Роль і місце N-ацетилцистеїну в лікуванні хронічного обструктивного захворювання легень середньотяжкого і тяжкого перебігу
Ячник А. І.
ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України”
Серед багатьох факторів, які обмежують життєдіяльність людини, захворювання органів дихання займають одне із провідних місць [1]. За останні роки особи, які померли внаслідок ХОЗЛ, становлять 82 % від усіх померлих
внаслідок хронічних захворювань легень. ХОЗЛ – друге за розповсюдженістю інфекційне захворювання у світі, воно займає четверте місце у структурі смертності і характеризується стійкою тенденцією до збільшення в наступному десятиріччі [2].
В останні роки значно розширилися уявлення про патогенез ХОЗЛ, особливості його перебігу у різних групах хворих, досліджено вплив багатьох негативних факторів, а також обгрунтовано застосування лікарських препаратів, зокрема N-ацетилцистеїну. Недавні фармакоепідеміологічні дослідження [4] довели, що за винятком його дії як муколітика, цей препарат є антиоксидантом [5, 6] і сприяє запобіганню загострень [7].
Загострення ХОЗЛ супроводжується зміною активності нейтрофілів та гранулоцитів [8] і збільшенням продукції кисневих радикалів [9]. Активні кисневі радикали є фактором, який провокує гіперпродукцію слизу, що є одним із механізмів загострення захворювання. Виходячи із механізму дії ацетилцистеїну (АЦЦ), можна, як вказують деякі дослідники, в період загострення ХОЗЛ очікувати позитивних результатів [4].
До нинішнього часу проведено понад 15 контрольованих досліджень, які стосуються ролі і можливостей застосування АЦЦ у терапії хворих із ХОЗЛ. Препарат призначали 2 або 3 рази на добу (400 або 600 мг), терміни лікування становили від 4 до 32 тижнів. Особливостями проведених досліджень є те, що не в усіх із них досліджували вплив факторів ризику (паління), в деяких із них фактором ризику були попередні госпіталізації, в інших – середня кількість загострень за попередній рік. Ще одним фактором ризику перебігу ХОЗЛ були зміни функції
зовнішнього дихання, однак вихідний стан пацієнтів був різним (ОФВ1 – від 30 до 70 %), оцінка здійснювалась лише за одним показником. На жаль, всі ці дані не дають повної картини стосовно особливостей впливу АЦЦ на перебіг ХОЗЛ, недостатньо характеризують кінцеву ефективність застосування препарату.
Метою проведеного дослідження було дослідити вплив АЦЦ (400 мг на добу, препарат АЦЦ-200 фармацевтичної компанії “SANDOZ”) на протязі 56(±3) днів на показники функції зовнішнього дихання (ФЗД), газовий склад і кислотно-основний стан крові, ступінь задишки та якість життя (ЯЖ) – її складову фізичної активності у хворих на ХОЗЛ.
До дослідження включено, після підписання згоди на участь у лікуванні, загалом 40 осіб чоловічої статі, із них із показниками ОФВ1 більше 50 % і менше 70 % (12, 1-а група), менше 50 % та більше і рівний 30 % від належних величин
(13, 2-а група) та 15 осіб із таким же значенням ОФВ1, але які в подальшому не отримували АЦЦ, а залишалися лише на засобах базисної терапії (контрольна група).
Всі обстежені були у віці 46 – 74 роки, стаж захворювання становив не менше
10 років, групи за цими показниками вірогідно не відрізнялися.
Із дослідження були виключені всі хворі із супутньою патологією серцево-судинної системи, професійними захворюваннями, хворі на туберкульоз, із неконтрольованими захворюваннями ендокринної системи, СНІДом.
Базисну терапію у обстежених хворих склали бекламетазон по 100 мкг (2 вд. 2 рази на добу), комбівент (по 2 вд. 3 рази на добу) та сальбутамол по 200 мкг по потребі. Лікування проводилося у повній відповідності до наказу
МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. Тривалість терапії до призначення АЦЦ була стабільною і становила не менше 4 тижнів. В цей період у досліджуваних хворих не спостерігалися ознаки загострення захворювання, клінічний стан був стабільним.
