| Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных
рекомендации Украинского научного общества кардиологов лечению больных хронической сердечной недостаточностью мероприятия лечение основного заболевания коррекция факторов риска вторичная медикаментозная профилактика ишемической болезни серрдца ИБС нормализация контроль артериального давления артериальной гипертензии диетическая медикаментозная коррекция коррекция гипергликемии сахарном диабете фармакологическая хирургическая коррекция персистирующих тахиаритмий пороков сердца диетические мероприятия функциональный класс ФК нарушениях гемодинамики регулярная физическая активность ходьба медикаментозное лечение систолическая ХСН фракции выброса ФВ фармакологическое лечение диуретиков ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ блокаторов бета-адренорецепторов препаратов дигиталиса дигоксин диуретики салуретики фуросемид этакриновая кислота торасемид ингибиторы АПФ ИАПФ блокаторы бета-адренергических рецепторов бета-блокаторы бронхообструктивный синдром частота сердечных сокращений синдром слабости синусового узла атриовентрикулярные блокады облитерирующее поражение артерий конечностей спиронолактон амиодарон периферические вазодилататоры нитропруссид натрия нитраты негликозидные инотропные средства добутамин ингибиторы фосфодиэстеразы ФДЭ амринон непрямые антикоагулянты амлодипин реваскуляризация миокарда трансплантация сердца
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных
с хронической сердечной недостаточностью (2001 г.)
Общие мероприятия
1. Лечение основного заболевания и коррекция факторов риска:
- вторичная медикаментозная профилактика ишемической болезни серрдца (ИБС) и решение вопроса о реваскуляризации миокарда;
- нормализация и контроль артериального давления при артериальной гипертензии;
- диетическая и медикаментозная коррекция гипердислипопротеидемий;
- коррекция гипергликемии при сахарном диабете;
- фармакологическая или хирургическая коррекция персистирующих тахиаритмий;
- хирургическая коррекция пороков сердца;
- отказ от табакокурения и употребления алкоголя;
- диетические мероприятия, направленные на снижение массы тела при ожирении.
2. Ограничение суточного потребления хлорида натрия - менее 3 г в сутки при доклинической и умеренной хронической сердечной недостаточности (ХСН): не употреблять соленые продукты, не подсаливать пищу во время еды. Менее 1,5 г в сутки при значительных (ІІІ-IV функциональный класс (ФК)) нарушениях гемодинамики: то же, плюс не солить пищу во время приготовления.
3. Регулярная физическая активность: медленная ходьба, физические упражнения малой интенсивности соответственно функциональным возможностям пациента ("комфортный", однако регулярный двигательный режим).
Медикаментозное лечение при ХСН с систоли ческой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ)
Систолическая ХСН составляет 70-80 % случаев клинически манифестированной дисфункции сердца и проявляется в снижении (менее 40 %) фракции выброса (ФВ) дилатированного ЛЖ вследствие его первичного
миокардиального поражения (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит) или длительной перегрузки объемом либо давлением (декомпенсированные клапанные пороки, клиническая фаза гипертензивного сердца).
Фармакологическое лечение при систолической ХСН осуществляется пожизненно, предполагает применение диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов бета-адренорецепторов, препаратов дигиталиса (дигоксин), а также - по отдельным показаниям - некоторых других препаратов.
Диуретики (салуретики)
Эти препараты показаны всем больным с ХСН, у которых имеются признаки или склонность к задержке жидкости в организме. Диуретики могут существенно уменьшать симптоматику ХСН, улучшая тем самым качество жизни больных. Тем не менее, способствуя активации ренин-ангиотензиновой системы, салуретики не замедляют прогрессирования ХСН и потому их следует назначать в сочетании с ИАПФ.
