Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболеванияЧасть I. ХОБЛ и поражения сердечно–сосудистой системы

В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Всемирная Организации Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Прогноз, составленный экспертами ВОЗ до 2020 г., свидетельствует, что ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов, в то время как ожидается снижение смертельных исходов от инфаркта миокарда, онкологических заболеваний и т.д.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Хотелось бы подчеркнуть, что течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ. В клинической практике необходимо различать те болезни, которые проявились при естественном течении ХОБЛ. К таким заболеваниям можно отнести группу сердечно–сосудистых заболеваний, остеопороз и другие. Иной клинический сценарий может развиться у больных, длительно страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяется нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности, сколько с дыхательной или же с сочетанным проявлением сниженной функции как легких, так и сердца. Среди весьма многообразной клинической картины ХОБЛ и сопутствующих заболеваний необходимо выделить те стадии основной болезни, при которой появляются признаки системных эффектов ХОБЛ. Абнормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты. Табакокурение относится к факторам риска развития и прогрессирования ХОБЛ, но с ним связано также развитие большой группы сопутствующих заболеваний. С табакокурением связывают появление патологических процессов в легких и развитие системных воспалительных реакций; системный окислительный стресс; дисфункцию эндотелия сосудов; возрастание активности прокоагулянтных факторов; амплификацию онкогенов и другие системные эффекты.
На рисунке 1 наглядно показано губительное влияние табакокурения на состояние легких. Этот рисунок принадлежит Будникову Мише, который в дни работы конгресса врачей–пульмонологов был удостоен первой премии (2002 г.). Миша обучался в художественной школе г. Волгограда, которую посещали дети, больные бронхиальной астмой. Возможно, поэтому мальчик так прочувствовал пагубное воздействие табака на легкие человека.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно–сосудистых заболеваний.
Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Данная клиническая проблема относится к числу тех, которые нуждаются в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время.
Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть значительную вариацию данных, представленных в литературе. Значительные колебания данных по аритмиям у больных ХОБЛ объясняются различной популяцией больных, участвующих в исследовании; различны фазы заболевания и степень выраженности клинических проявлений ХОБЛ, а также методические условия регистрации и мониторирования ЭКГ. Несомненно, большую роль играет сопутствующая ишемическая болезнь сердца и наличие желудочковой недостаточности. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, дигоксин, агонисты ?b–рецепто­ров. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Однако в последние годы наметился и определенный прогресс в ее изучении.
Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами была изучена в исследовании датских ученых Copenhagen City Heart Study. В этом уникальном эпидемиологическом исследовании было показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой нарушения ритма сердца. Частота фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в два раза чаще при показателях FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% [Buch P., J.Friberg, H. Scharling, P. Lange, E. Prescott: Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study; Eur Resp J 2003 Jun; 21(6):1012–6].
Внезапная смерть у больных ХОБЛ в период обострения заболевания встречается относительно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98(3):272–7) исследовали группу из 590 больных в период обострения ХОБЛ и поступавших в университетскую клинику. Исход заболевания оценивался ретроспективно. Смертность составила свыше 14%; логистический регрессионный анализ установил четыре независимых фактора: возраст, альвеола – артериальный градиент превышал 41 мм рт.ст., желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения.
В последние годы к проблеме аритмий у больных ХОБЛ в различных стадиях заболевания и периода обострения привлекается все большее внимание. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long–term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) установили, что аритмия встречается в 84% среди наблюдавшихся больных, среди которых желудочковые формы нарушения превалировали (74%), суправентрикулярная тахикардия встретилась в 52%. Авторы также пришли к заключению, что снижение показателей FEV1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов.
В другом исследовании, которое было проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44–8) было показано, что при выраженной гипоксемии у больных ХОБЛ суправентрикулярная тахикардия регистрировалась более чем в 69%, более часто можно было выявлять желудочковые формы нарушения ритма сердца – 83%. У больных, у которых наблюдались периферические отеки ног, гиперкапния и другие признаки легочного сердца, желудочковые формы нарушения ритма встречались более часто. Эти наблюдения позволили авторам сделать вывод о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОБЛ можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма сердца, которые и могут являться причиной развития внезапной смерти у этой категории больных.
