Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения в зеркале клинической и инструментальной оценок

Мартимьянова Л.А., Гохман А.Я., Усань Н.Ю.
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Центральная клиническая больница «Укрзалізниці»

Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения (ФК ССН) имеет решающее значение для врачебной тактики и стратегии. В этой связи возникает вопрос достоверности его оценки по клиническим данным, и настоящий пример показывает соответствие между клинической и инструментальной оценками. В клинику обратился мужчина 55 лет с жалобами на дискомфорт за грудиной и боль умеренной интенсивности, иррадиирующую в левую руку, тянущего характера, возникающие при интенсивной физической нагрузке (бег трусцой 10-15 минут) и редко - при вдыхании холодного воздуха. Синдромы исчезают самостоятельно в ближайшие 5-7 минут после прекращения нагрузки и адаптации к холодному воздуху. Других жалоб нет.

Впервые дискомфорт за грудиной появился 5 лет назад, за медицинской помощью не обращался. В 2004 году развился острый коронарный синдром, по поводу которого в ближайшие 2 часа в одной из клиник Канады ему была проведена успешная баллонная ангиопластика. На протяжении последующих 4 лет ничего не беспокоило. За полгода до настоящего обращения появились описанные жалобы, по поводу которых и проведено настоящее исследование.

Объективное обследование

II ФК – небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе по ровному месту или при быстром подъеме по лестнице или в гору, при ходьбе или подъеме после еды, в холодную и/или ветреную погоду и/или во время эмоционального напряжения, или в первые часы после пробуждения; при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние более 500 м и подъеме более чем на один этаж.

IV ФК – резко выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, при минимальном физическом усилии. Характерно возникновение приступов в покое.

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к функциональной нагрузке (ФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

• острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от начала);
• нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения;
• острый тромбофлебит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• СН III-IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность;
• лихорадка.

• при тахиаритмиях;
• полной блокаде левой ножки пучка Гиса;
• высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокады.

а)	b)
c)	d)
Рис. 1. а) начало теста - исходная ЭКГ, скорость движения дорожки 0 км/час, угол наклона дорожки 0 %; в) ступень 1 (1-я минута), скорость движения дорожки 4 км/час, угол наклона дорожки 12 %; с) ступень 2 (4-я минута), скорость движения дорожки 4 км/час, угол наклона дорожки12 %; d) ступень 3 (7-я минута), скорость движения дорожки 5,4 км/час, угол наклона дорожки 14 %. Отклонений от физиологической нормы нет.

	Рис. 2. Ступень 4 (12-я минута), скорость движения дорожки 6,7 км/час, угол наклона дорожки16%. Снижение сегмента ST в отведениях V4,5,6. Возникновение болей в руке.
	Рис. 3. Восстановление (15-я минута), скорость движения дорожки 2,7 км/час, угол наклона дорожки 0 %. Сегмент ST вернулся на изолинию.
	Рис. 4. Частота сердечных сокращений (ЧСС) на этапах теста (момент максимального снижения сегмента ST совпадает с моментом максимальной ЧСС).

Результат оценивается по максимально достигнутому числу метаболических единиц (МетЕд) в соответствии с критериями: >7 МетЕд – I ФК, 4-7 МетЕд – II ФК, 2-3,9 МетЕд – III ФК, <2 МетЕд – IV ФК. Одна метаболическая единица (МетЕд) является эквивалентом метаболического обмена, при котором объем потребляемого кислорода на килограмм массы тела равен 3,5 мл или эквивалентом метаболического обмена, при котором на килограмм массы потребление килокалорий равно 1. У нашего пациента максимально достигнутое число метаболических единиц – 13,4 МетЕд, что соответствует I ФК ССН.

• развитие во время стресс-теста типичного приступа стенокардии;
• снижение интервала SТ по «ишемическому» типу (главным образом горизонтальная или косовосходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более), прежде всего в отведениях V4, V5, V6, медленное косовосходящее смещение интервала SТ с расположением ишемической точки i ниже изолинии на 1 мм и более;
• подъем интервала SТ над изолинией более чем на 1 мм;
• возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70% от максимальной ЧСС);
• появление приступа удушья;
• падение артериального давления на 25-30% от исходного уровня.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжений I ФК. Баллонная ангиопластика (2004 г.). СН I ст. 0 ФК.