Дифференциальная диагностика вертеброгенных неврологических синдромов
1. Цервикальные рефлекторные болевые синдромы
Радченко В.А., Федотова И.Ф., Корж И.К.
Институт патологии позвоночника и суставов им М.И.Ситенко АМН Украины
Правильно распознается —
хорошо лечится
Вертеброгенные патологические cостояния – это проблема, решением которой занимаются неврологи, ортопеды, нейрохирурги, семейные врачи, рентгенологи.
Больные с различного рода нейровертеброгенными жалобами приходят на прием к терапевтам, хирургам, акушерам-гинекологам, эндокринологам, ЛОР-врачам.
Почвой для гипердиагностики вертеброгенных заболеваний служит многочисленность и разнообразие нозологических форм.
В этой связи необыкновенно важно четко дифференцировать вертеброгенно обусловленные синдромы от сомато-неврологических проявлений различных заболеваний.
С сожалением приходится констатировать тот факт, что в последнее время все чаще приходится сталкиваться с ситуацией, когда с патологией позвоночника пытаются связать любые имеющиеся у больного жалобы. Сущность же "неврологической" проблемы заключается в
том, что у значительного числа больных с заболеваниями позвоночника развивается неврологический дефицит в виде корешковых, сосудистых, спинальных компрессионных и миоадаптивных нарушений, который зачастую необходимо дифференцировать с другими нозологиями.
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника (включая гормональную спондилопатию) и их сочетание. Каждый из них имеет свои особенности в патогенезе поражения нервной системы. Главными патогенетическими факторами являются компрессионные механизмы и рефлекторные влияния,
сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Особенность неврологических синдромов при патологии позвоночника – сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоционально-личностной сфере.
Синдромы поражения шейного отдела позвоночника
Наиболее часто в клинической практике встречаются цервикальные рефлекторные болевые синдромы. Они обусловлены раздражением рецепторов патологически измененных структур позвоночника и не всегда сопровождаются выраженным неврологическим дефектом.
При клиническом анализе вертеброгенных цервикальных синдромов следует учитывать некоторые существенные
анатомические особенности этого отдела позвоночника: 1) наличие костного канала для позвоночной артерии; 2) отсутствие дисков в верхнешейном отделе; 3) особое строение I и II шейных позвонков; 4) наличие унковертебральных суставов; 5) преобладание в верхнешейном отделе ротации, а в нижнешейном отделе флексионно-экстензионных движений.
Провоцирующими болевое ощущение структурами в шейном отделе позвоночника могут быть: апофизеальные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост, мышцы и сухожилия, корешки и нервные стволы, позвоночные артерии. Достаточно рано развивается
локализованный мышечный спазм, ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Очень часто именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг "боль – мышечный спазм — боль", сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию миофасциального болевого синдрома. Боли усиливаются при движениях в шейном отделе позвоночника или, наоборот, при длительном
однообразном его положении (перед экраном телевизора, компьютера, после продолжительного сна, особенно на плотной и высокой подушке). При глубокой пальпации обнаруживается болезненность отдельных остистых отростков или капсул фасеточных суставов на больной стороне. Особенностью рефлекторных тонических реакций данного уровня является значительное вовлечение мышц, расположенных не только позади, но и впереди позвоночника.
Для каждой мышцы (нижней косой, передней лестничной, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы, надостной, двуглавой мышцы и др.) существует самостоятельный синдром миофасциальной боли с определенной картиной отражения боли. Вовлеченные мышцы имеют ограниченный объем движений. Неврологические симптомы появляются только в том случае, если напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.