Однако следует подчеркнуть, что эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ явно недостаточное количество; остается много нерешенных вопросов, в частности, роль вторичной легочной гипертензии практически не изучена. К таким же малоизученным вопросам относится и роль лекарственных препаратов, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений, b–блокаторов.
Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, которые назначаются больным ХОБЛ, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, дисфункцию левого и правого желудочка, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе прочих аритмогенных факторов указывается также на гипокалиемию, гипомагнеземию, респираторный ацидоз.
Среди значительного многообразия лекарственных средств, которые исторически применялись больным ХОБЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, преждевременные предсердные сокращения, суправентрикулярная тахикардия, предсердная фибрилляция, унифокальная и мультифокальная предсердная тахикардия, желудочковые аритмии. Возникно­вение как предсердных, так желудочковых аритмий находятся в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Терапевтическое окно теофиллина колеблется в пределах 10–15 mq/L. Токси­ческим эффектам теофиллина могут способствовать табакокурение, прием макролидов, антигистаминных лекарственных препаратов. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина играет возраст, такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, заболевания печени и некоторые другие. В исследовании, которое было проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 – 20), авторы на контингенте больных ХОБЛ, которые поступали в клинику в период обострения заболевания, изучали связь между концентрацией теофиллина в сыворотке крови и развитием эпизодов аритмий. Исследование было выполнено на группе больных в 100 человек. В возникновении аритмий учитывались многие факторы, такие как концентрация дигоксина, ?b–агонистов, концентрация калия и целый ряд других параметров. Авторы пришли к выводу, что аритмогенные эффекты обусловлены в первую очередь приемом теофиллина. Аритмии сердца, некоторые из которых были отнесены к жизнеугрожающим (например, желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия и другие формы), развивались даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина. Особое внимание следует обратить на период обострения ХОБЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии и в лечебные программы врачи включают внутривенное назначение аминофиллина. В этот период создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипоксемией является важной составной частью лечебной программы больных ХОБЛ, которая позволяет больному не только выйти из обострения, но и предотвратить нежелательные побочные реакции со стороны значительной группы лекарственных средств (включая и теофиллин).
Следующей группой лекарственных средств, которая широко применяется в лечебных программах больных ХОБЛ, являются агонисты ?b–рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее широко применяется сальбутамол. Его назначают в виде дозированных ингаляций, раствор сальбутамола в дозе 5 мг ингалируют через небулайзер, его можно в виде раствора вводить внутривенно. Мало учитывается тот факт, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозе (от 2,5 до 5 мг), и в особо тяжелых случаях его доза может быть выше. В этих дозах проявляется его влияние на активность синусового узла: меняется соотношение между длительностью активности узла (время укорачивается) и временем восстановление его активности. Сальбутамол увеличивает время проведения им­пульса через атрио–вентри­ку­ляр­ный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также и миокарда. Все перечисленное позволяет отнести сальбутамол к лекарственным средствам с проаритмогенным эффектом. Однако в широкой клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращений. Как было установлено при проведении мета–анализа 33 рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, посвященных назначению b–агонистов при хронической об­структивной болезни легких, однократное применение лекарственного средства приводит к увеличению числа сердечных сокращений в среднем на 9 ударов в минуту. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 mmol/L и хлора на 0,18–0,54 mmol/L. Бета–адренерги­чес­кие агонисты ассоциируются с нежелательными эффектами в работе сердца, в основном это связано с развитием синусовой тахикардии [Salpeter SR., TM Ormiston, EE Salpeter: Cardiovascular effects of beta–agonists in patients with asthma and COPD: a meta – analysis. Chest. 2004 Jun; 125(6): 2309 – 21]. Потенци­ально эту группу препаратов необходимо рассматривать как лекарственные средства, которые обладают следующими нежелательными эффектами: увеличивают синусовую тахикардию, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут явиться причиной внезапной смерти. Следует особенно подчеркнуть, что вышеуказанные побочные эффекты агонистов проявляются особенно у тех больных, у которых ХОБЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно–сосудистого заболевания.
