| Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации
Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации
Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации
Предисловие
Настоящие клинические рекомендации разработаны группой российских ученых, специалистов в разных областях клинической медицины, занимающихся лечением пациентов с морбидным ожирением (МО). В состав Согласительной комиссии вошли представители разных лечебных и научно-исследовательских учреждений Российской Федерации (табл. 1).
Каждый раздел рекомендаций основан на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины. Вся представленная в клинических рекомендациях информация оценивалась в соответствии с общепринятыми уровнями доказательности (табл. 2).
В отечественной клинической практике нет единого подхода к лечению МО, тогда как уже существуют зарубежные клинические рекомендации, положения которых охватывают разные аспекты этой мультидисциплинарной проблемы.
Представленные клинические рекомендации являются первой попыткой систематизировать наиболее значимые аспекты диагностики и лечения МО у взрослых.
1. Введение
Риск смертности значимо увеличивается при индексе массы тела – ИМТ>30. При ИМТ >40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности (А) [1–5].
Всемирная организация здравоохранения использует термин МО применительно к пациентам с ИМТ>40 [4]. Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH) морбидным считается ожирение при ИМТ≥35 и наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, и ожирение при ИМТ>40 вне зависимости от наличия осложнений [6, 7].
Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются (A) [4, 8–10]:
- сахарный диабет (СД) типа 2;
- ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- недостаточность кровообращения;
- артериальная гипертензия;
- синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);
- остеоартрозы;
- злокачественные опухоли отдельных локализаций;
- некоторые репродуктивные нарушения;
- желчнокаменная болезнь;
- неалкогольный стеатогепатит;
- психологическая дезадаптация;
- социальная дезадаптация.
Целями лечения ожирения являются:
- Снижение массы тела до такого уровня, при котором достигаются максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением.
- Поддержание достигнутого результата.
2. Консервативные/традиционные методы лечения ожирения
Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.
Диетотерапия является основой лечения ожирения. Однако для большинства пациентов, страдающих МО, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу.
Снижение калорийности питания на 500– 1000 ккал/сут от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 мес. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается (A) [11, 12].
Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела (A) [12, 13]. Однако для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.
Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ≥30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (1 год и более) разрешен только орлистат (ингибитор кишечной липазы). Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг (А) [15, 16]. Данных, позволяющих судить о влиянии этого препарата на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в настоящее время нет.
На фоне традиционной терапии не более 10% больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что, несмотря на применение разных программ снижения массы тела, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение в среднем по группе на 1,6–2% (А) [17–21].
На фоне снижения массы тела отмечается улучшение ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако результаты обсервационных исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от ССЗ и общей смертности (C) [22–26].
В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО [27]. Тем не менее стойкое снижение массы тела, достигаемое после бариатрических вмешательств, не сопровождается значимым снижением уровня смертности по сравнению с пациентами, страдающими МО и получающими традиционное лечение (C) [28, 29].
1. Manson J, Willett W, Stamfer M et al. Body weight and mortality among women. New England J Med 1995; 333: 677–85.
2. Kanell W, D\'Agostino R, Cobb J. Effect of weight on cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 1996, 63 (Suppl.), 419S-422S.
3. Shaper A, Wannamethee S, Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. Br Med J 1997; 314: 1311–17.
4. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1997.
5. Freedman D, Ron E, Ballard-Barbash R et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int J Obes (Lond) 2006; 30: 822–9.
6. Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH Consensus Statement Online 1991; 9 (1): 1–20.
7. Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. National Heart, Lung and Blood Institute, NIH, 1998.
8. Must A, Spadano J, Coakley E et al. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282: 1523–9.
9. Guh D, Zhang W, Bansback N et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9: 88.
10. Lenz M, Richter T, Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641–8.
11. Obesity. The Report of The British Nutrition Foundation Task Force. Blackwell Science Ltd, 1999.
12. Eckel R. (ed.) Obesity: Mechanisms and Clinical Management. Lippincott; Williams & Wilkins, 2003.
13. Pate R, Pratt M, Blain S et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. J Am MedAssoc 1995; 273: 402–8.
14. Warburton D, Nicol C, Bredin S. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006; 174 (6): 801–9.
15. Avenell A, Broom J, Brown T et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess 2004; 8: iii-iv 1–182.
16. Rucker D, Padwal R, Li S et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight updated meta-analysis. Br Med J 2007; 335: 1194–9.
