| Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
доброкачественная гиперплазия предстательной железы лечение Андрогенная недостаточность Функциональное состояние почек простатэктомия Альфа-адреноблокаторы Трансуретральная резекция простаты
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Пасечников С.П.
профессор, доктор медицинских наук, главный уролог МЗ Украины
Институт Урологии Академии медицинских наук Украины, г. Киев
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой медицинское состояние, связанное со старением.
Оно не представляет прямой угрозы жизни пациента на ранних стадиях заболевания, но клинические симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП) снижают качество жизни пациентов.
Этиология и патогенез ДГПЖ
Еще в 1940г. Huggins C. и Stevens R.A. выявили связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. Многочисленными исследованиями установлено, что предстательная железа
является гормонально зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона (Т). Андрогенная недостаточность
отчетливо проявляется в морфологическом и функциональном состоянии органов-мишеней и в первую очередь ПЖ. Возникновение гиперплазии ПЖ есть следствие сложных гормонально-энзиматических процессов.
Причинами нарушения мочеиспускания при ДГПЖ являются инфравезикальная обструкция (ИВО) и ослабление функции детрузора. В основе ИВО лежат увеличение простаты в размерах с
постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала(механический компонент) и спазм гладкомышечных волокон простаты, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент)1.
ДГПЖ является наиболее распространенным заболеванием мочеполовой системы у мужчин пожилого возраста. Первые клинические симптомы появляются уже в возрасте 40-50 лет. ДГПЖ выявляется у 50% мужчин в возрасте 50 лет, у 80-90 % - в возрасте более 80 лет.
Клиническая картина ДГПЖ
В клинической картине преобладают симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей и раздражением рецепторов мочевого пузыря. Дисфункция мочевого пузыря и мочеиспускательного канала являются основными факторами клиники ДГПЖ.
Несмотря на сложный генез симптомов ДГПЖ, их можно разделить на 2 группы:
обструктивные - вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, не-обходимость напрягать переднюю брюшную стенку при мочеиспускании, увеличение времени мочеиспускания, прерывистость мочеиспускания, выделение мочи по каплям, неполное опорожнение мочевого пузыря, парадоксальная ишурия.
ирритативные - учащенное мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, невозможность удержать мочу при возникновении позыва, никтурия.
Диагноз ДГПЖ
Точность и своевременность диагноза ДГПЖ обеспечивает более высокие результаты лечения и определяет выбор вариантов терапии. Классические методические рекомендации разработаны еще
в 2001 году Европейской Ассоциацией Урологов и содержат наборы тестов, подразделяемые на обязательные, рекомендуемые и необязательные (табл. 1).
Для оценки симптомов при ДГПЖ рекомендуется использовать
международную систему оценки симптомов простаты (International Prostate Symptom Score - I-PSS)2. Эта система содержит 8 вопросов, семь из которых описывают симптомы и один - качество жизни. Максимальная оценка симптомов равна 35. Симптомы
оцениваются по сумме баллов как слабые (оценка 0-7), умеренные (8-19) или выраженные (20-35). Показатель качества жизни оценивается по 6-балльной шкале.
Обязательным является пальцевое ректальное исследование. Функциональное состояние почек оценивается по креатинину плазмы крови.
Для оценки состояния верхних мочевыводящих путей необходимым и достаточным является проведение ультразвукового исследования. Предпочтительным методом определения объема
простаты является трансректальное УЗИ. Рекомендуемым методом исследования является измерение остаточного объема мочи (ОМ) после мочеиспускания.
Лечение ДГПЖ
Задача лечения заключается в улучшении качества жизни пациента, профилактике осложнений и определяется тяжестью симптомов ДГПЖ, сопутствующими заболеваниями. В настоящее
время выделяют следующие виды терапии: динамическое наблюдение (контролируемое ожидание), медикаментозная терапия (ингибиторы 5-альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторы, растительные экстракты), оперативные методы (чреспузырная простатэктомия,
позадилонная простатэктомия, промежностная простатэктомия, ишиоректальная простатэктомия) и эндоскопические, малоинвазивные, методы терапии.
Динамическое наблюдение рекомендуется Американской Урологической Ассоциацией (AUA) и 5-м Международным Соглашением по ДГПЖ (ICBPH) для пациентов со слабо выраженными симптомами и при отсутствии каких-либо осложнений.
Медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГIIЖ:
- с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений;
- больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению;
- пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.
Вкратце показания и противопоказания к медикаментозной терапии ДГIIЖ можно сформулировать так
- Показания к консервативной терапии ДГПЖ:
- Суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19.
- QOL (показатель, характеризующий качество жизни) не менее 3 баллов.
- Максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/сек.
- Объем однократного мочеиспускания не менее 100 мл.
- Объем остаточной мочи не более 150 мл.
- Наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями.
- Социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.
- Противопоказания к консервативной терапии ДГПЖ:
- Подозрение на злокачественный процесс в предстательной железе.
- Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения.
- Нейрогенные нарушения мочеиспускания.
