| Синдром обструктивного апноэ во сне и менопаузальный переход
Синдром обструктивного апноэ во сне и менопаузальный переход
Синдром обструктивного апноэ во сне и менопаузальный переход
Несовершенная адаптация организма к физиологическому выключению функции яичников в период менопаузального перехода у 35–80% женщин приводит к развитию климактерического синдрома, выражающегося комплексом симптомов нервно-психического, вегетососудистого и обменно-трофического характера [1]. От 50 до 70% женщин в климактерии обращаются за медицинской помощью по поводу психовегетативных нарушений. Еще более важным является тот неоспоримый факт, что патологическое течение менопаузального перехода увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза и, следовательно, не только ухудшает качество жизни, но и сокращает ее продолжительность.
Расстройства сна
В ряду разнообразных климактерических симптомов намного реже других исследуются расстройства сна, хотя в 2005 г. они были признаны одним из ключевых симптомов менопаузального перехода [2]. Частые причины персистирующих нарушений сна в этом периоде жизни женщины включают приливы жара, зависимые от возраста факторы, психические заболевания и первичные расстройства сна [3]. В числе первичных расстройств – синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), исследования которого в
постменопаузе с большей или меньшей интенсивностью ведутся на протяжении нескольких десятилетий. Данные поступают из клинических и популяционных исследований, оценивающих связь между менопаузой и синдромальными формами расстройств дыхания во сне; исследований, изучающих клинические характеристики заболеваний у женщин в пери- и постменопаузе; лабораторных исследований, изыскивающих возможные факторы риска. В отечественной литературе эта тема незаслуженно обделена вниманием и, чтобы восполнить некоторый дефицит информации, мы представляем обзор имеющихся данных, касающихся СОАС у женщин в постменопаузе, влияния менопаузы на симптоматику СОАС и механизмов развития и прогрессирования СОАС у женщин этой возрастной группы.
Синдром апноэ
Синдром апноэ во сне – заболевание чрезвычайно распространенное, однако осведомленность общественности о нем представляется недостаточной. Явно не дооценивается роль СОАС в возникновении и неблагоприятных исходах целого ряда заболеваний, особенно ССЗ. «Безобидный» храп является маркером одного из сильнейших стрессоров, вызывающих закономерную ответную реакцию в организме, сопровождающуюся увеличенным «выбросом» глюкокортикоидов и катехоламинов, а также ангиотензина II, цитокинов, тахикинов (нейропептид Y, субстанция Р и др.) и способную спровоцировать острые сердечно-сосудистые эксцессы – инфаркт и инсульт. Наличие эпизодов обструктивного апноэ во сне значимо повышает риск ишемической болезни сердца [4], артериальной гипертензии, инсульта [5], депрессии [6] и смерти [7].
Мнения
Бытует ошибочное мнение, что проблема СОАС относится сугубо к компетенции неврологов или пульмонологов. Кроме того, поскольку известным фактором риска считается мужской пол, многие специалисты, даже сведущие в проблеме, обходят женщин своим вниманием. Это напоминает ситуацию, до недавних лет существовавшую в кардиологии, когда более высокая распространенность ССЗ у мужчин привела к недооценке женского кардиоваскулярного риска, и в результате все профилактические мероприятия имели значительный успех (50% снижения смертности) только в мужской популяции, никак не отразившись на заболеваемости и смертности у женщин. Еще более опасно игнорирование гендерных особенностей при внедрении в практику результатов исследований медицинских вмешательств, проведенных в смешанных популяциях, традиционно в большей пропорции представленных мужчинами. Один из недавних примеров подобного подхода также относится к кардиологии: анализ «женского» ответа на первичную профилактику ССЗ с помощью статинов показал, что в противоположность положительным результатам, полученным у мужчин, назначение статинов женщинам не только не снижает смертность [8], но и повышает риск сахарного диабета [9].
Интерес к сердечно-сосудистой патологии у женщин в настоящее время очень высок и позиция гендерного подхода в профилактике и лечении ССЗ является приоритетной [10]. В сомнологии же все осталось на прежних позициях. Между тем, нередко женщина, особенно в перименопаузе, приведшая своего мужа на консультацию по поводу храпа и остановок дыхания во сне, сама жалуется на усталость, снижение способности к концентрации, недовольство своим сном, ночную потливость, раздражительность и избыточную дневную сонливость. Даже при самом поверхностном опросе становится ясно, что, как и ее супруг, она находится в группе риска по наличию СОАС и поэтому нуждается в обследовании и, вполне возможно, лечении.
