| Антибиотики и внебольничная пневмония
лантибиотики внебольничная пневмония полиэтиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание внебольничная пневмония микоплазменная легионеллезная риккетсиозная хламидийная пожилых диагноз антибактериальная терапия внебольничной пневмонии критерии тяжелой пневмонии частота дыхания макролиды азитромицин комбинация полусинтетических пенициллинов амоксициллин ингибиторов b-лактамаз клавулановая кислота сульбактам фторхинолоны карбапенемы цефалоспорины лечение внебольничной пневмонии оксациллину абсцесс легкого бронхоэктатическая болезнь пневмофиброз латентная туберкулезная инфекция приобретенный иммунодефицит опухолевые заболевания органов средостения и легких
Антибиотики и внебольничная пневмония
В соответствии с приказом Минздрава Украины (№311 от 30.12.99 г.) пневмония определяется как полиэтиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся
внутриальвеолярной воспалительной экссудацией и вовлечением в патологический процесс дыхательных путей. Выделяют 4 основных вида пневмоний: внебольничную, внутрибольничную (госпитальную, нозокомиальную), аспирационную и у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
В связи с высокой частотой заболеваемости для врача общей практики особую важность представляет внебольничная пневмония, которую условно классифицируют на типичную (с легким, среднетяжелым и тяжелым течением), атипичную (микоплазменная, легионеллезная, риккетсиозная, хламидийная) и пневмонию
пожилых. Большое значение в этиологической диагностике внебольничной пневмонии принадлежит исследованию мокроты. Альтернативой продолжительным и затратным микробиологическим и молекулярно-генетическим методам являются микробиохимические системы быстрого и точного определения возбудителя.
Диагноз пневмонии верифицируется рентгенологически. Для нее характерно очаговое, чаще гомогенное, понижение воздушности легочной ткани. Вовлечение в процесс плевры и связь
пневмонического очага с дренирующим бронхом является необязательным. Изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, реже лейкопения, палочкоядерный сдвиг формулы влево, повышение СОЭ) и увеличение белков острой фазы косвенным образом отражают состояние воспалительного процесса в легких и реактивность организма.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии начинается сразу после установления диагноза. Используются антибиотики разных групп, которые до идентификации возбудителя
назначаются эмпирически. Рекомендованные приказом препараты, комбинации и схемы лечения различных категорий пневмоний у больных без тяжелых нарушений иммунитета представлены в таблице. Наиболее трудной для лечения является тяжелая пневмония, которая требует экстренной госпитализации с интенсивной терапией.
Критерии тяжелой пневмонии - частота дыхания более 30 в мин., артериальное давление менее 90/60 мм рт. ст., рентгенологически - билатеральные изменения или поражение
нескольких долей легких, увеличение объема затемнения на 50% и более за 2 суток наблюдения, необходимость механической вентиляции легких, выделение мочи менее 20 мл/час. Смертность при этой пневмонии может достигать 50%.
В соответствии с таблицей, препаратами первого выбора в лечении различных категорий внебольничной пневмонии у больных без тяжелых нарушений иммунитета являются современные макролиды (спирамицин, рокситромицин, азитромицин, другие). Они оказываются высокоэффективными и при атипичных пневмониях,
вызванных облигатными внутриклеточными микроорганизмами (M. рneumoniae, Legionella spp., Chl. pneumoniae et psitaci). Эти пневмонии возникают у лиц молодого возраста, дают эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах, характеризуются тяжелым течением и склонны к серьезным осложнениям, прежде всего абсцедированию.
Среди макролидов выделяется азитромицин, который не только транспортируется фагоцитами (полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) в пневмонический очаг, но и проникает внутрь инфицированных клеток. Эти свойства препарата особенно важны при внутриклеточной инфекции.
Широко практиковавшаяся ранее комбинация полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) и ингибиторов b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам) утрачивает свою значимость из-за возрастающей резистентности микроорганизмов. Применение этих препаратов чревато также частыми аллергическими реакциями. Падает и значимость цефалоспоринов первого-второго поколений.
Фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины второго - четвертого поколений относятся к альтернативным (второго выбора) препаратам. Фторхинолоны активны в отношении грамотрицательных аэробных бактерий, синегнойной палочки и возбудителей атипичной пневмонии.
Они рассматриваются как удачная замена макролидам. К карбапенемам чувствительны многие грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и некоторые с b-лактамазной активностью. Нечувствительными к ним являются устойчивые к оксациллину штаммы бактерий, такие, как b-лактамазообразующие стафилококки. Карбапенемы не эффективны в отношении хламидий, легионелл и микоплазм.
Лечение внебольничной пневмонии рекомендуется начинать препаратами первого выбора. Если не наступает улучшение состояния пациента в течение первых 3-5 суток, рекомендуется замена препарата с ориентацией на результаты бактериологического исследования. При обнаружении b-лактамазообразующих нечувствительных
к оксациллину микроорганизмов ни один из b-лактамных антибиотиков, включая карбапенемы, не должен назначаться. В таких случаях возможно применение фторхинолонов, ванкомицина, рифампицина.
Причиной неэффективной терапии может быть не только антибиотикорезистентность, но и нераспознанные осложнения внебольничной пневмонии, а также другие тяжелые состояния, такие, как абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, пневмофиброз, латентная туберкулезная инфекция, приобретенный иммунодефицит, опухолевые заболевания органов средостения и легких.
Литература
1. Березняков И. Г. Пневмонии: от этиологии к лечению. Провизор. 21(1997)
2. Березняков И. Г., Страшный В. В. Антибактериальные средства: стратегия клинического применения. Харьков: Константа (1997).
3. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., Каминский В.В. Внебольничные стафилококковые пневмонии. Инфекции и антимикробная терапия. 3(2001).
4. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. с соавт. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клиническая фармакология и терапия. 8(1999).
5. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония. Клиническая микробиология и антибактериальная терапия. 2(2000).
6. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия: настоящее и будущее. Матерiали першої української школи по антибiотикотерапiї. Київ (1998).
7. Фещенко Ю. I. Сучаснi пiдходи до лiкування хворих на пневмонiю.Український хiмiотерапевтичний журнал. 1(1999).
МА, редакционный материал
Medicus Amicus 2002, #2
|
|
Новости 