17. Anderson J, Konz E, Frederich R et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001; 74: 579–84.
18. Avenell A, Brown T, McGee M et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17: 317–35.
19. Orzano A, Scott J. Diagnosis and treatment of obesity in adults: an applied evidence based review. J Am Board Fam Pract 2004; 17: 359–69.
20. Douketis J, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes (Lond) 2005; 29: 1153–67.
21. Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. WITHDRAWN: Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD003640.
22. Datillo A, Kris-Etherton P. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992, 56: 320–8.
23. Higgins M, D’Agostino R, Kannel W et al. Benefits and adverse effects of weight loss: observations from the Framingham study. Ann Intern Med 1993; 119: 758–63.
24. Pamuk E, Serdula M et al. Weight loss and subsequent death in a cohort of US adults, 1971–1987. Ann Intern Med 1993; 119: 744–8.
25. Williamson D, Pamuk E, Thun M et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never smoking overweight US white women aged 40–64 years. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128–41.
26. Williamson D, Pamuk E, Thun M et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white men aged 40–64 years. Am J Epidemiol 1999; 149: 491–503.
27. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724–37.
28. Sjostrom L, Lindroos A-K, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683–93.
29. Sjostrom L, Narbo K, Sjostrom D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741–52.
30. Brechner R, Farris C, Harrison S et al. A graded evidence-based summary of evidence for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 430–41.
31. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17: 260–70.
32. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non-surgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2008; 4 (Suppl. 5): S109–84.
33. Bernstein D. Cardiovascular physiology. In Morbid Obesity. Perioperative management. Edited by Alvarez A. 2nd Edition. Cambridge University Press, 2010.
34. Lemmens H. Perioperative pharmacology in morbid obesity. Curr Opin Anaestesiol 2010; 23: 485–91.
35. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network – National Government Agency [Non-U.S.]. 2003.
36. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. American Academy of Sleep Medicine – Professional Association. 1997 (revised 2005 Apr 1).
37. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep 2006; 29 (3): 375–80.
38. Screening for obstructive sleep apnea in the primary care setting. University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program – Academic Institution. 2006.
39. Hsu L, Benotti P, Dwyer J. Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosom Med 1998; 60: 338–46.
40. Herpertz S, Kielmann R, Wolf A et al. Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004; 12: 1554–69.
41. Kalarchian M, Marcus M, Levine M et al. Relationship of psychiatric disorders to 6-month outcomes after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 544–9.
42. Tindle H, Omalu B, Courcoulas A et al. Risk of suicide after long-term follow-up from bariatric surgery. Am J Med 2010; 123: 1036–42.
43. Sarwer D, Cohn N, Gibbons L et al. Psychiatric diagnoses and psychiatric treatment among bariatric surgery candidates. Obes Surg 2004; 14: 1148–56.
44. Van Hout G, Verschure S, Van Heck G. Psychosocial predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15 (4): 552–60.
45. Wadden T, Sarwer D. Behavioral Assessment of Candidates for Bariatric Surgery: A Patient-Oriented Approach. Obesity 2006; 14 (Suppl.): 53S–62S.
46. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guideline for clinical management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2004; 10: 112–8.
47. Dronge A, Percal H, Kancir S et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg 2006; 141: 375–80.
48. Geerts W, Pineo G, Heit J et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference of antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126 (Suppl. 3): 338S–400S.
49. Yang C, Lee W, Wang H et al. The influence of Helicobacter pylori infection on the development of gastric ulcer in symptomatic patients after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 735–9.
50. De Witt L, Mathus-Vliegen L, Hey C et al. Open versus laparoscopic adjustable silicone gastric banding: a prospective randomized trial for treatment morbid obesity. Ann Surg 1999; 230: 800–7.
51. Lujan J, Frutos M, Hernandez O et al. Laparoscopic versus open gastric bypass in the treatment of morbid obesity: a randomized prospective study. Ann Surg 2004; 239: 433–7.