При ХСН предпочтение отдается петлевым (фуросемид, этакриновая кислота, торасемид) диуретикам, хотя при умеренных циркуляторных расстройствах желаемый мочегонный эффект может наблюдаться и в ответ на прием тиазидов. Диуретики нужно принимать в индивидуально эффективных дозах с учетом рекомендованных максимальных доз (таблица).
Применение тиазидов в качестве монотерапии является малоэффективным при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что характерно для больных преклонного возраста и значительной
части пациентов с тяжелой ХСН.
При недостаточном диуретическом эффекте показано:
- внутривенное введение петлевых диуретиков;
- применение комбинации диуретиков;
- внутривенное введение допамина в диуретических дозах (1-5 мкг/кг в 1 мин.) в течение нескольких (3-10) суток.
Оценка эффективности и коррекция доз диуретиков должны базироваться на результатах регулярного определения массы тела: ежедневно - в период активной диуретической терапии и 1 - 2 раза в неделю - после достижения эуволемического состояния в течение поддерживающего амбулаторного лечения.
Ингибиторы АПФ
ИАПФ являются основой в современной терапии больных с ХСН. Их следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40 %), независимо от функционального класса. Вместе с тем нужно помнить, что ИАПФ не являются средством неотложной коррекции гемодинамики.
Лечение начинают на фоне отмены активной диуретической терапии на протяжении предыдущих 24 часов и отсутствия гиперкалиемии (К+ плазмы > 5,5 ммоль/л) с начальной (пробной) дозы препарата (табл.).
В случае адекватной переносимости (отсутствие артериальной гипотензии или иных проявлений побочного действия) дозу постепенно увеличивают (титруют) на протяжении 2-4 недель до клинически оптимальной. Максимальные желательные (так называемые целевые) дозы различных ИАПФ приведены в таблице.
Критерием оптимальной поддерживающей дозы ИАПФ является достижение целевой или максимально переносимой суточной дозы препарата при отсутствии проявлений его побочного действия (выраженная артериальная гипотензия, гиперкалиемия, значительное повышение уровня креатинина в плазме, сухой кашель и т.п.).
Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются: двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек при предыдущем применении какого-либо препарата из этой группы, систолическое артериальное давление <85 мм рт.ст.
Умеренное (на 10-15 %, временное или стабильное без тенденции к возрастанию) повышение уровня креатинина не является показанием к отмене ИАПФ даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью.
В ходе лечения ИАПФ уровни креатинина и калия в плазме должны оцениваться в течение первой недели, через 3 или 6 месяцев приема, чаще - у больных с исходным нарушением функции почек, тяжелой ХСН, при существенной трансформации схемы лечения (изменение доз ИАПФ или диуретика, присоединение других вазодилататоров).
Ожидаемым (т.е. подтвердженным в ходе многоцентровых рандомизированных исследований) результатом продолжительного применения ИАПФ при систолической дисфункции ЛЖ является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, а также уменьшение у них риска повторного инфаркта и нестабильной стенокардии.
Блокаторы бета-адренергических рецепторов
Все имеющие стабильную гемодинамику пациенты с ХСН ІІ-IV ФК и систолической дисфункцией ЛЖ, получающие ИАПФ и диуретик(и), должны принимать блокатор бета-адренергических рецепторов (при отсутствии противопоказаний и за исключением непереносимости).
Блокаторы бета-адренергических рецепторов (блокаторы бета-адренорецепторов, бета-блокаторы) не следует назначать больным с ХСН с явными признаками задержки жидкости в организме, требующим активной диуретической терапии, а также пациентам, которым проводят лечение (внутривенно) по поводу декомпенсации ХСН.
Устранение клинических признаков легочного застоя и отечного синдрома должно продолжаться настолько долго, насколько это необходимо для того, чтобы были соблюдены указанные выше условия для начала лечения бета-блокаторами.
