| Лимфангиолейомиоматоз – болезнь, поражающая женщин
Лимфангиолейомиоматоз – болезнь, поражающая женщин
Лимфангиолейомиоматоз – болезнь, поражающая женщин
Лимфангиолейомиоматоз легких (ЛАМ) – редкое заболевание, встречающееся только у женщин, проявляющееся кистозной перестройкой паренхимы легких с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности, а также узловой пролиферацией специфических ЛАМ-клеток, преимущественно в лимфатических сосудах и лимфатических узлах.
Впервые заболевание было описано в 1918 г. R. Lautenbacher [1]. Однако некоторые исследователи склонны отдавать пальму первенства E.von Stossel, описавшему это заболевание в 1937 г. у погибшей от дыхательной недостаточности женщины 43-летнего возраста [2]. К концу ХХ века было зафиксировано немногим более 100 случаев ЛАМ [3], причем в последние два десятилетия прошлого века за рубежом были описаны результаты наблюдений целых групп больных, включавших от 32 до 69 человек [4–6]. В нашей стране наибольшее количество случаев ЛАМ (23 случая) было зафиксировано к 2007 г. сотрудниками НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова [7]. В 2006 г. в Регистре лимфангиолейомиоматоза Национального института сердца, легких и крови (The National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) США было зарегистрировано уже 230 случаев этого заболевания [8], в том числе наблюдение пациентки, описанное нами в 2004 г. [9]. Таким образом, по самым обобщенным статистическим подсчетам, заболеваемость ЛАМ составляет 1–2 случая на 1 млн женщин [5, 6, 10], а ориентировочная численность больных может достигать 25–50 тыс. человек [11]. В настоящее время в связи с широким внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения (КТВР), позволяющей с высокой достоверностью выявлять характерные для ЛАМ изменения в легких, а также с появлением разработанных диагностических критериев болезни [12] это заболевание отмечают все чаще и чаще. Поэтому можно прогнозировать, что вследствие улучшения диагностики заболеваемость и распространенность ЛАМ в ближайшем будущем возрастет и практикующий врач будет верифицировать этот диагноз чаще.
Несмотря на то что для ЛАМ характерно достаточно специфическое поражение легких, это заболевание имеет и системные проявления, в связи с чем ЛАМ попал как минимум в две различные классификации – классификацию гладкомышечных пролиферативных заболеваний и классификацию интерстициальных болезней легких.
В 1983 г. E. Martin предложил классификацию множественных гладкомышечных поражений, основанную на соответствии клинической картины и рентгенологических изменений [13]. Автор выделил три основных варианта множественных лейомиоматозных поражений:
1. Метастатическая лейомиомиома (злокачественная лейомиосаркома).
2. Множественные фибролейомиоматозные гамартомы в легких.
3. Лейомиоматоз, в структуру которого и входит ЛАМ.
В отличие от метастатической лейомиомы и множественных фибролейомиоматозных гамартом легких лейомиоматозом, а соответственно и ЛАМ, болеют только женщины. Лейомиоматоз включает в себя четыре нозологические формы:
1) лимфангиолейомиоматоз, для которого характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность с формированием в финале заболевания «сотового легкого» и нередким сочетанием с хилотораксом, хилоасцитом и пневмотораксом;
2) доброкачественная метастазирующая лейомиома (узелковый лейомиоматоз, проявляющийся множественными узлами в легких);
3) лейомиоматозная диссеминация брюшины или перитонеальный лейомиоматоз;
4) внутривенный лейомиоматоз.
В соответствие с классификацией 2000 г., разработанной совместно Американским торакальным и Европейским респираторным обществами (American Thoracic Sosiety/European Respiratory Sosiety – АТS/ERS), лимфангиолейомиоматоз включен в группу интерстициальных заболеваний легких, в структуре которых ЛАМ не относится ни к гранулематозам, ни к идиопатическим интерстициальным пневмониям, ни к интерстициальным болезням легких известной этиологии, а вместе с гистиоцитозом Х и прочими редкими заболеваниями составляет группу «другие».
На сегодняшний день выделяют два варианта ЛАМ – спорадический и ассоциированный с туберозным склерозом (ТС) [12]. Спорадический ЛАМ протекает, как правило, тяжелее и быстрее приводит к формированию дыхательной недостаточности и инвалидизации больного. В связи с этим при верификации ЛАМ принципиально важно своевременно выявить имеющийся у пациента ТС, поскольку данный факт имеет большое прогностическое значение и определяет тактику ведения пациента.