В последние годы внимание приковано к побочным эффектам длительно действующих b–агонистов. Дискус­сия возникла после обсуждения случаев внезапной смерти в афроамериканской популяции после приема сальметерола. Современная трактовка полученных данных основана на оценке синдрома QT. При удлинении интервала QT выше 0,45 мс может проявляться аритмогенное действие агонистов. Эти изменения могут носить врожденный характер или же приобретаться человеком в процессе приема лекарственного средства. Этот клинический опыт лег в основу современных клинических рекомендаций. При назначении агонистов рекомендуется снимать ЭКГ и измерять продолжительность интервала QT; в тех случаях, когда продолжительность QT превышает 0,45 мс, не рекомендуется на длительное время назначать агонисты. В тех случаях, когда больные стали регулярно пользоваться данной группой лекарственных средств, рекомендуется по истечении месяца исследовать с помощью ЭКГ продолжительность интервала QT. Если он стал превышать физиологические параметры, указанные выше, то следует отказаться от дальнейшего применения ?b–агонистов.
Автономная дисфункция сердца проявляется в удлинении интервала QT. Синдром удлиненного интервала QT носит как врожденный, так и приобретенный характер.
На рисунке 2 представлена трансформация комплекса QRS, которому предшествовало удлинение интервала QT. Многие факторы могут оказывать влияние на удлинение интервала QT. Среди них встречаются больные с врожденными нарушениями в проводящей системе автономной сердечной деятельности: синдромы Jervell, Lange–Nielsen, Romano–Ward; выделяют такжет идиопатические случаи нарушения проводимости. В случаях приобретенного пролонгированного интервала QT большое значение придается метаболическим расстройствам (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипотироидизм, анорексия). Прием некоторых лекарственных средств может оказывать влияние на продолжительность интервала QT – хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, а также антимикробные препараты – макролиды, пентамидин, фторхинолоны, антигистаминные лекарственные средства, лекарственные средства с психотропным эффектом.
Относительно мало изученным является связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОБЛ, с одной стороны, и, с другой – дисфункцией левого желудочка и возникновения желудочковых аритмий. В исследовании Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May;97 (5);1092–7) у больных ХОБЛ исследовали связь между функцией левого желудочка и сердечными аритмиями. Желудочковая аритмия мониторировалась в течение 24 часов, исследование повторялось по мере того, как происходило улучшение клинических проявлений дыхательной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов, способствующих развитию желудочковых аритмий. Авторы нашли прямую зависимость между выраженностью проявлений дыхательной недостаточности и диастолической дисфункцией левого желудочка, в то время как показатели газов крови, клиническая картина не коррелируют с аритмическими эпизодами. В клинической практике рекомендуется проводить более детальную диагностическую оценку возникшим эпизодам желудочковых аритмий, возникших на фоне диастолической дисфункции левого желудочка, так как за этими проявлениями может быть скрытая ишемия миокарда, безболевые формы стенокардии и перегрузка правого желудочка при формировании легочного сердца. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда происходит и ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793–7) установили, что при достижении максимальной нагрузки у больных ХОБЛ не возникает новых аритмических эпизодов. К большому сожалению, в последующие годы к этой теме не обращались исследователи нарушений ритма сердечных сокращений, возникающих у больных ХОБЛ.
Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия (рис. 3). Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца «Р», по крайней мере, в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, интервалы Р–Р и Р–R, R–R разные.
Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с развитием дыхательной недостаточности, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.
Лечебные программы аритмий сердечной деятельности у больных ХОБЛ имеют целый ряд особенностей. Важное место в лечебных программах отводится коррекции кислотно–щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагнезиемии, терапии кислородом. Прин­ци­пиальное место занимают лечебные мероприятия, направленные на профилактику или же лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить назначение тех лекарственных средств, которые могут влиять на удлинение интервала QT. К таким лекарственным средствам относятся: макролиды, антигрибковые препараты, антигистаминные лекарственные средства. Обычно рекомендуют отказаться от назначения теофиллина, если на ЭКГ наблюдается удлинение интервала QT.
Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.
Больные, у которых регистрируется при снятии ЭКГ асимптоматическая вентрикулярная аритмия, как правило, не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств (по крайней мере, необходимо придерживаться сдерживающей тактики при назначении лечения). При развитии клинических симптомов гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности показано проведение кардиоверсии. Наиболее часто препаратами выбора являются антиаритмические препараты IA класса: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 году Амери­канская и Европейская ассоциации кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляций предсердий у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией; предпочтение отдается назначению недигидропиридиновой группы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). В рекомендациях указано на то, чтобы избегать назначения теофиллина, b–агонистов, b–бло­каторов, аденозина.
При суправентрикулярной тахикардии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, дигиталиса, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигался при внутривенном ведении верапамила. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтительно назначение верапамила, а также рекомендуется назначение метопролола. Из всех существующих b–блокаторов наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов оказывает метопролол. При обсуждении антиаритмической терапии у больных ХОБЛ необходимо подчеркнуть роль верапамила, который чаще всего назначается у этой категории больных. Важным пунктом программы является выполнение условий протокола его назначения. Верапамил изначально вводится внутривенно в дозе 1 мг. Эффективность антиаритмического действия оценивается через 1–2 минуты; при неэффективности дозу можно увеличить до 4 мг, которые вводят медленно в течение пяти минут. Если антиаритмический эффект не наступил и отсутствуют нарушения проведения по атрио–вентрикулярному узлу, то дозу 5 мг можно ввести дополнительно. Интервал между введением верапамила должен составлять 10 минут, при этом необходимо мониторное ЭКГ наблюдение. При достижении антиаритмического эффекта терапию необходимо продолжить, назначив верапамил per os по 80 мг. каждые 6 часов. Противопоказанием к назначению верапамила является AV блокада, предшествующее назначение b–блокаторов и других лекарственных средств, блокирующих кальциевые каналы. Вера­памил, особенно при внутривенном назначении, может вызвать гипотензию. Чтобы избежать этого нежелательного эффекта рекомендуют комбинировать его с внутривенным назначением глюконата кальция, который следует вести перед назначением верапамила.
Из всех существующих b–блокаторов, как это уже обсуждалось выше, предпочтение необходимо отдать метопрололу, который назначают в дозе по 50–100 мг дважды в сутки. Накапливаются данные по безопасности применения эсмолола у больных с обструктивными нарушениями функции дыхания.
Сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении b–блока­торов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Необходимо подчеркнуть патогенетическую роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии. В отечественной литературе достаточно много проблемой пульмоногенной артериальной гипертонии занимался Н.М. Мухарлямов. При ведении больных с ХОБЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение артериальной гипертонии необходимо начинать с ингаляций кислородом и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания. Ингаляции кислородом или же более активная респираторная поддержка, которой является неинвазивная вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия ?b–аго­нист­ами и кортикостероидами приносят часто положительные результаты в контроле над течением артериальной гипертонии.
В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности b–блокаторов в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности b–блокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов b–рецепто­ров. Такими свойствами обладают b–блокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. Была изучена клиническая эффективность селективных b1–блокаторов. Salpeter S., T Ormiston, E Sal­peter (Cardioselective beta – blocker use in patients with revesible airway disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета–анализ, в который были включены данные рандомизированных плацебо–кон­тро­лируемых слепых исследований. Ана­лизу подвергались данные по однократному использованию кардиоселективных b–блокаторов, их влияние на форсированную жизненную емкость за одну секунду и оценка эффективности короткого действия агонистов b–рецеп­торов. Таким образом, анализу было подвергнуто 19 исследований с однократным приемом блокаторов и 10 исследований, когда указанная группа лекарственных средств применялась длительно. Снижение FEV1 было отмечено на 7,9%, однако был хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов – более 13%. В данном мета–анализе делается вывод: кардиоселективные b–блокаторы не приводят к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов целесообразно сохранять при лечении больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Дли­тель­ный прием b–блока­торов не сопровождался ухудшением функции дыхания у больных ХОБЛ. Точный механизм развития бронхоконстрикции после назначения b–бло­каторов остается мало изученным. В развитии бронхоспазма предполагается участие парасимпатического отдела нервной системы, поэтому с профилактической целью показано назначение окситропиума бромида [Ind PW, Dixon CM, Fuller RW, Barnes PJ: Anticholinergic blockade of beta – blocker – induced bronchoconstriction. Am Rev Respir Dis 1989 Jun; 139(6):1390 – 4].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) вызывают сухой, непродуктивный кашель более чем в 20% случаев, и у небольшой группы больных могут даже развиться типичные приступы бронхиальной астмы. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как терапия первой линии в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ.