Распространенность и гендерные особенности
В ранних исследованиях распространенности СОАС было показано, что заболевание гораздо чаще, в соотношении 8:1 или 10:1 встречается у мужчин. Однако эти соотношения не отражают популяцию в целом. В одном из исследований было изучено 30 мужчин и 19 женщин без каких-либо симптомов. Значимое количество апноэ во сне было выявлено у 20 из 30 мужчин и лишь у 3 из 19 женщин были обнаружены редкие эпизоды нарушений дыхания. В другом исследовании соотношение было выстроено для популяции, обследуемой в медицинском центре, занимающимся проблемами сна [11].
Более точные данные были получены в рамках Wisconsin Sleep Cohort Study (WSCS), крупнейшего проспективного сомнологического исследования, продолжающегося с 1989 г. по настоящее время. Распространенность СОАС, т.е. состояния, при котором среднее количество остановок дыхания превышало 5 в час, составило 9% у мужчин и 4% у женщин [12]. Если в качестве диагностического критерия добавить избыточную дневную сонливость, распространенность составит 4% мужчин и 2% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.
Одной из причин гендерной специфики СОАС могут являться анатомические особенности дыхательных путей. Протяженность верхних дыхательных путей у мужчин больше, чем у женщин, что повышает риск их спадения при снижении мышечного тонуса [13], хотя значимых отличий в их склонности к коллабированию в зависимости от пола не отмечено [14]. Причиной большей «уязвимости» мужской ротоглотки могут быть особенности строения нижней челюсти или отложения жировой клетчатки в парафарингеальных зонах. Наконец, свою роль могут играть гормонально обусловленные отличия в структуре самих тканей этой зоны.
Исследование динамических характеристик потока дыхания во сне сопряжено с большими техническими трудностями, потому что установка даже небольших датчиков в полости ротоглотки затрудняет сон. Одним из способов альтернативной оценки движения стенок верхних дыхательных путей является динамическая магнитно-резонансная томография больного, находящегося в состоянии глубокой седации. Однако неясно, насколько такие данные могут быть экстраполированы на состояние «чистого» сна. К сожалению, возможность нормального засыпания в МР-томографе представляется маловероятной.
Другое, также достаточно трудоемкое, но перспективное направление – изучение особенностей вентиляторной чувствительности у женщин. Неизвестно, обусловлены эти особенности только гормонами или существуют другие значимые детерминанты, связанные с женским полом, но роль гормонов в осуществлении дыхания несомненна. Так, прогестерон стимулирует дыхательную деятельность в целом и, в частности, дыхательный ответ на гипоксию в бодрствовании [15]. После произвольно вызванного эпизода гипервентиляции дыхание нормализуется не сразу, постепенно.
У женщин в пременопаузе с сохранным менструальным циклом во время лютеиновой фазы нормализация дыхания происходит медленнее, чем в фолликулярной фазе [16]. Это наблюдение может помочь объяснить, почему дыхание у женщин отличается большей стабильностью, несмотря на то, что явных отличий в реакции на гипоксию и гиперкапнию у мужчин и женщин не обнаружено.
Имеются данные еще об одном достаточно интересном отличии. А.Jordan и соавт. описали особенности кардиореспираторной реакции при пробуждении из фазы медленноволнового сна: у мужчин при возникновении активации коры во время сна отмечалась более интенсивная дыхательная реакция, которая за счет компенсаторных механизмов приводила к большему подавлению дыхания при повторном засыпании. Также у мужчин, по сравнению с женщинами в пременопаузе, была отмечена и большая лабильность частоты сердечных сокращений [17].
Таким образом, реакция дыхательной системы на стресс, в том числе с элементами апноэ и гипоксии, у женщин до наступления менопаузы является более ровной, как если бы дыхательный центр осуществлял дополнительную страховку от повторения эпизода.
С физиологической точки зрения такая форма реакции может быть обусловлена потребностью в сохранении стабильного дыхания во время беременности, когда из-за изменения гормонального фона и конфигурации тела матери дыхание становится несколько более затруднительным. По мере угасания репродуктивной функции женщины протективные механизмы, оберегавшие мать и плод во время беременности, также постепенно сходят на нет. Насколько функция дыхания женщин в перименопаузе и постменопаузе становится подобной функции дыхания мужчин, предстоит выяснить в дальнейшем.