Противопоказаниями для назначения блокаторов бета-адренорецепторов при ХСН являются: бронхообструктивный синдром; частота сердечных сокращений < 60 в мин.; синдром слабости синусового
узла; атриовентрикулярные блокады ІІ и ІІІ степени (если не имплантирован водитель ритма); облитерирующее поражение артерий конечностей с соответствующими симптомами в состоянии покоя; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт.ст.).
Поскольку отсутствуют доказательства клинической полезности применения бета-блокаторов у больных с ХСН, обусловленной клапанными или врожденными пороками сердца, легочным сердцем и констриктивным перикардитом, назначение их указанным категориям пациентов не показано.
Лечение бета-блокаторами должно начинаться с минимальных доз, с последующим увеличением каждые 2-4 недели до достижения максимально клинически переносимой дозы, с учетом целевой дозы (табл. 3).
Повышение дозы на этапах ее клинического титрования возможно лишь в случае, если пациент адекватно переносил предыдущую. Необходимо отложить любое запланированное повышение дозы до тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, признаки задержки жидкости, брадикардия), связанные с предыдущей, более низкой дозой препарата, не исчезнут.
С целью преодоления артериальной гипотензии как фактора, препятствующего плановому увеличению дозы блокатора бета-адренорецепторов, рекомендуется: а) уменьшить дозы диуретика и/или ИАПФ (в дальнейшем крайне желательно постепенно восстановить дозу ИАПФ; необходимость же восстановления дозы диуретика должна определяться клинически); б) назначать разовые дозы бета-блокатора, ИАПФ, диуретика в разные часы в течение дня.
На протяжении первых 1-2 недель после назначения блокатора бета-адренорецепторов у некоторых больных могут несколько усилиться признаки декомпенсации кровообращения ( ортопноэ, увеличение массы тела). Это не является показанием для отмены препарата - указанные признаки должны быть скорректированы временным увеличением поддерживающей дозы диуретика (ов).
При замедлении сердечного ритма (менее 55 сокращений в минуту) дозу блокатора бета-адренорецепторов следует уменьшить вдвое, а в случае, если это наблюдается при приеме начальной дозы, врач должен пересмотреть назначения с точки зрения отмены других препаратов с отрицательным хронотропным действием, либо отменить бета-блокатор.
Желательно придерживаться схемы титрования, приведенной в табл. 3, однако продолжительность периодов времени между увеличением доз препаратов (этапами титрования) можно увеличить по клиническим мотивам (например, необходимость преодоления артериальной гипотензии, интеркуррентные заболевания).
В последних случаях доза бета-блокатора может быть даже временно уменьшена.
Желательным является также достижение целевой дозы соответствующего препарата (табл. 3). Лечение блокатором бета-адренорецепторов, при отсутствии признаков его непереносимости,
должно быть постоянным; в случае резкой отмены препарата может наблюдаться клиническое ухудшение, вплоть до острой декомпенсации кровообращения.
Ожидаемыми (доказанными в ходе международных многоцентровых исследований) благоприятными клиническими следствиями постоянной поддерживающей терапии блокаторами бета-адренорецепторов, добавленной к лечению ингибиторами АПФ и диуретиком, при ХСН являются:
- увеличение продолжительности жизни больных;
- улучшение систолической функции (увеличение фракции выброса) ЛЖ и клинического состояния пациентов;
- уменьшение количества госпитализаций по поводу декомпенсации СН.
Для достижения указанных эффектов у больных с систолической ХСН следует применять карведилол, бисопролол или метопролол. У пациентов с ХСН IV ФК и с фракцией выброса ЛЖ < 25 % предпочтение следует отдавать карведилолу.
Дигоксин
Поскольку дигоксин - единственный из сердечных гликозидов, клиническая эффективность которого доказана в плацебо-контролированных рандомизированных исследованиях, именно его рекомендуется применять при ХСН.
Продолжительный прием дигоксина не оказывает значительного влияния на
показатели выживаемости пациентов, однако уменьшает выраженность клинических симптомов и снижает потребность в госпитализациях по поводу декомпенсации кровообращения.