Альтернативными лекарствами являются блокаторы рецепторов ангиотензина. С этой группой лекарственных средств не связывают развитие кашля, не описаны случаи ятрогенной бронхиальной астмы. По своей эффективности и безопасности они могут быть сопоставимы с блокаторами кальциевых каналов.
Диуретики – другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении артериальной гипертонии. Однако длительный прием может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, что может усугубляться при постоянном приеме агонистов b–рецепторов и глюкокортикостероидов. Другая проблема, которая может усугубляться при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, это их негативное влияние на метаболический алкалоз. Декомпенсированные формы метаболического алкалоза могут сопровождаться супрессией вентиляционного дравейра, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из существующих разнообразных групп лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Низкие дозы могут оказаться более эффективными, чем быстрое, но более опасное своими нежелательными побочными реакциями действие других групп лекарственных средств с диуретическим эффектом.
Лидирующую роль в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ занимают блокаторы кальциевых каналов. Широкое применение нашли производные дигидропиридина, такие как нифедипин, никардин. С назначением этой группы лекарственных средств, как правило, удается достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией. Следует также подчеркнуть их положительные эффекты на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта b–агонистов. Клини­ческие рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидовых производных.
Последняя группа лекарственных средств, которая должна быть обсуждена, относится к блокаторам с симпатической активностью: агонисты a2–рецепторов клонидин, метилдопа должны с осторожностью назначаться при лечении артериальной гипертонии у этой категории больных.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно опреде­лить, какая из болезней у данного конкретного больного в данной клинической ситуации является ведущей. Подтвер­ждением тому служит исследование Behar S., A. Panosh, H. Reicher – Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec; 93(6):637–41). Основная цель, которая была поставлена в этом исследовании, состояла в том, чтобы у больных, переносящих инфаркт миокарда диагностировать ХОБЛ. Авторы установили, что ХОБЛ выявлялся более чем в 7% случаев и чаще наблюдался у тех больных, которые были табакокурильщиками. В этой же группе больных с сочетанной патологией наблюдалась более высокая летальность и более высокий процент больных с развитием легочно–сер­дечной недостаточности. В России Л.И. Козловой было выполнено исследование на группе больных ИБС, длительно получавших b–блокаторы. Наблюдение над более чем 300 больными было осуществлено в течение 10 лет, а некоторые наблюдались и до 15 лет. В течение всего этого периода, кроме кардиологической программы, осуществлялось динамическое исследование параметров функции внешнего дыхания. Автор пришел к выводу, что с течением времени большая часть больных ИБС стала и больными с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания. Часто провоцирующим фактором нарушений функции внешнего дыхания выступало переносимое острое вирусное заболевание дыхательных путей. Основной вывод, который сделан в докторской диссертации Л.И. Козловой, состоит в том, длительный прием b–блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Бесспорно, остается открытым вопрос, наступают ли эти изменения в вентиляционной функции легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе, когда b–блокаторы выступают как один из факторов риска, или же множество причин лежит в основе такого частого развития обструкции дыхательной системы у пациентов, исходно болеющих ИБС. Тем не менее необходимо констатировать факт, что наиболее чаще ХОБЛ сочетается с ИБС. N. Ambro­sino указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОБЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, то добиться желательных положительных результатов от оперативного вмешательства навряд ли удастся. Sin D.D., S.F. Man (COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8–11) пришли к выводу, что ХОБЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50%. С присоединением желудочковой аритмии опасность внезапной смерти еще больше возрастает. Делается общий вывод, что снижение FEV1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. В исследовании, которое провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Pus­ka (Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027):567–72), анализу подверглось 20 тыс. больных, наблюдавшихся в течение 13 лет. Ос­новной вывод данного исследования состоит в том, что хронический бронхит является риском развития коронарной болезни.
