растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства через кожу. Кроме того, применение геля является более гигиеничным по сравнению с мазями и кремами, а также экономичным, т.к. максимальное количество наносимого препарата проходит
через кожный барьер (Чичасова Н.В., 2001). Гели обладают пролонгированным действием (благодаря чему их можно применять на ночь), лучше всасываются (благодаря этому их фармакотерапевтическое действие более выражено), а при попадании на кожу или одежду они легко смываются водой, не оставляя никаких следов. Препараты в форме геля оказывают дополнительное увлажняющее действие на кожу, а медленная диффузия активного вещества в ткани позволяет
достичь пролонгированного эффекта препарата (Зупанец И.А., 2003).
Большинство локальных лекарственных форм содержат различные НПВП в концентрации от 1 до 5%. Сегодня в распоряжении врачей и фармацевтов имеется более 60 наименований НПВП различной химической структуры. Одним из часто используемых препаратов является представитель ЦОГ-2 специфических ингибиторов – нимесулид. Это связано с рядом преимуществ
при использовании этого противовоспалительного препарата: хороший профиль безопасности способствует возможности локального применения этого препарата практически у всех пациентов, в том числе старческого возраста и с различными заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет,
атеросклеротическое поражение сосудов и др.). Помимо подавления синтеза противовоспалительных простагландинов, нимесулид обладает рядом ЦОГ-независимых эффектов ? подавляет синтез каспазы-3, коллагеназы, угнетает образование свободных радикалов кислорода и др. Кроме того,
однокомпонентные гели, содержащие нимесулид, можно использовать при электрофорезе, что увеличивает эффективность местного лечения. Не менее важно то, что гели с нимесулидом не раздражают кожу. При местном применении нимесулид путем прямой диффузии глубоко проникает в ткани и структуры и
концентрируется в них. Благодаря противовоспалительному действию нимесулида уменьшается скованность и припухлость пораженных суставов, увеличивается объем движений в них, уменьшается боль в мышцах.
Для обеспечения комплексного действия и суммации эффектов
лекарственных средств применяют многокомпонентные мази, в состав которых входят составляющие с разными механизмами действия. Чаще всего для местного лечения болевых синдромов, обусловленных заболеваниями опорно-двигательного аппарата, используют следующие комбинации лекарственных препаратов:
- Противовоспалительные средства с обезболивающим действием (нимесулид, диклофенак, ибупрофен и др.).
- Улучшающие отток и микроциркуляцию препараты противоотечного, венотонического, антикоагулянтного, противовоспалительного действия (препараты гепарина и его аналоги).
- Местнораздражающие препараты сосудорасширяющего, обезболивающего, разогревающего действия (например, капсаицин, блокирующий выделение из афферентных волокон субстанции Р, ментол и др.).
Ментол давно используют с целью усиления обезболивающего и противовоспалительного эффекта гелевых форм, содержащих НПВП. Он вызывает местную вазодилатацию, которая способствует снижению барьерной функции кожи и быстрой доставке определенного количества НПВП в более глубокие слои, обеспечивая при этом вторично связанный с ментолом
анальгезирующий эффект (Brain K.R., 2006). Кроме того, ментол стимулирует холодовые рецепторы кожи и поверхностные нервные окончания, оказывает мгновенный отвлекающий и обезболивающий эффект. Проведенные контролируемые исследования показали, что комбинация ибупрофена с ментолом в геле по эффективности
превосходила гели, содержащие только диклофенак, ибупрофен и кетопрофен на 31, 39 и 34% соответственно (McKinnon C., 2001). Метилсалицилат проявляет местнораздражающее, анальгетическое и противовоспалительное действие, а гелиевая основа обеспечивает ему достаточную биодоступность. Льняное
масло обеспечивает медленное всасывание и пролонгированное действие метилсалицилата и НПВП, притом что само обладает антиоксидантными свойствами, что также достаточно важно при лечении местных воспалений.
Гели с подобными комбинациями компонентов хорошо
переносятся. При местном применении всасывается и попадает в системный кровоток очень незначительное количество НПВП (около 5%), что способствует снижению вероятности развития побочных эффектов, характерных для НПВП.
Таким образом, исследования с использованием методов
доказательной медицины подтверждают мнение о том, что местное применение мазей и особенно гелей, содержащих комбинации НПВП с ментолом и другими лекарственными средствами, обладают достаточно высокой клинической эффективностью при лечении болевых синдромов при ревматических заболеваниях. Отсутствие
при местном использовании НПВП побочных эффектов, характерных для системного применения этих средств, позволяет широко использовать эти препараты для лечения больных с ревматическими заболеваниями.
Medicus Amicus
|
Новости 