- Рубцовый процесс в малом тазу, являющийся следствием оперативных вмешательств на предстательной железе.
- Камни мочевого пузыря.
- Значительных размеров "средняя доля", представляющая собой "клапан" в шейке мочевого пузыря.
- Часто повторяющиеся приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности.
Фитотерапия.
Лечение ДГПЖ фитотерапевтическими средствами в последние годы стало довольно популярным, хотя механизм действия окончательно не известен и нет качественных
длительных плацебо-контролируемых исследований, под-тверждающих их эффективность. В зависимости от страны проживания пациентов могут использоваться те или иные растительные экстракты.
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы.
Финастерид был первым ингибитором 5-альфа-редуктазы, который начали применять для лечения ДГПЖ с целью уменьшить размеры увеличенной предстательной железы и, соответственно, снизить инфравезикальную обструкцию. Механизм действия ингибиторов 5-альфа-редуктазы об-условлен торможением превращения
тестостерона в его активную форму - дигидротестостерон, который ответственен за рост предстательной железы. Масштабные клинические исследования продемонстрировали, что применение финастерида позволяет снижать
объем простаты на 20-30 %, улучшать оценку симптомов МПСП на 15% и вызывать увеличение скорости тока мочи4-6. Эффективность финастерида ограничивается применением у больных с большими (свыше 40 куб. см)7 размерами предстательной железы.
Эффективность терапии финастеридом может быть оценена только через 6 месяцев непрерывного лечения8. Побочные действия связаны с нарушением половой функции: уменьшение полового влечения, развитие импотенции, нарушение эякуляции
наблюдаются, соответственно, в 5-10%, 9-16% и 2-8% случаев. Следует также помнить, что применение финастерида может снижать уровень простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови примерно на 50% 9-10.
Альфа-адреноблокаторы.
На протяжении последних 10 лет применение этих препаратов значительно возросло. С момента опубликования М. Caine, A. Pfau (1976) материалов об эффективности альфа-адреноблокаторов при лечении ДГПЖ в мире исследовано более 20 различных лекарственных средств.
Альфа-адреноблокаторы вызывают быстрое наступление лечебного действия. В плане устранения симптоматики они являются средствами более эффективными, чем финастерид, и их лечебный эффект не
зависит от размеров предстательной железы12,13,14. Кроме того, антагонистам альфа-адренорецепторов не свойственно воздействие на уровень ПСА15.
Механизм действия альфа-адреноблокаторов обусловлен блокадой
альфа-1-адренорецепторов предстательной железы, мочевого пузыря и простатической части уретры, с последующим уменьшением внутриуретрального сопротивления и динамического компонента ИВО.
Данные многочисленных международных мультицентровых исследований
показали, что альфузозин (включая новую пролонгированную форму XL), теразозин, доксазозин (включая новую желудочно-кишечную форму) и тамсулозин (0,4мг) имеют приблизительно одинаковую эффективность при назначении их в адекватных
терапевтических дозах. Общая сумма баллов по шкале простатических симптомов (IPSS) улучшается на 30-45%, а максимальная скорость мочеиспускания на 25-30% относительно исходного уровня.
С учетом высокой эффективности и быстрого наступления клинического эффекта многие специалисты рассматривают альфа-1-адреноблокаторы как средства медикаментозной терапии 1-й линии.
В настоящее время альфа-1-адреноблокаторы используют для быстрого устранения беспокоящих симптомов заболевания, профилактики и купирования острой задержки мочи (ОЗМ), при этом
преимущество отдают селективному альфа-1A/D-адреноблокатору - тамсулозину ввиду практического отсутствия побочных эффектов, отсутствия влияния на уровень артериального давления. Лечебный эффект при терапии тамсулозином
отмечается уже после первого приема препарата17. При этом нет необходимости титрования эффективной дозы18, что дает высокую степень комлаентности в лечении.
Ниже приведена модификация алгоритма ведения больного с ДГПЖ, предложенного Lepor(2000).
Хирургическое лечение.
Лечением,
обеспечивающим наилучшие отсроченные результаты у пациентов с ДГПЖ, сегодня является хирургическое вмешательство, при котором удаляется гиперплазированная часть предстательной железы и обычно наступает облегчение обструкции и опорожнения мочевого пузыря.
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП), трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) и открытая простатэктомия - три основных варианта хирургического лечения ДГПЖ. Хирургическое лечение рекомендовано пациентам с высокой интенсивностью
симптоматики, низким уровнем качества жизни по шкале МПСП и при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии. ТУРП является хирургической процедурой (чаще всего выполняемой и рекомендуемой при умеренном увеличении простаты),
выполнение которой может занять не более 60 минут. Открытая простатэктомия рекомендуется при значительном увеличении предстательной железы.
Нужно отметить, что в последнее время в лечении ДГПЖ широкое распространение получила лазерная хирургия. Клиническое применение лазеров с боковым направлением пучка на иттрий-алюминиевом гранате с ниодимом продемонстрировало эквивалентные, по сравнению с ТУРП, результаты.
Нехирургические методы.