Хворі підлягали обстеженню тричі: на початку дослідження (до прийому ацетилцистеїну), через 56(?3) днів його прийому та 28(?3) днів після закінчення прийому. Досліджувалися ЯЖ за опитувальником Св. Георгія; ступінь задишки за опитувальником MMRC; прояви кашлю з урахуванням кількісних та якісних характеристик за чотирибальною шкалою (від 0 до 3);
побічні явища та небажанні ефекти від прийому препарату; показники ФЗД (життєва ємність легень (VC), форсована життєва ємність легень (FVC), форсована життєва ємність легень за 1 сек. (FEV1), пікова об’ємна швидкість видиху (PEF), середня швидкість видиху на рівні 25-75 % форсованої життєвої швидкості видиху
(MMEF25-75) (всі показники у відсотках до належних величин, прилад “МasterScreen”, Німеччина), в тому числі проба із бронхолітиком (через 20 хв. після інгаляції 200 мкг сальбутамолу); показники газового складу крові (рН, напруга вуглекислого газу – рСО2 , мм рт. ст.), напруга кисню (рО2,
мм рт. ст.), справжній бікарбонат плазми (НСО-3, мм рт. ст.), стандартний надлишок основ (SBE, мм рт. ст.), насичення гемоглобіну киснем (sO2, мм рт. ст.) мікрометодом за допомогою аналізатору ABL5 (“Radiometer”) ; частота загострень захворювання у період після прийому препарату.
Отримані дані вказують на суттєву різницю у показниках ФЗД в різних групах хворих на ХОЗЛ. Показники FVC, FEV1, MEF25-75 у хворих 1-ї групи вірогідно (Р<0,05) відрізняються від аналогічних у хворих контрольної та 2-ї групи. При цьому виявлені зміни у хворих носять характер обструктивно-рестриктивних і є характерними для ХОЗЛ різної тяжкості патологічного процесу (середньотяжкого
та тяжкого).
Приріст показників бронхіальної прохідності після інгаляції 200 мкг сальбутамолу (дослідження зворотності бронхіальної обструкції) у осіб контрольної групи та хворих обох груп не перевищував 10,0 % і становив у середньому
5,9(+-2,3)%, що підтверджує діагноз ХОЗЛ.
Вивчення показників газового складу крові у вихідному стані свідчить про наявність у досліджуваних хворих та у осіб контрольної групи гіпоксемії на тлі збільшення концентрації бікарбонатів та вірогідного збільшення показника надлишка
буферних основ. Ці зміни, із урахуванням збільшення рСО2, слід трактувати як прояв, особливо у хворих 2-ї та контрольної груп, компенсованого дихального ацидозу. Рівень задишки становив у першій групі пацієнтів 2,5(?0,1), у другій 3,1(+-0,2), у осіб контрольної групи 3,0(+-0,3).
У вихідному стані у хворих на ХОЗЛ ЯЖ була суттєво змінена по відношенню до норми і вказувала на її обмеження. Максимальне погіршення ЯЖ (1–3) спостерігалось у хворих 2-ї та контрольної групи.
Проведене на протязі 56(+-3) днів лікування АЦЦ на тлі базисної терапії дозволило досягти покращення ФЗД, що свідчило про позитивні зміни у показниках бронхіальної прохідності у обстежених хворих усіх груп.
Якщо у хворих із середньотяжким перебігом ХОЗЛ (1-а група) після проведеного лікування відмічалася майже повна відсутність змін показників, у пацієнтів 2-ї групи спостерігалася стійка тенденція до покращання, головним чином, швидкісних показників бронхіальної прохідності (FEV1, FVC, PEF).
Оскільки під час лікування у пацієнтів 1–2-ї групи не спостерігалось загострення ХОЗЛ, які б потребували змін у терапії, а також застосування антибактеріальних препаратів та системних глюкокортикостероїдів, такі зміни стану пацієнтів 2-ї групи є відображенням більш повної і стійкої нормалізації кашльової функції та позитивного впливу АЦЦ на мукорегуляторну функцію бронхів.
Підтвердженням може бути вірогідне зменшення проявів кашлю із 2,6(+-0,2) до 2,0(+-0,2) од. та виділення мокротиння протягом дня до 5,0–7,5 мл, головним чином слизового характеру. Слід, однак,
зазначити, що у хворих 2-ї групи на протязі 2 тижнів від початку прийому препарату спостерігалось суттєве посилення кашлю (3,8 +- 0,4) та збільшення кількості мокротиння (15,0 – 20,0 мл) слизового характеру. Особлива, в цілому негативна, динаміка змін показників ФЗД спостерігалася у осіб контрольної
групи – хворих із тяжким перебігом ХОЗЛ. Незважаючи на те, що на протязі цього етапу спостереження лише у 1 особи із 15 (6,7%) мали місце ознаки погіршення стану, що супроводжувалось збільшенням кількості прийнятого за потребою сальбутамолу (у 2,2 рази), показники як VC, так і
бронхіальної прохідності мали тенденцію до погіршення.
Дослідження показників газового та кислотно-основного стану крові після проведеного лікування свідчать про наявність їх незначних змін у хворих 1-ї групи та лише деяку тенденцію до покращання показників, особливо pО2 та sO2,, що характеризують ступінь насичення крові киснем.