Менопауза – фактор риска
Недооценка роли СОАС в нарушениях здоровья и качества жизни у женщин связана в числе прочего с тем, что с плохим сном ассоциированы вазомоторные симптомы климакса – приливы жара и ночная потливость [18], которые в сознании пациентов и врачей приобретают характер главных виновников расстройств сна. В результате иные причины, в том числе первичные нарушения сна, остаются за пределами диагностического поиска.
При первоначальном подсчете распространенности СОАС у женщин в исследовании WSCS период жизни, в котором находилась женщина, и наличие у нее менструаций не учитывались, но было отмечено, что в возрасте от 30 до 39 лет распространенность СОАС составляет 6,5%, а от 50 до 60 – уже 16% [12]. Поскольку у мужчин отмечается аналогичный рост, на этом этапе вопрос о роли менопаузы в риске СОАС остался открытым. Последующие наблюдения более тщательно исследовали эту зависимость. По сравнению с женщинами в пременопаузе, риск развития СОАС в перименопаузе составил 1,66, а в постменопаузе – 2,82. Повышение отношения рисков сохранилось после учета таких конфаундеров, как рост, телосложение, курение. Наконец, оказалось, что риск повышается в прямой зависимости от длительности постменопаузы.
Дальнейшее изучение темы было проведено E.Bixler и соавт. на выборке из 1 тыс. женщин. Распространенность СОАС среди них составила 0,6% в пременопаузе и 1,9% в постменопаузе. Если диагноз СОАС выставлялся только на основании наличия значимого количества нарушения дыхания во сне, по сути – у женщин без явной клинической симптоматики, распространенность возрастала до 3,9%. Тогда же была сформулирована идея о том, что женщины в постменопаузе догоняют своих мужей по распространенности СОАС [19]. Эти данные были подтверждены исследованиями, проведенными на других популяциях женщин в иных географических и этнических регионах. Интересно, что аналогичные тенденции характеризуют распространенность ССЗ у мужчин и женщин, находящихся в пременопаузе или постменопаузе.
По данным А.Block, у женщин в постменопаузе эпизоды нарушений дыхания встречаются чаще, чем у женщин в пременопаузе, и чаще приводят к десатурациям за пределом 90%. Эти характеристики оказались очень похожими на типичные для нарушений дыхания у мужчин аналогичного возраста, в то время как у женщин в пременопаузе и мужчин соответствующего возраста они отличались весьма существенно [20]. Таким образом, наступление менопаузы связано с потерей женщинами уникальных, присущих только им протективных факторов. Отметим, что при исследовании этой темы необходимо использовать возраст как суррогатный маркер менопаузального статуса. Проведенные с таким допущением исследования надо рассматривать как нерелеватные.
1. Genazzani AR, Gambacciani M, Simoncini T. Menopause and aging, quality of life and sexuality. Climacteric 2007;10(2): 88–96.
2. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: management of menopause-related symptoms. Ann Intern Med 2005; 142(12 Pt 1): 1003–13.
3. Freedman RR, Roehrs TA. Sleep disturbance in menopause. Menopause 2007; 14(5): 826–9.
4. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J 2006; 28(3): 596–602.
5. Arzt M, Young T, Finn L et al. TD. Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(11): 1447–51.
6. Peppard PE, Szklo-Coxe M, Hla KM, Young T. Longitudinal association of sleep-related breathing disorder and depression. Arch Intern Med 2006; 166(16): 1709–15.
7. Young T, Finn L, Peppard PE et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. SLEEP 2008; 31(8): 1071–8.
8. Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med 2010; 170(12): 1024–31.
9. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012; 172(2): 144–52.
10. Aging, menopause, cardiovascular disease and HRT. International Menopause Society Consensus Statement. Climacteric 2009; 12(5): 368–77.
11. Block AJ, Boysen PG, Wynne JW, Hunt LA. Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects. A strong male predominance. N Engl J Med 1979; 300(10): 513–7.
12. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230–5.
13. Mohsenin V. Effects of gender on upper airway collapsibility and severity of obstructive sleep apnea. Sleep Med 2003; 4(6): 523–9.
14. Rowley JA, Zhou X, Vergine I et al. Influence of gender on upper airway mechanics: upper airway resistance and Pcrit. J Appl Physiol 2001; 91(5): 2248–54.
15. Tatsumi K, Pickett CK, Jacoby CR et al. Role of endogenous female hormones in hypoxic chemosensitivity. J Appl Physiol 1997; 83(5): 1706–10.
16. Takano N. Change in time course of posthyperventilation hyperpnea during menstrual cycle. J Appl Physiol 1988; 64(6): 2631–5.
