| Лечим доброкачественную гиперплазию простаты
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы острая задержка мочеиспускания конкременты мочевого пузыря рак мочевого пузыря рак предстательной железы
Лечим доброкачественную гиперплазию простаты
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста.
Ее развитие и прогрессирование связывают с идиопатической пролиферацией стромальных, гландулярных структур преимущественно периуретральной области
предстательной железы. Как минимум у каждого третьего перешагнувшего пятидесятилетний рубеж мужчины ДГПЖ является причиной появления умеренных или выраженных обструктивных и/или ирритативных урологических симптомов. Только в США с
учетом сложившейся демографической ситуации численность таких пациентов к 2025 году достигнет 9 миллионов человек.
Клинические проявления и возможные при отсутствии адекватной терапии осложнения ДГПЖ
(острая задержка мочеиспускания, макроскопическая гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, обструктивная уропатия, конкременты мочевого пузыря, почечная недостаточность, рак) не только снижают качество жизни, но и ухудшают
прогноз для пациентов. Именно поэтому залогом их качественного менеджмента является своевременно начатое эффективное лечение.
Прежде чем начать лечение, нужно утвердиться в диагнозе ДГПЖ.
Это является важным потому, что сходную клиническую симптоматику могут иметь и другие состояния, такие как:
- банальная инфекция мочевыводящих путей и/или конкременты в мочевом пузыре,
- стриктура мочеиспускательного канала,
- рак мочевого пузыря,
- рак предстательной железы,
- неврологические заболевания, сопровождающиеся урологическими симптомами,
- неблагоприятные эффекты лекарственных препаратов, чаще всего антихолинергических и антидепрессантов,
- полиурия вследствие сахарного диабета.\
Дифференциация ДГПЖ с другими возможными заболеваниями и состояниями осуществляется с помощью стандартного набора исследований: ультразвукового (абдоминального и/или трансректального),
рентгеновского или радиоизотопного, а также с учетом результатов общего анализа мочи, уровней в сыворотке крови мочевины, креатинина, простатоспецифического антигена (общий простатоспецифический антиген - ПСА) менее 4 нг/мл, свободный ПСА более
25% от общего ПСА), прицельной под контролем трансректального ультразвукового исследования биопсии предстательной железы (отсутствие атипии во всех образцах).
После верификации диагноза ДГПЖ выбор дальнейшей тактики врачебного менеджмента определяется суммарным баллом выраженности урологической симптоматики, рассчитанным в соответствии с международной системой суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы, или IPSS (табл. 1), а
также результатами самооценки пациентом своего качества жизни (QOL) по 6-балльной шкале (табл. 2), при условии, что имеющиеся у него урологические проблемы будут сохраняться всю оставшуюся жизнь. Дополнительными критериями, используемыми
для выбора терапевтической тактики, являются максимальная скорость потока мочи (Qmax), объем мочеиспускания, наличие и количество остаточной мочи (RV).
В тех случаях, когда у пациента суммарный балл по шкале IPSS не превышает
8 и заболевание не оказывает влияние на его качество жизни (индекс QOL не более 2), может быть использована тактика динамического наблюдения, или "настороженного выжидания". Она включает в себя образование пациента в плане необходимости
контроля образа жизни и своих ощущений, регулярный контроль клинического анализа мочи, ПСА, ультразвуковое исследование предстательной железы, предпочтительно трансректальное, определение Qmax, объема мочеиспускания, наличия и количества
остаточной мочи.
Большая часть пациентов нуждается в консервативном лечении, критериями назначения которого являются:
- суммарный балл по шкале IPSS более 8, но менее 19
- индекс QOL не менее 3 баллов
- Qmax не более 15 и не менее 5 мл/с
- объем мочеиспускания не менее 100 мл
- объем остаточной мочи не более 150 мл
- наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с
сопутствующими заболеваниями
- социальные причины, в том числе и категорический отказ пациента от инвазивного (оперативного) лечения.
При более высоких значениях суммарного балла по шкале IPSS, Qmax менее 5 мл/с, объеме мочеиспускания менее 100 мл и объеме остаточной мочи более 150 мл, а также при отсутствии противопоказаний и согласии пациента рекомендуется оперативное лечение.
Нуждающимся в консервативном лечении пациентам с ДГПЖ чаще всего назначают альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Следует заметить, что альфа-адреноблокаторы оказывают
преимущественно симптоматическое действие (увеличивают Qmax и снижают суммарный балл по шкале IPSS), не влияя при этом на объем предстательной железы, а значит, и на лежащий в основе ДГПЖ патологический процесс. Именно поэтому последние эффективны
преимущественно у пациентов с незначительной (менее 40 см3) ГП. В отличие от этого, ингибирование 5-альфа-редуктазы, фермента, способствующего образованию активной формы тестостерона - дигидротестостерона, обеспечивает подавление процесса
клеточной пролиферации в простате с уменьшением ее гиперплазии, что делает ингибиторы 5-альфа-редуктазы предпочтительными при ДГПЖ.
Наиболее изученным и проверенным в клинической практике ингибитором 5-альфа-редуктазы является финастерид. Его лечебная эффективность в виде монотерапии и в лекарственных комбинациях, преимущественно
с альфа-адреноблокаторами, подтверждена результатами двенадцати рандомизированных клинических исследований (наиболее известные: Proscar Long-term Efficacy and Safety Study -PLESS и Medical Therapy of Prostatic Symptoms - MTOPS), в
которых участвовало около 15 тысяч пациентов с ДГПЖ. Назначение финастерида курсом от 6 месяцев до 6 лет пациентам с ДГПЖ и объемом предстательной железы более 40 см3 обеспечивало снижение концентрации в крови дигидротестостерона на 60-70%, что
сопровождалось уменьшением размеров предстательной железы в среднем на четверть. В некоторых исследованиях показано и более значимое (свыше 100 процентов) уменьшение ее объема. Обусловленное приемом финастерида улучшение мочеиспускания,
подтверждаемое повышением Qmax в среднем на 25%, обусловливало на такую же степень снижение суммарного балла по шкале IPSS. Как результат, существенно понижался риск развития острой задержки мочи и необходимости простатэктомии.
В последнее время появились данные о дополнительных лечебных и профилактических
эффектах финастерида, связанных с устранением проявлений простатита и предотвращением развития рака предстательной железы у части пациентов, что позволяет отнести его к наиболее эффективным средствам консервативной терапии ДГПЖ.
Своевременное и адекватное консервативное лечение является залогом повышения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов с ДГПЖ, и с ним никогда не следует медлить.
Литература
1. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: принципы медикаментозной терапии. Consilium Medicum, т.3, №7 (2001).
2. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики. Consilium Medicum,
т.3, №7 (2001).
3. Edwards JE, Moore RA Finasteride in the treatment of clinical benign prostatic hyperplasia: a systematic review of randomised trials. BMC Urology 2: (2002).
4. Kirby RS, McConnell JD. Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford, England: Health Press; (1996).
5. SklarBM. Free PSA Testing Improves Prostate Cancer Detection. http://www.medscape.com/viewarticle/453004 (2003).
6. Roehrborn CG. Benign Prostatic Hyperplasia: Highlighting the Latest Data (Review of the 97th Annual Meeting of the American Urological Association); Orlando, Florida, May 25-30, (2002).
7. Thompson IM et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. New England Journal of Medicine 349 (2003).
Medicus Amicus #6, 2004
|
|
Новости 