ТС, или болезнь Бурневилля–Прингла, – системная наследственная дисплазия, обусловленная нарушением закладки эктодермального зародышевого листка, которая характеризуется комбинированным опухолевидным поражением кожи, головного мозга, глазных яблок, сердца, почек и легких [14]. ТС – аутосомно-доминантное заболевание c неполной пенетрантностью, обусловленное различными мутациями генов TSC1 и/или TSC2 (Tuberous Sclerosis Complex). В соответствии с существующей на сегодняшний день классификацией наследственных дисплазий ТС относится к факоматозам (phakos – от греч. чечевица, родимое пятно) – нейроэктодермальным заболеваниям, включающим кроме ТС такие редкие нозологические формы, как нейрофиброматоз, синдром Стерджа–Вебера и болезнь Гиппеля–Линдау.
ТС верифицируется в соответствие с критериями диагностики этого заболевания, которые подразделяются на «большие» и «малые» [15].
Большие диагностические критерии ТС
К большим критериям диагноза ТС относятся: ангиофиброматоз лица (щеки, спинка носа); подногтевые фибромы; три пятна гипопигментации и более, полиоз; участки в виде шагреневых бляшек; множественные гамартомные узелки на сетчатке; бугорки в коре больших полушарий; субэпендимальные узелки; субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома; рабдомиома сердца; почечные ангиомиолипомы или ЛАМ.
Малые диагностические критерии ТС
Среди малых диагностических критериев ТС можно назвать множественные ямки на эмали зубов; гамартомные полипы прямой кишки; костные кисты; фиброматоз десен; непочечные гамартомы; ахроматические пятна на сетчатке; кожные проявления в виде конфетти (мелкие круглые пятна); множественные кисты почек; миграция белого вещества мозга в виде линий луча.
Диагноз ТС считается неоспоримым при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых. Вероятный диагноз ставится при наличии 1 большого и 1 малого критерия. Диагноз ТС считается сомнительным при наличии 1 большого критерия.
В отличие от ЛАМ, которым страдают преимущественно женщины, ТС встречается с одинаковой частотой у лиц обоих полов. Распространенность ТС значительно выше, чем распространенность ЛАМ, и в случае диагностики в детском возрасте варьирует от 1 на 6800 до 1 на 17 300 [15]. Примерно 1/3 взрослых пациентов с ТС имеют рентгенологические признаки ЛАМ [16, 17]. Столь частая распространенность ЛАМ среди лиц, страдающих ТС, естественно, наводит на мысль об этиологическом и/или патогенетическом родстве этих заболеваний.
Этиология ЛАМ пока до конца не изучена, однако установлено, что пациенты, страдающие ЛАМ, имеют мутации в тех же генах, что и лица с ТС, – в генах TSC1 и TSC2 [18]. Следует отметить, что мутации в генах ТС обнаруживаются не только при ЛАМ, ассоциированном с ТС, но и при спорадическом его варианте, т.е. при отсутствии болезни Бурневилля–Прингла. Наличие генных мутаций, безусловно, свидетельствует в пользу генетической детерминированности ЛАМ. Однако в отличие от ТС, передающегося по наследству, передача ЛАМ от матери к дочери не описана [11]. Все эти факты позволяют сделать вывод о том, что обе эти нозологические формы являются генетическими заболеваниями, поскольку обусловлены мутациями в одних и тех же генах ТС (TSC1 и TSC2), но при ТС мутации в этих генах являются гаметическими, т.е. возникают в гаметах и, следовательно, передаются по наследству, а при ЛАМ мутации в тех же генах являются соматическими (т.е. возникают не в гаметах, а в клетках тканей организма), вследствие чего и не передаются последующим поколениям. Таким образом, хотя ЛАМ, как и ТС, является генетической нозологией, в отличие от последнего он не является наследственным заболеванием.
Lautenbacher R. Dysembryomes metotipiques des reins, carcinose submiliere aigu poumon avec amphyseme gonoralise et double pneumothorax. Ann Med Interne 1918; 5: 435–50.
Von Stossel E. Uber musculare Cirrhose der Lunge (Muscular cirrhosis of the lung). Beitr Klin Tuberk 1937; 90: 432–42.
Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Кузьмин И.В. Онкоморфология легких. М., 1994; с. 108–13.
Taylor JR, Ryu J, Colby TV et al. Lymphangioleiomyomatosis: clinical course in 32 patients. N Engl J Med 1990; 323: 1254–60.
Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 527–33.
Urban T, Lazor R, Lacronique J et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a study of 69 patients: Groupe d\'Etudes et de Recherche sur les Maladies «Orphelines» Pulmonaires (GERM”O”P)//Medicine (Baltimore). 1999; 78: 321–37.
Каменева М.Ю., Двораковская И.В., Новикова Л.Н и др. Лейомиоматоз легких (Морфофункциональное исследование). Бол. орг. дыхания. 2007; 1: 86–95.
Ryu JH, Moss J, Beck GJ et al., for the NHLBI LAM Registry Group. The NHLBI Lymphangioleiomyomatosis Registry: Characteristics of 230 Patients at Enrollment. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173 (1): 105–11.
Овчаренко С.И., Осадчий К.К., Петухова Н.В. и др. Клиническое наблюдение лимфангиолейомиоматоза легких. Тер. арх. 2004; 3: 68–72.
Roman A, Aristizabal D, Pallisa E et al. Linfangioleiomiomatosis: studio de 15 pacientes. Med Clin 2000; 115 (3): 98–102.
Респираторная медицина. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Геотар-Медиа, 2007; 2: 303–11.
European Respiratory Sosiety guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2010; 35: 14–26.
Martin E. Leiomyomatous lung lesions: a proposed classification. Am J Roentgenol 1983; 141 (2): 269–72.
Gomez MR, Sampson JR, Whittemore VH. Tuberous sclerosis complex. Oxford: Oxford University Press, 1999.
John RW, Yates. Tuberous sclerosis. Eur J Hum Gen 2006; 14 (10): 1065–73.
Hancock E, Tomkins S, Sampson J et al. Lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis. Respir Med 2002; 96: 7–13.
Castro M, Shepherd CW, Gomez MR et al. Pulmonary tuberous sclerosis. Chest 1995; 107: 189-95.
Carsillo T, Astrinidis A, Henske EP. Mutations in the tuberous sclerosis complex gene TSC2 are a cause of sporadic pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97 (11): 6085–90.
Pacheco-Rodrigues G, Kristof AS, Stevens LA et al. Genetics and gene expression in lymphangioleiomyomatosis. Chest 2002; 121: 56–60.
Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р. На пути к пониманию природы рака. Биохимия. 2008; 73 (5): 605–18.
Corrin B, Liebow AA, Friedman PJ. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Am J Pathol 1975; 79: 348–82.
Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких. Атлас. М.: Атмосфера, 2004.
Клишко Е.В., Кондакова И.В., Чойнзонов Е.Л. Матриксные металлопротеиназы в онкогенезе. Сиб. онкол. журн. 2003; 2: 63–70.
Henry MT, McMahol K, Mackarel AJ et al. Matrix metalloproteinases and inhibitor of metalloproteinase-1 in sarcoidosis and IPF. Eur Resp J 2002; 20: 1220–7).
Bittman I, Rolf B, Amann G et al. Recurrence of lymphangioleiomyomatosis after singl lung transplantation: New insights into pathogenesis. Hum Pathol 2003; 34: 95–8.
Karbowniczek M, Astrinidis A, Balsara BR et al. Recurrent lymphangioleiomyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 976–82.
Crooks D, Pacheco-Rodriguez G, DeCastro R et al. Molecular and genetic analysis of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 17462–7.
Logan RF, Fawcett I. Oophorectomy for pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case report. Br J Dis Chest 1985; 79: 98–100.
Tomasian A, Greenberg MS, Rumerman H. Tamoxifen for lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 1982; 306: 745-6.
Sinclar W, Wright JL, Churg A. Lymphangioleiomyomatosis presenting in postmenopausal women. Thorax 1985;40: 75–6.
Перепечин А., Стреблянская О., Черняев А., Самсонова М. Диффузный лимфангиолейомиоматоз. Врач. 2008; 2: 6–11.
Авдеев С.Н., Авдеева О.Е. Диагноз: лимфангиолейомиоматоз легких, спонтанный пневмоторакс слева. РМЖ. 2002; 5 (149): 264–6.
Sahn SA, Heffer JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: 868–74.
con-med.ru
|
|
Новости 