Препарат показан всем больным с ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсердий - для нормализации и постоянного контроля частоты желудочковых сокращений.
Пациентам с синусовым ритмом дигоксин можно назначать в период преодоления декомпенсации в сочетании с диуретиками и ИАПФ или же присоединять в случаях, когда, несмотря на комбинированное лечение ИАПФ, диуретиком и блокатором бета-адренорецепторов, симптомы сердечной недостаточности сохраняются.
Как правило, назначают сразу же поддерживающую дозу (0,125 - 0,25 мг в сутки).
У больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий в начале лечения возможен прием более высоких доз (0,375-0,5 мг в сутки). Применение суточной дозы дигоксина свыше 0,25 мг (что
соответствует его концентрации в плазме > 1,2 нг/мл) у больных с синусовым ритмом не показано, поскольку может обусловить повышение риска смерти. Нужно также помнить, что, в отличие от пациентов с фибрилляцией предсердий, у больных с синусовым ритмом выраженность замедления частоты сердечных сокращений не должна рассматриваться как критерий клинической эффективности дигоксина.
Основными проявлениями дигиталисной интоксикации являются:
- аритмии сердца (прежде всего желудочковые) и блокады;
- диспептические расстройства (тошнота, рвота);
- неврологические нарушения (нарушение зрения, дезориентация, спутанность сознания).
Риск дигиталисной интоксикации возрастает при гипокалиемии, гипомагниемии, гипотиреозе, почечной недостаточности, в преклонном возрасте и в случаях сопутствующего применения препаратов, повышающих концентрацию дигоксина в плазме (амиодарон, хинидин, верапамил, пропафенон).
С учетом этого : а) у больных с почечной недостаточностью дозы дигоксина должны быть снижены на 30-70 % (в зависимости от степени нарушения азотовыделительной функции), а у пациентов преклонного возраста - как правило, вдвое (обычно - 0,0625 - 0,125 мг в сутки); б) следует избегать комбинирования дигоксина с упомянутыми антиаритмическими препаратами; при настоятельной же необходимости их сочетанного применения
дозы дигоксина нужно уменьшить. Больным с ХСН и значительно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек вместо дигоксина можно назначать дигитоксин, отличающийся печеночным путем элиминации. Его поддерживающая доза составляет 0,07-0,1 мг в сутки и корригируется в сторону уменьшения при сопутствующей печеночной недостаточности.
Препараты, показанные отдельным категориям больных
Спиронолактон
Может применяться:
- временно - в фазе активной диуретической терапии для преодоления гипокалиемии и увеличения диуретического эффекта;
- длительно (в суточной дозе 12,5 - 25мг) у пациентов с ХСН III-IV ФК в качестве дополнения к поддерживающей стандартной (см.выше) терапии с целью улучшения прогноза выживания.
Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозартан)
Эти средства назначаются вместо ИАПФ лишь в случаях клинической непереносимости последних. Антагонисты АІІ не должны заменять ИАПФ у больных, которые нормально их переносят.
Начальная доза лозартана составляет 12,5 мг в сутки. В случае ее
адекватной клинической переносимости дозу через неделю увеличивают до 25 мг, а еще через неделю - до целевой (50 мг 1 раз в сутки). Контроль побочных эффектов (артериальная гипотензия, повышение уровня креатинина и калия сверх нормы) - такой же, как для ИАПФ.
Амиодарон
У больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ препарат применяется:
- для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий;
- для предупреждения пароксизмов фибрилляции предсердий;
- для лечения и профилактики желудочковых аритмий, опасных для жизни (высоких градаций) и/или сопровождающихся субъективными симптомами, наблюдающимися, несмотря на лечение оптимизированными дозами блокаторов бета-адренорецепторов и ИАПФ (для других категорий больных).