Оцінка ступеня задишки у хворих трьох груп дозволила
встановити, що у осіб 1-ї та контрольної групи вона майже не змінилася і становила, відповідно, 2,6(+-0,1) та 3,1(+-0,2), а у хворих 2-ї групи невірогідно, але знизилася – 2,8(+-0,1). Відповідно до цього позитивний вплив препарату на показники ФЗД обумовлений, вірогідно, поліпшенням прохідності бронхів за рахунок зменшення кількості мокротиння та покращання його фізико-хімічних властивостей і впливу препарату як антиоксидантного засобу. Втім,
зазначаючи в цілому добру переносимість АЦЦ, відсутність побічних ефектів у всіх досліджуваних, необхідно вказати на виникнення у одного хворого 2-ї групи значної продукції слизу з посиленням задишки, що спонукало припинити прийом препарату на протязі 5 діб із наступним прийомом його через добу. Однак результати дослідження вказують на збереження позитивної динаміки змін показників ФЗД у осіб, які приймали АЦЦ на протязі 8 тижнів.
Важливим є те, що зміни показників і тенденція до їх покращання зберігається на протязі цього часу у осіб 1-ї групи (середньотяжкий перебіг ХОЗЛ). Це може бути пов’язано із тим, що АЦЦ сприяє продукції
глутатіону – важливого елементу легеневого антиоксидантного захисту, зміни якого на етапі середньотяжкого перебігу ХОЗЛ є частково зворотніми і підлягають корекції. Важливими є і ступінь порушення мукоциліарного транспорту та органічні зміни слизової та основи трахеобронхіального дерева, які, обумовлюючи перебіг захворювання, є менш значними при ХОЗЛ II стадії.
За період від 2-го до 3-го дослідження із
спостереження вибуло 3 особи: 2 із контрольної групи та 1 – із 1-ї.
Клінічне обстеження вказувало на наявність ознак загострення ХОЗЛ у 2 хворих (13,2%) контрольної групи (посилення гнійності мокротиння, збільшення його кількості, посилення кашлю та задишки) на протязі періоду 3-го етапу дослідження. В той же час у хворих, які приймали АЦЦ, загострення не реєструвалися.
За даними опитувальників підтверджено збереження ступеня задишки на рівні 2,7(+-0,1) у контрольній групі, 3,0(+-0,1) та 2,8(+-0,1) у 1-й та 2-й групах. В цілому 100% пацієнтів 1-ї та 93% хворих 2-ї групи, оцінюючи ефективність лікування, відзначили покращання самопочуття. При цьому не спостерігалося змін кількості негативних побічних явищ зі сторони
шлунково-кишкового тракту у хворих трьох груп.
Вивчення показників ЯЖ у середині (2-й етап) та наприкінці (3-й етап) дослідження дозволили зробити висновок про тенденцію до покращання фізичної активності у хворих, які приймали препарат, головним чином у пацієнтів 1-ї групи наприкінці дослідження, на відміну від осіб контрольної групи, у яких зміни фізичної активності були негативно спрямовані.
Висновки:
- У хворих на ХОЗЛ із тяжким перебігом під впливом 8 тижневого прийому АЦЦ спостерігається покращання показників функції зовнішнього дихання, зокрема ОФВ1.
- Прийом АЦЦ у дозі 400 мкг на добу приводить до стабілізації клінічного стану у пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом ХОЗЛ: підвищується фізична активність, зменшується ступінь проявів задишки.
- АЦЦ у дозі 400 мкг на добу зменшує ймовірність
розвитку загострень при тяжкому перебігу ХОЗЛ.
- При прийомі АЦЦ не спостерігалися ознаки небажаних явищ зі сторони шлунково-кишкового тракту, що дозволяє зробити висновок про відсутність негативного впливу при його прийомі на протязі 8 тижнів.
Література:
1. Синдром обструктивного сонного апное / Ю.И. Фещенко, Л. А. Яшина, М. А. Полянская и др. // К.: Принт-Экспресс, 2003. – 240 с.
2. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Хроническое обструктивное
заболевание легких // DOKTOR. – 2004. - №2. – С. 27 – 30.
3. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга) // Русс. Мед. журн. – 2004. - №1. – С.53 – 58.
4. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantative systematic review / C. Stey, J. Steurer, S. Bachmann et al. // Eur. Respir. J. – 2000. – Vol.16. – P. 253 – 262.
5. Larson M. Clinical recognition of N-acetylcysteine in chronic bronchitis // Eur. Respir. J. – 1992. – Vol.2, N7. – P. 5 – 8.
6. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Cure Med. – 1997. – Vol.156. – P. 341 – 357.
7. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Preid et al. // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P. 1398 – 1420.
8. American Thoracic Sociecy. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Cure Med. – 1995. – Vol.38. – P. 132 – 136.
9. Tunek A. Possible mechanisms behind the anti-inflamatory effects on N-acetylcysteine: is metabolism essential? // Eur. Respir. Rev. – 1992. – Vol.2, N7. – P. 35 – 38.
Medicus Amicus
|
Новости 
