Применение антацидов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Современному врачу в своей практической работе все чаще приходится сталкиваться с разнообразными заболеваниями, прямо или косвенно связанными с избыточной продукцией соляной кислоты либо ее агрессивным влиянием на слизистую оболочку пищевода, желудка, 12-перстной кишки, а также на сопряженные органы пищеварительной системы (поджелудочную железу, кишечник, билиарный тракт). Наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием с яркой клинической симптоматикой является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

В 2009–2010 гг. гастроэнтерологический центр Мордовского госуниверситета участвовал в российском многоцентровом исследовании МЭГРЕ, посвященном изучению эпидемиологии ГЭРБ и организованном Научным обществом гастроэнтерологов России и ЦНИИ гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы. В исследование вошли 1400 жителей г. Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст — 35,3 ± 13,2 года), в том числе 478 мужчин (средний возраст — 34,8 ± 13,8 года) и 922 женщины (средний возраст — 32,5 ± 12,8 года).

Было выявлено, что в течение года изжога, являющаяся основным симптомом ГЭРБ, беспокоила 49,3% обследованных, из них 31,8% мужчин и 65,9% женщин. У 128 человек (9,1% от 1400) изжога отмечалась с частотой 1 раз в неделю и более, что является диагностическим критерием для ГЭРБ (табл. 1).

Частота выявления ГЭРБ в зависимости от пола и возраста представлена в табл. 2. В табл. 3 приводятся данные по интенсивности изжоги у респондентов. Симптом «ощущения кислоты и/или горечи в горле» с различной частотой и интенсивностью отмечали 36,6% респондентов (табл. 4, 5).

Боли (тяжесть, дискомфорт) в подложечной области беспокоили 48,2% обследованных, из них 69,9% женщин. Чувство тяжести в эпигастрии в сочетании с изжогой разной частоты отмечалось у 32,2% респондентов, из которых 70,1% были женщины. Чувство тяжести в эпигастрии в сочетании с симптомами ГЭРБ было зарегистрировано у 80,5% респондентов, преимущественно у женщин (70,9%). Следует отметить, что более половины (59%) респондентов при проведении анкетирования указали на встречаемость одновременно двух и более симптомов ГЭРБ в различных сочетаниях.

В ходе анкетирования анализировались способы купирования симптомов ГЭРБ пациентами. Получены данные о том, что 79,3% респондентов использовали для этой цели антациды, 16,8% — блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и 12,8% — ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Таким образом, абсолютное большинство опрошенных для купирования симптомов ГЭРБ использовали антацидные препараты. Из них 56% применяли антацид реже, чем раз в месяц, 12,1% — раз в месяц, 18,5% — несколько раз в месяц, 3,4% — раз в неделю, 7,6% — несколько раз в неделю и 2,3% — ежедневно. Курсовую антисекреторную терапию (Н₂-гистаминоблокаторы или/и ИПП) получали 10,9% респондентов, в т. ч. среди респондентов, у которых изжога беспокоила раз в неделю и чаще, — 27%. Антацидные препараты в этой группе эпизодически или короткими курсами принимали 89,3% опрошенных, несколько чаще — на фоне приема ИПП.

Антациды при ГЭРБ нередко используются в комбинации с антисекреторными препаратами. Обладая выраженной способностью ингибирования кислотной продукции, антисекреторные препараты не способны устранить воздействие на эпителий пищевода агрессивных компонентов желчного или смешанного рефлюкса, реализующих свои негативные свойства при любом значении рН [1–3]. В работе G. Karamanolis и соавт. [4] показано, что 62% случаев неэффективности терапии ИПП при ГЭРБ связаны с желчным или смешанным рефлюксом. Опубликованы данные о том, что повреждающий эффект желчного рефлюкса связан с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, а также с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [5, 6]. Установлен синергизм кислотного и кислотно-щелочного рефлюксов в отношении повреждающего действия на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Продемонстрирована связь симптомов ГЭРБ, сохраняющихся во время проведения антисекреторной терапии, с эпизодами некислотных рефлюксов [7]. Показано, что с увеличением частоты и продолжительности желчных и смешанных рефлюксов возрастает тяжесть эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, а также риск развития пищевода Барретта [8–11]. В этой связи включение антацидных препаратов в состав комбинированной антисекреторной терапии больных ГЭРБ при наличии билиарного или смешанного рефлюкса представляется вполне оправданным, способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных [12].