Следует отметить, что на сегодня появилось большое количество нехирургических методов лечения ДГПЖ, как, например, трансректальный фокусированный ультразвук высокой мощности (ФУВМ), трансуретральная игольчатая абляция (ТУИА), трансуретральная микроволновая
термотерапия (ТУМТ). Клинические данные рандомизированных испытаний этих методик ограничены, равно как и ограничены данные об отдаленной эффективности этих методов.
Заключение
При выборе метода лечения ДГПЖ (табл. 3) уролог должен руководствоваться возрастом пациента, его общим соматическим состоянием, половой функцией и заинтересованностью в ее сохранении. Только правильно определив показания и оценив возможности каждого метода лечения, можно добиться максимального терапевтического эффекта.
Литература
1. Лоран О.Б., Вишневский ЕЛ., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты а-адреноблокаторами. Монография. Москва (1998).
2. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, AUA Measurement Committee. Correlation of the American Urological Association Symptom Index with self-administered versions of the Madsen-Iverson, Boyarsky and Maine Medical Assessment Program Symptom Indexes. J Urol 1992b Nov;148:1558-63.
3. Сивков А.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кв. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. I Под ред. Лопаткина Н.А. Москва (1997).
4. Andersen JT, Ekman Р, Wolf Н, Beisland НО, Johansson JE, Kontturi М, Lehtonen Т, Tveter К. Сап finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? А two уеаг placebocontrolled study. The Scandinavian ВРН study group. Urology 1995; 46: 631-637.
5. Gormley GJ, Stoner Е, Bruskewitz RC, Imрегаtо-МсGiпlеу J, Walsh РС, McConnel1 JD, Andriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS, Vaughan ЕО, Pappas F, Taylor А, Binkowitz В. The
effect of finasteride in mеп with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. N Engl J Med 1992; 327: 1185-1191.
6. Nickel JC, Fradet У, Boake RC, Pommerville PJ, Perreault JP,
Afridi SK, Elhilali ММ. Efficacy - and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of а 2-уеаг randomised controlled trial (the PROSPECT Study). Сап Med Assoc J 1996; 155: 1251-1259.
7. Boyle Р, Gould AL, Roehrbom CG. Prostate volume predicts the outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials.
Urology 1996; 48: 398-405
8. Ekman Р. Maximum efficacy of finasteride is obtained within 6 months and maintained over 6 years. Follow-up of the Scandinavian Open-extension Study. The Scandinavian Finasteride
Study Group. Euг Uro11998; 33: 312-317.
9. Oesterling JE, Roy J, Agha А, 5hown Т, Krarup Т, Johansen Т, Lagerkvist М, Gormley G, Bach М, Waldstreicher J. Biologic variability of prostate specific antigen and its usefulness as а marker for prostate сапсег. Тhe Finasteride Р5А 5tudy Group. Urology 1997; 50: 13-18.
10. Andriole GL, Guess НА, Epstein JI, Wise Н, Kadmon D, Crawford ED, Hudson Р, Jackson CL, Romas NA, Patterson L, Cook Т J, Waldstreicher J. Treatment with finasteride preserves usefulness
of prostate specific antigen in the detection of prostate сапсег. PLE55 5tudy Group. Proscar Long term Efficacy and 5afety 5tudy. Urology 1998; 52: 195-201.
11. Chapple CR. Pharmacotherapy for benign prostatic hyperplasia - the potential for а l-adrenoceptor subtype-specific blockade. Br JU 11998 ;81 (Suppl.l ):34-47.
12. Lepor Н, Williford WO, Barry MJ, Haakenson С, Jones К, for the Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. The impact of medical therapy оп bother due to symptoms, quality of life and global outcome, and factors predicting response. J UrolI998;160:1358-1367.
13. Qebruyne FMJ, Jardin А, Colloi D, Resel L, Witjes WPJ, Delauche-Cavallier МС, McCarthy С, Geffriaud-Ricouard С, оп behalf of the European ALFIN Study Group. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in.ihetreatment of benlgn prostatic hyperplasia. Eur Urol 1998;34:169175.
14. Kirby R, Altwein JE, Bartsch G, Boyle Р, Jardin А, Roehrbom CG, for the PREDICTInvestigators. Results ofthe PREDICT (Prospective European Doxazosin and Combination Therapy) trial. J UrolI999;161(4 suppl.):266 (abs. 1027).
15. Chapple CR. Introduction and concluding remarks. Eur UrolI999;36(suppl.3): 1-6.
16. Chapple CR, Andersson KF, Вопо VA et al. a-bIосkегs clinical
results. In: Proceediпgs of the Fourth /пteтatioпa/ Coпsultatioп оп БРН, Paris July 1997. Denis L et al. (eds). Plymouth 1997, рр. 610-632.
17. Chapple СА. Medical Iherapy '-
18. L.epor Н, et. al. Clinical evaluation 01 tamsulosin, а proslate selective allalA antagonist. J Urol 1995; 153 (4, Suppl. 274А).
Medicus Amicus 2004, #5
|
|
Новости 