17. Jordan AS, Eckert DJ, Catcheside PG, McEvoy RD. Ventilatory response to brief arousal from non-rapid eye movement sleep is greater in men than in women. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): 1512–9.
18. Joffe H, Massler A, Sharkey KM. Evaluation and management of sleep disturbance during the menopause transition. Semin Reprod Med 2010; 28(5): 404–21.
19. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(3 Pt 1): 608–13.
20. Block AJ, Wynne JW, Boysen PG. Sleep-disordered breathing and nocturnal oxygen desaturation in postmenopausal women. Am J Med 1980; 69(1): 75–9.
21. Paul KN, Turek FW, Kryger MH. Influence of sex on sleep regulatory mechanisms. J Womens Health (Larchmt) 2008; 17(7): 1201–8.
22. Mong JA, Devidze N, Goodwillie A, Pfaff DW. Reduction of lipocalin-type prostaglandin D synthase in the preoptic area of female mice mimics estradiol effects on arousal and sex behavior. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100(25): 15206–11.
23. Балан В.Е., Юренева С.В., Сметник В.П., Сметник Л.М. Кардиометаболические расстройства у женщин в постменопаузе: негативная роль андрогенов с позиций доказательной медицины. Проблемы репродукции. 2012; 3: 7–15.
24. Will MA, Randolph JF. The influence of reproductive hormones on brain function in the menopausal transition. Minerva Ginecol 2009; 61(6): 469–81.
25. Carr MC. The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(6): 2404–11.
26. Otsuki M, Kasayama S, Morita S, et al. Menopause, but not age, is an independent risk factor for fasting plasma glucose levels in nondiabetic women. Menopause 2007; 14(3 Pt 1): 404–7.
27. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome—a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabetic Medicine 2006; 23(5): 469–80.
28. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291(16): 2013–6.
29. Dursunoglu N, Ozkurt S, Sarikaya S. Is the clinical presentation different between men and women admitting to the sleep laboratory? Sleep Breath 2009; 13(3): 295–8.
30. Resta O, Carpanano GE, Lacedonia D, et al. Gender difference in sleep profile of severely obese patients with obstructive sleep apnea (OSA). Respir Med 2005; 99(1): 91–6.
31. Shepertycky MR, Banno K, Kryger MH. Differences between men and women in the clinical presentation of patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome. SLEEP 2005; 28(3): 309–14.
32. Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Chronic insomnia, postmenopausal women, and sleep disordered breathing: part 1. Frequency of sleep disordered breathing in a cohort. J Psychosom Res 2002; 53(1): 611–5.
33. Shahar E, Redline S, Young T et al. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(9): 1186–92.
34. Pickett CK, Regensteiner JG, Woodard WD et al. Progestin and estrogen reduce sleep-disordered breathing in postmenopausal women. J Appl Physiol 1989; 66(4): 1656–61.
35. Keefe DL, Watson R, Naftolin F. Hormone replacement therapy may alleviate sleep apnea in menopausal women: a pilot study. Menopause 1999; 6(3): 196–200.
36. Manber R, Kuo TF, Cataldo N, Colrain IM. The effects of hormone replacement therapy on sleep-disordered breathing in postmenopausal women: a pilot study. SLEEP 2003; 26(2): 163–8.
37. Saletu-Zyhlarz G, Anderer P, Gruber G et al. Insomnia related to postmenopausal syndrome and hormone replacement therapy: sleep laboratory studies on baseline differences between patients and controls and double-blind, placebo-controlled investigations on the effects of a novel estrogen-progestogen combination (Climodien, Lafamme) versus estrogen alone. J Sleep Res 2003; 12(3): 239–54.
38. Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H et al. Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, crossover trial with estrogen therapy. Obstet Gynecol 2003; 102(1): 68–75.
39. Hachul H, Bittencourt LRA, Andersen ML et al. Effects of hormone therapy with estrogen and/or progesterone on sleep pattern in postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet 2008; 103(3): 207–12.
40. Schussler P, Kluge M, Yassouridis A et al. Progesterone reduces wakefulness in sleep EEG and has no effect on cognition in healthy postmenopausal women. Psychoneuroendocrinology 2008; 33(8): 1124–31.
41. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B et al. Effects of low-dose, continuous combined hormone replacement therapy on sleep in symptomatic postmenopausal women. Maturitas 2005; 50(2): 91–7.
con-med.ru
|
|
| Статья еще не оценена. Будьте первым! |
|
Новости 