52. Kim W, Gagner H, Kini S et al. Laparoscopic vs. open biliopancreatic diversion with duodenal switch. Gastrointest Surg 2003; 7: 552–7.
53. Polk H, Christmas A. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wounds infections. Am Surg 2000; 66:105–11.
54. Mognol P, Vignes S, Chosidow P et al. Rhabdomyolysis after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 91–4.
55. De Freitas Carvalho D, Valezi A, de Brito E et al. Rhabdomyolysis after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 740–4.
56. Favretti A, O’Brien P, Dixon J. Patient management after LAP-BAND placement. Am J Surg 2002; 184: 385–415.
57. Dixon A, Dixon J, O’Brien P. Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 813–9.
58. Brolin R, Robertson L, Kenler H. Weight loss and dietary intake after vertical banded gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg 1994; 220: 782–90.
59. Stoker D. Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol Meatb Clin North Am 2003; 32: 437–57.
60. Service G, Thompson G, Service F et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2005; 353: 249–54.
61. Goldfine A, Mun E, Devine E et al. Patients with neuroglycopenia after gastric bypass surgery have exaggerated incretin and insulin responses to a mixed meal. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4678–85.
62. Brolin R, Kenler H, Wilson A et al. Serum lipids after gastric bypass surgery for morbid obesity. Int J Obes 1990; 14: 939–50.
63. Brolin R, Bradely L, Wilson A et al. Lipid risk profile and weight stability after gastric restrictive operations for morbid obesity. J Gastroenterol Surg 2000; 4: 464–9.
64. Martin L, Finigan K, Nolan T. Pregnancy after adjustable gastric banding. Obstetr Gynecol 2000; 95 (6, pt. 1): 927–30.
65. Gerrits E, Ceulemans R, Van Hee R et al. Contraceptive treatment after biliopancreatic diversion needs consensus. Obes Surg 2001; 11: 303–6.
66. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4823–43.
67. Aasheim E, Hofso D, Hjelmesaeth J et al. Vitamin status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Am J Clin Nutr 2008; 87: 362–9.
68. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Perez A. Hypovitaminosis D and morbid obesity. Nurs Clin North Am 2007; 42: 19–27.
69. Carlin A, Rao D, Meslemani A et al. Prevalence of vitamin D depletion among morbidly obese patients sеeking gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 98–103.
70. Snijder MB, Van Dam RM, Visser M et al. Adiposity in relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels: a population-based study in older men and women. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4119–23.
71. Hamoui N, Kim K, Anthone G, Crookes PF. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg 2003; 138: 891–7.
72. Hjelmesaeth J, Hofso D, Aasheim E et al. Parathyroid hormone, but not vitamin D, is associated with the metabolic syndrome in morbidly obese women and men: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetology 2009; 8: 7–13.
73. Goldner W, Stoner J, Lyden E et al. Finding the optimal dose of vitamin D following Roux-en-Y gastric bypass: a prospective randomized pilot clinical trial. Obes Surg 2009; 19 (2): 173–9.
74. Carlin A, Rao D, Yager K et al. Treatment of vitamin D depletion after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized prospectiveclinical trial. Surg Obes Relat Dis 2009; 5 (4): 444–9.
75. Rosen C, Brown S. Severe hypocalcaemia after intravenous bisphosphonate therapy in occult vitamin D deficiency. N Engl J Med 2003; 348: 1503–4.
76. Collazo-Clavell M, Jimenez A, Hodson S et al. Osteomalacia after Roux-en-Y gastric bypass. Endocr Pract 2004; 10: 195–8.
77. Maricic M. New and emerging treatment for osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 364–9.
78. Brolin R, Leung M. Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity. Obes Surg 1999; 9: 150–4.
79. Skroubis G, Sakellapoulos G, Pouggouras K et al. Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2002; 12: 551–8.
80. Gasteyger C, Suter H, Gaillard R et al. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standart multivitamin supplementation. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1128–33.
81. Brolin R, Gorman J, Gorman R et al. Prophylactic iron supplementation after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, double-blind, randomized study. Arch Surg 1998; 133: 740–4.
82. Rhode B, Arseneau P, Cooper B еt al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr 1996; 63: 103–9.
con-med.ru
|
|
Новости 