Антациды в качестве монотерапии незаменимы на начальном периоде диагностики ГЭРБ, до назначения антисекреторных препаратов, особенно у больных преклонного возраста и у детей. Потребность в их назначении нередко возникает в первые дни терапии ИПП, до развития максимума их клинической эффективности, а также для купирования отдельных симптомов ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии [13–17].

В последние годы в литературе появились данные о роли так называемого «постпрандиального кислотного кармана» в кардиальной части и области дна желудка для развития ГЭРБ. Данный феномен характеризуется тем, что в течение 2 ч после еды в желудке образуются два слоя с разным значением рН (с более низким рН в верхнем слое, называемом кислотным карманом), являющиеся причиной частых кислых гастроэзофагеальных рефлюксов после еды. Установлено, что их увеличение у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ассоциировано с локализацией кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости [18–20]. Показано, что у больных ГЭРБ «постпрандиальный кислотный карман» встречается чаще, а длина его больше, чем у здоровых людей [18]. Выявлено, что назначение антацидов пациентам с ГЭРБ после приема пищи способствует устранению «постпрандиального кислотного кармана» [20].

Необходимость включения антацидных препаратов в схемы терапии различных клинических форм ГЭРБ обобщена в Гштадском руководстве (2008), на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм [20]. В нем выделены 3 этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт или врач общей практики) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). На первом этапе предполагается возможность самостоятельного купирования эпизодически возникающих (1 раз в неделю и реже) симптомов ГЭРБ лекарственными препаратами, как правило, антацидами.

Появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю, причиняющих беспокойство, требует обращения к терапевту, который проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе предусматривается постановка диагноза ГЭРБ на основе анализа клинической симптоматики и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Схемы лечения пациентов на этом этапе должны включать ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки 4–8 недель. Однако их комбинация с антацидами считается более предпочтительной в сравнении с монотерапией ИПП. В случае недостаточной эффективности лечения доза ИПП увеличивается до 2 раз в сутки на 4 недели в сочетании с антацидами. Если и эта мера не приносит желаемого результата, то необходимо направить больного к гастроэнтерологу. В случае положительного ответа пациента на лечение рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе (специализированная гастроэнтерологическая помощь) алгоритм предусматривает проведение ЭГДС, суточной рН-метрии, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и, по показаниям, других исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода или в случае выявления рефлюкс-эзофагита степеней А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП в стандартной дозе назначаются на срок 4–8 недель, а при наличии эзофагита степеней С или D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель. При этом вновь признается целесообразность сочетания ИПП с антацидами и прокинетиками.

В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степеней А, В терапия ИПП продолжается в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе 3–6 мес. При рефлюкс-эзофагите степени С или D длительность поддерживающей терапии определяется индивидуально. При негативном ответе на 8-недельный курс ИПП вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза на срок от 8 до 12 нед и добавить антацидный препарат. Если и эта мера оказалась недостаточной, то следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, рН-билиметрия, манометрия пищевода) для исключения других заболеваний с похожей симптоматикой или первичной резистентности к ИПП (чаще к омепразолу). В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к ИПП, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.

Назначение антацидов при функциональной диспепсии обосновано в связи с тем, что они косвенно способствуют ускорению открытия сфинктера привратника, эвакуации химуса из желудка, а также снижению давления в желудке и 12-перстной кишке [21]. Способность антацидов, особенно алюминийсодержащих, увеличивать синтез простагландина Е₂, оказывающего цитопротективное действие, секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшать микроциркуляцию и таким образом повышать устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки к действию различных агрессивных факторов делает их незаменимыми при индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИПП.