При развитии дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондилоартроз и, что особенно важно, унковертебральный артроз. Костные разрастания суживают межпозвоночное отверстие,
поэтому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не за счет грыжи диска в эпидуральном пространстве, как это имеет место в поясничном отделе, а в самом межпозвоночном отверстии. При движениях в шейном отделе позвоночника унковертебральные разрастания травмируют корешок и его оболочки, а развивающийся отек
в них превращает относительную узость межпозвоночного отверстия в абсолютную. Возникает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реактивные асептические воспалительные явления. Наиболее часто встречается поражение корешков СVI и СVII. Реже встречается поражение корешков СIII-СV. Компрессия же корешка СII проявляется клинической картиной невралгии большого затылочного нерва. Всегда следует помнить, что корешковой симптоматикой на
шейном уровне часто манифестируют опухолевые или воспалительные процессы на уровне шеи, злокачественные новообразования верхушки легкого. Кроме того, хотелось бы отметить, что транзиторными парестезиями в руках и ногах, чувством слабости в определенных группах мышц, часто маскирующимися под радикулярный дефицит, дебютируют и демиелинизирующие заболевания.
Одним из распространенных рефлекторных синдромов является цервикогенная головная боль, относящаяся к вторичным головным болям. Учитывая выраженный полиморфизм клинической картины, возможность "маскировать" другие типы головной боли (например, мигрень),
в диагностике основное внимание уделяется объективным данным: односторонность, приступообразность с длительностью боли от нескольких минут до нескольких дней (чаще 4-8 ч), тенденция к хронизации. Боль локализуется в шейной и затылочной области, иррадиирует в лобно-орбитальную зону, висок, ухо; усиливается или вызывается движениями или длительным пребыванием в одной позе. Нередко наблюдаются фоно- или фотофобия, затуманенность зрения,
конъюнктивальная инъекция, тошнота, рвота, головокружение. Диагностическое значение имеют ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, болезненность шейных мышц, изменения мышечного тонуса или реакция на пассивное или активное их растяжение. Стимуляция шейных структур вызывает боль, анестезия их — ее уменьшает. Всегда важно в данном случае исключить общемозговой процесс с магнитно-резонансно-томографической объективизацией
состояния структур головного мозга.
Головная боль, рвота, общевегетативные и кохлео-вестибулярные и мозжечковые симптомы, поражение черепно-мозговых нервов вообще не характерно для шейного остеохондроза. Эти симптомы характерны лишь для синдрома позвоночной артерии. В патогенезе развития
синдрома позвоночной артерии весомое место имеет смещение позвоночных артерий остеофитами в унковертебральных областях, чаще на уровне V и VI шейных позвонков; нередко происходит компрессия артерии в позвоночном канале, при экстензионной сублюксации в шейном отделе, особенно при блокировании суставов, сдавлении артерии остеофитами, дегенеративно измененными суставными отростками, воспаленными мышцами, опухолями. Чтобы связать эти
признаки с вертеброгенной патологией позвоночной артерии, надо установить их связь с одним из спондилографически установленных механизмов синдрома позвоночной артерии. Большую диагностическую ценность в этом смысле имеет ангиографическое исследование сосудов шеи. Даже если ряд синдромов говорит о
вертеброгенном происхождении клинических проявлений, то всегда актуально думать об обусловленности раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии опухолевыми процессами на уровне шеи и задней черепной ямки.
На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также позвоночная артерия. Компрессия спинного мозга возможна за счет задней грыжи межпозвоночного диска или задних остеофитов, особенно у лиц с узким позвоночным каналом.
Возможна хроническая ишемизация спинного мозга — миелопатия. При анализе неврологических нарушений удалось выявить несколько вариантов течения цервикальных миелопатий: синдром бокового амиотрофического склероза, синдром пирамидной недостаточности,
сирингомиелитический синдром, полиомиелитический синдром, синдром Броун — Секара, задне-столбовой синдром. Болевой синдром в случае цервикальной миелопатии — явление редкое. При наличии в статусе этих симптомокомплексов всегда важно прежде всего исключить первично-спинальный процесс.
Особенно хотелось бы отметить, что в современной литературе нет убедительных данных о причинно-следственной взаимосвязи артериальной гипертензии и патологии шейного отдела позвоночника, поэтому не следует отождествлять любой подъем артериального давления с изменениями в шее.
Medicus Amicus #2, 2006
|
Новости 