Назначать амиодарон для предупреждения внезапной смерти больным с ХСН не следует. Нужно помнить о том, что а) препарат не должен назначаться при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией; б) может успешно комбинироваться с блокаторами бета-адренорецепторов при условии контроля частоты ритма
сердца и проводимости.
Поддерживающие дозы амиодарона при продолжительном использовании у больных с ХСН должны быть низкими (100-300 мг в сутки), при которых риск побочных эффектов (гипотиреоидизм, легочный фиброз, нейропатия, гепатит и пр.) минимален.
Периферические вазодилататоры
(нитропруссид натрия и нитраты)
Периферические вазодилататоры можно на короткое время (от нескольких часов до нескольких суток) назначать совместно с другими препаратами в случае декомпенсации клинческого состояния, сопровождающейся признаками легочного застоя и левожелудочковой недостаточности.
Нитропруссид натрия - вводится внутривенно в начальной дозе 0,1-0,2 мкг/кг в 1 мин. с последующим ее повышением до достижения клинического эффекта; нитроглицерин - внутривенная инфузия в начальной дозе 20-30 мкг/мин с последующим (в случае необходимости) постепенным повышением до 50-100 мкг.
Введение и регулирование дозы этих препаратов должно сопровождаться постоянным наблюдением за показателями гемодинамики (обязательно - артериального давления, желательно - давления в легочной артерии).
Кроме указанных внутривенных препаратов можно применять сублингвальную
и аэрозольную формы нитроглицерина, изосорбида динитрата (по 10 - 30 мг 1 - 3 раза в сутки), а также пролонгированные формы изосорбита динитрата (по 20-80 мг 1-2 раза в сутки), изосорбида - 5-мононитрата (по 20-60 мг 1-2 раза в сутки).
Отменять нитраты следует по достижении гемодинамической стабилизации (исчезновение ортопноэ и ночного удушья).
Следует помнить, что нитраты являются вспомогательными средствами в лечении пациентов с ХСН. Продолжительное их использование не показано, поскольку нитраты рефлекторно активируют
нейрогуморальные факторы прогрессирования ХСН и ограничивают, вследствие своего вазодилатирующего действия, возможность достижения оптимальных доз ИАПФ. Регулярный прием нитратов оправдан лишь при сопутствующей стенокардии.
Негликозидные инотропные средства
Эти средства используют для лечения больных в конечной клинической стадии ХСН в целях улучшения гемодинамики и смягчения симптоматики в случаях, когда имеет место рефрактерность ко всем другим медикаментам.
1. Симпатомиметики (бета-агонисты):
добутамин - инфузия со скоростью 2 - 5 мкг/кг в 1 мин., продолжительность которой не должна превышать 72 часа из-за опасности развития тахифилаксии.
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ):
амринон - внутривенный болюс 0,75 мг/кг, затем 5-10 мкг/кг в 1 мин.; милринон - 50 мкг/кг за первые 10 минут, затем 0,375-0,75 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность непрерывной инфузии ингибиторов ФДЭ - до нескольких суток; в дальнейшем возможны прерывистые курсы внутривенных инфузий.
Поскольку применение негликозидных инотропных средств (НИС) связанно с риском возникновения фатальных желудочковых аритмий, а их прерывистые инфузии (по данным плацебоконтролируемых
исследований) не повышают выживаемости больных, использовать НИС следует ограниченно, строго индивидуально и весьма осторожно (с помощью автоматического дозатора, под контролем электрокардиографии и гемодинамического мониторинга).
Непрямые антикоагулянты
Постоянно применять непрямые антикоагулянты в целях профилактики тромбообразования целесообразно больным с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ, имеющим: а) постоянную форму фибрилляции предсердий; б) тромбоэмболические эпизоды любой локализации в анамнезе; в) митральный стеноз (как изолированный, так и в сочетании с недостаточностью митрального клапана).