Большую роль отводят развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут. Наиболее опасную группу больных составляют те, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Современные показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом:
– артериальное напряжение кислородом (РаО2) менее 55 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaO2) менее 89%. Клинические признаки: легочное сердце, декомпенсация правого желудочка, эритроцитоз (гематокрит>56%);
– РаО2>60 мм рт.ст., сатурация >90% (но эти показатели у больных с клиническими проявлениями ИБС). Необходимо подчеркнуть необходимость назначения ингаляции кислородом, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.
Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. В настоящее время отсутствуют строгие исследования по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. При ХОБЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с глюкокортикостероидами. Группа симпатомиметиков оказывает значительное влияние на метаболизм миокарда: гипокалиемия, гипомагнезиемия, кислородная задолженность. С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые могут также возникать при назначении теофиллина, о чем уже говорилось выше. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы b–агонистов и глюкокортикостероидов, и за счет спарринг–эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.
Бета–блокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, в данном конкретном случае назначают или же с большой предосторожностью, или же отказываются от их назначения полностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении b–блокаторов возникает острая необходимость. В клинических рекомендациях приоритет отдается назначению комбинированных b–бло­ка­торов (лабеталол, карведилол).
Хроническая сердечная недостаточность явля­ется клинической проблемой, свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе больных ХОБЛ. По данным N. Am­bro­sino, сердечная недостаточность встречается более чем в 20% случаев и, как правило, развивается на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза. Диаг­ностика сердечной недостаточности представляет определенные трудности, так как она в значительной степени маскируется проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Выше уже обсуждалась проблема изменения центральной гемодинамики, возникающая в период обострения ХОБЛ; для этого состояния характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка. По всей видимости, проявления сердечной недостаточности, обусловленные дисфункцией левого желудочка, встречаются чаще, чем она выявляется у больного ХОБЛ. Диагностика затруднена тем, что при дыхательной и сердечной недостаточности клинические проявления могут быть очень похожими. Так, ведущее место занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Опыт врача, владеющего искусством сбора анамнеза, может дать ему возможность, используя инструмент языка одышки, отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. К таким признакам относится положение ортопное, реакция на физическую активность, чувство нехватки воздуха и некоторые другие нюансы. Однако больные нуждаются в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, снятия ЭКГ и ЭхоКГ. Биохимическими маркерами сердечной недостаточности является определение уровня мозгового натрийпептического гормона, который высокоспецифичен для больных сердечной недостаточностью. Реализация данной диагностической программы не носит академический характер. Определение сердечной недостаточности и снижение фракции выброса можно рассматривать в качестве важного прогностического признака, по которому можно прогнозировать 5–летнюю выживаемость. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction : a 5 year prospective population – based study. Eur Heart J, 2007 Dec) исследовали отдаленные результаты больных, которые поступали в госпиталь с первые установленными признаками сердечной недостаточности. Наблюдая 799 больных в течение пяти лет, авторы установили, что смертность в этой категории больных превысила 55%. Особенно высокие показатели смертности были среди тех пациентов, у которых регистрировались низкие показатели фракции выброса. При сочетании дыхательной и сердечной недостаточности прогноз продолжительности жизни больных неблагоприятен. Одним из методов, получивших развитие в последние годы в лечении этой категории больных, является применение неинвазивной вентиляции легких и длительная терапия ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которая назначается при сердечной недостаточности, оказывает заметно лучший эффект, по крайней мере, ближайший прогноз по выходу больного из обострения более благоприятен, если не проводить неинвазивную вентиляцию легких.