Критерии артериальной гипертензии у детей и подростков
Хайтович Н. В., д. м. н., доцент
Кафедра педиатрии №4
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты повышенного артериального давления (АД) у детей и подростков. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди детей в разных возрастных группах оценивается в 1-18 %.
Все это ставит повышенные требования к контролю АД и АГ.
Условия измерения АД у детей
Правильное измерение АД важно не только для того, чтобы диагностировать АГ, но и чтобы избежать ее гипердиагностики.
При ежедневном динамическом исследовании АД измерения следует проводить в одни и те же часы, лучше утром до еды. Ребенок должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца ребенка. Если уровень середины манжеты сместить вверх или вниз от уровня сердца, это приведет к соответственному занижению или завышению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см смещения.
АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена деления шкалы сфигмоманометра должна составлять 2 мм рт.ст. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью "Y" коннектора и, если они отличаются на 3 мм и более, проводить его калибровку.
Резиновый резервуар манжеты должен по меньшей мере однократно (лучше полтора раза) полностью плотно (между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец) охватывать плечо (бедро), а ширина манжеты должна составлять 1/3 длины плеча (бедра). При использовании манжет с коротким и узким резиновым резервуаром результаты АД завышаются.
На величину показателей АД влияет «ориентировочная реакция» пациента на врача («АГ белых халатов») и окружающую обстановку. У здоровых невротических субъектов она может вызвать повышение систолического АД на 5-7 мм рт.ст., а у больных с АГ даже на 15-25 мм рт.ст.
При измерении АД у ребенка важно соблюдать основные правила:
- Ребенок перед определением АД должен сидеть спокойно не менее 5 мин.
- АД измеряют в положении сидя, на правой руке (у левшей на левой), трехкратно с 2-3-минутными интервалами.
- У детей с окружностью правого плеча более 20 см используются манжеты 13?26 см, при окружности менее 20 см - 9?17 см.
- Систолическое АД фиксируется при появлении I фазы тона Короткова, диастолическое АД - при исчезновении тонов (V фаза).
- Получив среднее из трех показателей АД, по таблице находят, к какому классу перцентильного распределения относится данный ребенок.
В последнее десятилетие доказано, что АД у детей возрастает не только с возрастом, но также зависит от пола и роста. Эти два фактора необходимо учитывать, чему способствует использование центильных таблиц.
При использовании центильных таблиц диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов:
- определение по таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента;
- вычисление средних значений систолического и диастолического АД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2-3 минуты;
- сопоставление средних значений систолического и диастолического АД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
- сравнение средних значений систолического и диастолического АД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента.
Уровни АД у детей и подростков
Нормальное АД – средние уровни систолического и диастолического АД, измеренного при трех посещениях с интервалом 10-14 дней, менее значения 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.
АД в пределах 90-94-го перцентиля до последнего времени считалось высоким нормальным, но исходя из рекомендаций JNC7 его принято называть «предгипертензией».
АГ определяется как состояние, при котором средний уровень систолического и/или диастолического АД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
Степени АГ
- 1-ю степень АГ диагностируют, если средние уровни систолического и/или диастолического АД (из трех измерений) равны или превышают 95-й перцентиль менее чем на 10 мм рт.ст.
- 2-я степень АГ диагностируется, если средние уровни систолического и/или диастолического АД (из трех измерений) равны или превышают 95-й перцентиль на 10 мм рт.ст. и более. Если уровни систолического или диастолического АД попадают в разные категории, степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.
Для упрощения диагностики АГ можно пользоваться номограммой (рис. 1) для определения 95-го перцентиля систолического и диастолического АД. По данной номограмме также можно ориентировочно установить значения 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста ребенка (они на 4-5 мм рт.ст. меньше значений 95-го перцентиля).
Метод суточного мониторинга АД
Суточный мониторинг АД (СМАД) – метод оценки суточного профиля АД, его результаты более точно отображают тяжесть АГ и ее прогноз. СМАД показан при значительных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов к врачу, подозрении на «АГ белых халатов».
Наиболее информативны средние значения систолического и диастолического АД за сутки, день, ночь, минимальные и максимальные значения АД за сутки, показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии) за сутки, день, ночь, вариабельность АД, суточный индекс систолического и диастолического АД.