Если при терапии непрямыми антикоагулянтами невозможно осуществлять регулярный лабораторный контроль (протромбиновый индекс либо международное нормализованное отношение) или имеются противопоказания к их применению, пациентам указанных выше категорий рекомендуется принимать аспирин (100-325 мг в сутки).
Амлодипин
Этот препарат не рассматривается как средство лечения больных ХСН, однако в случае клинической необходимости он может быть использован дополнительно к ИАПФ и блокатору бета-адренорецепторов как антигипертензивное средство.
Реваскуляризация миокарда
Консультация кардиохирурга с целью решения вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда рекомендуется пациентам с ХСН, обусловленной ИБС, в том числе и со значительно сниженной ФВ левого желудочка (< 30 %).
Трансплантация сердца
Трансплантация сердца показана больным с необратимым (рефрактерным ко всем другим средствам лечения) IV функциональным классом систолической ХСН.
Противопоказаниями для трансплантации сердца являются:
- старческий возраст;
- тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность;
- системные заболевания с мультиорганным поражением;
- злокачественные новообразования;
- неконтролируемые инфекционные процессы;
- психические расстройства;
- алкоголизм;
- недавние тромбоэмболические осложнения;
- невозможность послеоперационного регулярного наблюдения пациента в
- соответствующем хирургическом центре.
Лечение больных с ХСН
и сохраненной систолической функцией левого желудочка
Хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса ЛЖ, превышающей 40 %, наблюдается у 20-30 % больных с данным синдромом. Клинические признаки ХСН у таких пациентов могут быть следствием:
- диастолической дисфункции ЛЖ (гипертензивное сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, распространенные ишемия и кардиофиброз, рестриктивные поражения миокарда, тахиаритмии);
- наличия механического препятствия наполнения желудочка/ов (митральный или трикуспидальный стеноз, миксома левого предсердия, констриктивный или экссудативный перикардит);
- изолированной правожелудочковой недостаточности;
- клапанных регургитаций (аортальная или митральная недостаточность);
- брадисистолий.
В связи с разнообразием причин возникновения ХСН с сохраненной функцией ЛЖ, а также с тем, что не проводились соответствующие многоцентровые исследования, согласованных рекомендаций относительно лечения таких больных не существует. Лечебная тактика состоит в адекватном влиянии
(фармакологическом или хирургическом) на основное заболевание и в устранении или уменьшении симптомов застойной сердечной недостаточности путем оптимизации частоты сердечных сокращений и гемодинамической разгрузки сердца.
Лечение больных с ХСН,
обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка
При СН, обусловленной диастоли ческой дисфункцией ЛЖ, рекомендуется: а) соблюдать осторожность в применении диуретиков и вазодилататоров (возможно уменьшение сердечного выброса вследствие дальнейшего снижения наполнения ЛЖ); б) отказаться от применения сердечных гликозидов (может усугубиться диастолическая дисфункция ЛЖ).
Диспансеризация больных с ХСН
Больные с клинически явной ХСН - ІІА - ІІІ стадий (ІІ-IV ФК) подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 2 месяца или чаще, если это определяется клинической ситуацией.
Рекомендации подготовлены в 2001 г. рабочей группой Украинского научного общества кардиологов в составе : проф. Л.Г. Воронков (модератор, Киев), чл. - корр. АМНУ, проф. Е.М. Амосова
(Киев), акад. АМНУ Г.В.Дзяк (Днепропетровск), проф. В.И Денисюк (Винница), проф. А.И. Дядык (Донецк), д.м.н. О.И. Жаринов (Киев), проф. В.Н. Коваленко (Киев), акад. АМНУ О.В.Коркушко (Киев), акад. АМНУ и НАН Украины Л.Т. Малая (Харьков), проф. С.Н. Поливода (Запорожье), проф. Г.В. Яновский (Киев).
Medicus Amicus 2002, #3
Medicus Amicus 2002, #4
Medicus Amicus 2002, #5
|
|
Новости 
