Чудес не бывает, или об интерпретации данных
Яблучанский Н.И.
главный редактор "Medicus Amicus"
Лечит хорошо тот, факт известный, кто хорошо диагностирует. Диагноз же базируется на данных о пациенте. Источников этих данных три, по крайней мере:
- результат взаимодействия с пациентом (интервьюирование, осмотр, объективное исследование) и его окружением;
- информация, черпаемая из медицинской документации;
- многообразие показателей, получаемых специальными (нужными и не очень) исследованиями.
Что касается первого источника, эти данные получаем сами, и если что не так, приходится пенять на себя. В отношении остальных нужно проявлять бдительность - получены они, а тем более итерпретированы,
неизвестно для нас кем, когда и при каких обстоятельствах.
Как ни прискорбно, человеку свойственно ошибаться, и плохо, когда чужая ошибка доверчиво принимается за истину. Неправильная практика - безоговорочно доверять чужой интерпретации, потому что существует всего один убедительный аргумент - его величество факт, добытый стоящим образом.
Объективные данные могут быть получены только объективными методами. Для получения одних и тех же данных могут быть использованы разные методы. Разные методы имеют разную точность, и хотя представляемые ими данные не могут быть абсолютно одинаковыми, глобально они должны быть таковыми, если правильно определялись. Интерпре-тация их одна тоже.
Если усомнились в данных - переопределите в другом месте. Еще лучше - другим методом. И тогда не только совесть чиста, но и уверенности в диагнозе больше.
Данные - факт, который упрямая вещь. Факт интерпретировать надо. Рекомендации, которые сплошь и рядом, - еще не аргумент, и опираться на них нужно тоже с известной долей осторожности. Например, одной из рекомендаций
предлагается критерий: фракция изгнания левого желудочка более 25% - высокая выживаемость, менее 25% - низкая. Критерий удобен, если правильно распорядиться. Но вот случай: фракция изгнания 50%, но из них - 30% назад, в левое предсердие, и только 20% - вперед, в аорту. Это действительно фракция изгнания? Какая здесь выживаемость?
Любой показатель, как айсберг, имеет "надводную" и "подводную" части.
Надводная - на которую ориентируемся, которую интерпретируем.
Подводная - не "за семью печатями", но когда "за деревьями не видим леса".
Забыли о подводной части (как с фракцией изгнания), ждите неприятностей.
Сначала в диагнозе, затем в лечении пациента.
Так сложилось, что если показатель изменен, считаем - плохо. Что считаем плохо - это правильно. Помнить, однако, не мешает - изменен показатель не от хорошей жизни.
А еще помнить не мешает, что природа "скупа" и каждая структура множеством функций обладает, во многих функциях участвует, равно как каждая функция со многими структурами, их изменениями связана. Связана
далеко не обязательно с обстоятельствами, которые в пользу гипотезы (в которую очень верить хочется), что именно эти изменения определенного нами показателя именно эти нарушения отражают.
Следует помнить, что патологическое от физиологического отделить непросто. Просто потому, что нет у Природы инструментов специальных для патологического. Скупа она, Природа. Примеров тому много. Один из них
- гиперфибриногенемия у пациента с атеротромбозом. По всем меркам, вроде бы, плохо. Риск тромбозов, тромбоэмболий. Но, с другой стороны, если атеротромбоз, эрозированные бляшки, вопрос возникает: разве есть другой путь заживления как не через первичное "латание" тромбом, на основе которого только и может формироваться соединительная ткань?
Других механизмов природа не придумала.
Необходимость и достаточность - двуединое условие, удовлетворение которому позволяет построить обладающий полнотой клинический диагноз как основу качественного врачебного менеджмента.
Удовлетворение необходимости - "планка снизу" на выполняемый объем исследований.
Удовлетворение достаточности, соответственно, - "планка сверху".
Недоопределили, недовыполнили - неполный диагноз.
Переопределили, перевыполнили - невообразимые издержки на постановку диагноза, от финансовых потерь до физического и морального ущерба. Причем с каждым новым исследованием растет риск некачественных,
по самым разным причинам, данных с вытекающими последствиями.
Врачебный менеджмент - доброе пожелание, если с получением и интерпретацией фактов, до конструирования диагноза, проблемы.
Помним - чудес не бывает. В интерпретации данных в первую очередь.
Medicus Amicus #5, 2005
|
Новости 