Нормальный суточный профиль АД характеризуется средними значениями АД в пределах 10-90-го перцентиля. У здоровых детей в ночное время систолическое АД снижается на 11-14 %, а диастолическое АД — на 22-24 % (суточный индекс). Пульсовое АД в течение суток колеблется в пределах 40-55 мм рт.ст. Наиболее низкое АД выявляется в ночное время (к 3 часам ночи). В первой половине дня АД ниже, чем после полудня. А максимальные величины АД отмечаются к 18 часам. Амплитуда колебаний систолического АД между первой и второй половинами дня достигает 11-15 мм рт.ст., ночные колебания — 8-10 мм рт.ст., а суточные колебания максимальных и минимальных величин АД могут достигать 30 мм рт.ст. для систолического АД и 10 мм рт.ст. для диастолического АД.
На рис. 2 представлен суточный профиль АД у мальчика с АГ – индекс времени систолического АД составляет 86%, суточный индекс систолического АД 14%. Т.е. у мальчика днем практически при каждом измерении выявлялось повышенное систолическое АД, но в ночное время оно снижалось до нормальных значений.
Классификация АГ у детей и подростков
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная или эссенциальная АГ самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное систолическое АД и/или диастолическое АД с неизвестными причинами.
На ІІІ Конгрессе педиатров Украины (2006) была принята классификация первичной АГ у детей и подростков. Выделено 3 клинико-патогенетические формы заболевания: лабильная АГ, стабильная АГ, гипертоническая болезнь.
Лабильная АГ – это клинико-патогенетическая форма первичной АГ, которая характеризируется нестойкими подъемами систолического АД в дневное время. При разовых измерениях АД периодически регистрируется систолическое АД выше 95 перцентиля, периодически – АД ниже 95-го перцентиля согласно возраста, пола, роста ребенка, по данным СМАД – индекс времени систолического АД в дневное время выше 25 %, но ниже 60%, повышена вариабельность АД.
Стабильная АГ – это клинико-патогенетическая форма первичной АГ, при которой выявляется стойко повышенное систолическое АД, часто и диастолическое АД в дневное, а иногда и в ночное время. Согласно разовым измерениям АД (3 и более визита к врачу с интервалом 10-14 дней), регулярно регистрируется средний уровень систолического АД и/или диастолического АД выше 95-го перцентиля. Согласно СМАД, среднесуточное и/или среднедневное систолическое АД превышает значение 95-го перцентиля; индекс времени систолического АД преимущественно в дневное время 60-100 %, снижается суточный индекс АД.
Гипертоническая болезнь у детей и подростков – заболевание, которое характеризируется периодическим или стойким повышением систолического, иногда диастолического АД, возникает на фоне избыточной активности симпатоадреналовой и/или ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальной дисфункции, и ведет к гипертензивному повреждению органов-мишеней (сердца, почек, сосудов головного мозга и сетчатки).
Диагноз неосложненной гипертонической болезни может быть поставлен только подросткам 16 лет и старше в случае, когда стабильная АГ отмечается в течение 1 года и более. В случае, если, независимо от возраста, у ребенка отмечается гипертензивное поражение органов-мишеней, может быть поставлен диагноз гипертоническая болезнь, осложненная форма.
В целом, АГ у детей и подростков может проявляться в лабильной или стабильной форме, часто – в виде гипертонической болезни, что определяет разные подходы в терапии.
Рекомендуемая литература
1. Об организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в Российской Федерации. Приказ Министерства здравоохранения РФ №4 от 23.01.03.
2. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // http://www.cardiosite.ru/medical/recom-diagnoz.asp
3. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. – 2004. – Vol.114, N2. – P.555-576.
4. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006, №5, С.7-18.
5. Майданник В.Г., Хайтович М.В., Місюра Л.І., Солдатова О.В., Іванишин Л.Я. Порушення добового профілю артеріального тиску у дітей з вегатативними дисфункціями. Педіатрія, акушерство та гінекологія, 2003, №6, С.23-28.
6. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков: Современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики. – Волгоград, 1999, 146с.
7. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И.. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000, №2, С. 32-38.
Рисунки:
Рис.1. Номограммы для определения 95-го перцентиля систолического и диастолического АД с учетом возраста, пола и роста детей и подростков.
Рис. 2. Суточный профиль АД у мальчика с АГ.
Medicus Amicus
|
Новости 
