Критерии артериальной гипертензии у детей и подростков

Хайтович Н. В., д. м. н., доцент
Кафедра педиатрии №4
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Условия измерения АД у детей

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена деления шкалы сфигмоманометра должна составлять 2 мм рт.ст. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью "Y" коннектора и, если они отличаются на 3 мм и более, проводить его калибровку.

На величину показателей АД влияет «ориентировочная реакция» пациента на врача («АГ белых халатов») и окружающую обстановку. У здоровых невротических субъектов она может вызвать повышение систолического АД на 5-7 мм рт.ст., а у больных с АГ даже на 15-25 мм рт.ст.

1. Ребенок перед определением АД должен сидеть спокойно не менее 5 мин.
2. АД измеряют в положении сидя, на правой руке (у левшей на левой), трехкратно с 2-3-минутными интервалами.
3. У детей с окружностью правого плеча более 20 см используются манжеты 13?26 см, при окружности менее 20 см - 9?17 см.
4. Систолическое АД фиксируется при появлении I фазы тона Короткова, диастолическое АД - при исчезновении тонов (V фаза).
5. Получив среднее из трех показателей АД, по таблице находят, к какому классу перцентильного распределения относится данный ребенок.

• определение по таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента;
• вычисление средних значений систолического и диастолического АД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2-3 минуты;
• сопоставление средних значений систолического и диастолического АД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
• сравнение средних значений систолического и диастолического АД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента.

Нормальное АД – средние уровни систолического и диастолического АД, измеренного при трех посещениях с интервалом 10-14 дней, менее значения 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.

АГ определяется как состояние, при котором средний уровень систолического и/или диастолического АД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

• 1-ю степень АГ диагностируют, если средние уровни систолического и/или диастолического АД (из трех измерений) равны или превышают 95-й перцентиль менее чем на 10 мм рт.ст.
• 2-я степень АГ диагностируется, если средние уровни систолического и/или диастолического АД (из трех измерений) равны или превышают 95-й перцентиль на 10 мм рт.ст. и более. Если уровни систолического или диастолического АД попадают в разные категории, степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Для упрощения диагностики АГ можно пользоваться номограммой (рис. 1) для определения 95-го перцентиля систолического и диастолического АД. По данной номограмме также можно ориентировочно установить значения 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста ребенка (они на 4-5 мм рт.ст. меньше значений 95-го перцентиля).

Суточный мониторинг АД (СМАД) – метод оценки суточного профиля АД, его результаты более точно отображают тяжесть АГ и ее прогноз. СМАД показан при значительных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов к врачу, подозрении на «АГ белых халатов».

Нормальный суточный профиль АД характеризуется средними значениями АД в пределах 10-90-го перцентиля. У здоровых детей в ночное время систолическое АД снижается на 11-14 %, а диастолическое АД — на 22-24 % (суточный индекс). Пульсовое АД в течение суток колеблется в пределах 40-55 мм рт.ст. Наиболее низкое АД выявляется в ночное время (к 3 часам ночи). В первой половине дня АД ниже, чем после полудня. А максимальные величины АД отмечаются к 18 часам. Амплитуда колебаний систолического АД между первой и второй половинами дня достигает 11-15 мм рт.ст., ночные колебания — 8-10 мм рт.ст., а суточные колебания максимальных и минимальных величин АД могут достигать 30 мм рт.ст. для систолического АД и 10 мм рт.ст. для диастолического АД. На рис. 2 представлен суточный профиль АД у мальчика с АГ – индекс времени систолического АД составляет 86%, суточный индекс систолического АД 14%. Т.е. у мальчика днем практически при каждом измерении выявлялось повышенное систолическое АД, но в ночное время оно снижалось до нормальных значений.

Лабильная АГ – это клинико-патогенетическая форма первичной АГ, которая характеризируется нестойкими подъемами систолического АД в дневное время. При разовых измерениях АД периодически регистрируется систолическое АД выше 95 перцентиля, периодически – АД ниже 95-го перцентиля согласно возраста, пола, роста ребенка, по данным СМАД – индекс времени систолического АД в дневное время выше 25 %, но ниже 60%, повышена вариабельность АД.

Гипертоническая болезнь у детей и подростков – заболевание, которое характеризируется периодическим или стойким повышением систолического, иногда диастолического АД, возникает на фоне избыточной активности симпатоадреналовой и/или ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальной дисфункции, и ведет к гипертензивному повреждению органов-мишеней (сердца, почек, сосудов головного мозга и сетчатки).

В целом, АГ у детей и подростков может проявляться в лабильной или стабильной форме, часто – в виде гипертонической болезни, что определяет разные подходы в терапии.