Следует учитывать, что одним из побочных эффектов курсовой терапии антацидами является метеоризм. К тому же многие заболевания органов пищеварительной системы сопровождаются повышенным газообразованием и вздутием живота, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. Высокая распространенность метеоризма, а также вероятность его появления в качестве побочного эффекта длительной терапии антацидами привела к тому, что к требованиям, предъявляемым современным антацидам, добавлена необходимость предотвращения метеоризма. С этой целью в алюминиево-магниевые комбинации антацидов стали включать пеногаситель симетикон, содержащий соединения кремния, способствующие всасыванию кишечных газов стенками кишечника и их естественному выделению. К таким препаратам относится Сималгел-BM (World Medicine, Великобритания), выпускаемый в виде суспензии и содержащий в своем составе (из расчета на 5 мл) 405 мг гидроокиси алюминия (алгедрата), 100 мг гидроокиси магния и 125 мг симетикона. Сималгел-BM является сравнительно новым на российском рынке невсасывающимся антацидом с наиболее высокой концентрацией алюминия, магния и симетикона (табл. 6).

Сималгел-BM обладает выраженным кислотонейтрализующим и буферным действием, эффективно адсорбирует пепсин и желчные кислоты, обволакивает слизистую оболочку и образует защитную пленку на ее поверхности, оказывает цитопротективное действие за счет повышения продукции простагландина E₂, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат начинает действовать через 3–5 минут и сохраняет эффективность до 3 часов. За счет высокого содержания симетикона Сималгел-ВМ обладает выраженным антифлатулентным действием, уменьшая клинические проявления, связанные с метеоризмом (боли, чувство вздутия, распирания, урчание). Симетикон в составе препарата Сималгел-ВМ усиливает обволакивающий эффект антацида и выделяется в неизмененном виде. За счет эффективной высокодозовой комбинации гидроокиси алюминия и магния препарат полностью отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам. Преобладание алгедрата в комбинации препарата Сималгел-ВМ делает его особенно показанным при ситуациях, требующих цитопротективного и антидиарейного эффекта, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и адсорбции агрессивных желчных кислот. Благодаря адсорбции желчных кислот и лизолецитина, препарат эффективно предотвращает пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Особенно важным это представляется для пациентов с гепатобилиарной патологией, перенесших холецистэктомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию, а также для больных хроническим рецидивирующим панкреатитом, связанным с дуоденопанкреатическим рефлюксом, поскольку желчные кислоты, попадая в панкреатический проток, стимулируют внутрипанкреатическую активацию трипсиногена, а лизолецитин оказывает выраженное панкреотоксическое действие. В отличие от антацидов, содержащих карбонат кальция, он не усугубляет стеаторею у больных панкреатитом и к тому же обладает умеренным закрепляющим эффектом [22]. Сималгел-ВМ может эффективно использоваться в лечении кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника (СРК), а также при панкреатитах и хронической гепатобилиарной патологии, сопровождающейся абдоминальным и диспепсическим синдромом, особенно при их сочетании с диареей и метеоризмом.

Антациды успешно применяются в качестве терапии «по требованию» для купирования периодически возникающих у больных язвенной болезнью диспепсических расстройств, в том числе на фоне и после проведенной эрадикации. Они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. При язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori, антациды могут быть использованы в виде монотерапии — при небольших, до 8 мм, желудочных язвах и дуоденальных язвах у больных с коротким язвенным анамнезом, но чаще применяются в составе комбинированной терапии с ИПП [23, 24]. Применение антацидов при обострении хронического панкреатита обосновано их многогранным позитивным непосредственным и опосредованным действием на функционирование поджелудочной железы. Особенно целесообразно использование алюминиево-магниевых комбинаций антацидов с симетиконом у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, сопровождающейся избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, кишечным дисбиозом и диареей [25].

Антацидные препараты нашли свое применение не только в лечении кислотозависимых заболеваний, но также в лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта (купируют спазм сфинктера Одди, связывают токсичные желчные кислоты, вызывающие холагенную диарею и билиарый дуоденогастральный, дуоденогастроэзофагеальный и дуоденопанкреатический рефлюкс), СРК с метеоризмом, при комбинированной патологии органов пищеварительной системы, протекающей с кислото- или билиарно­опосредованным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и метеоризмом.

Таким образом, антацидные препараты по-прежнему имеют широкую «терапевтическую нишу» как в гастроэнтерологической практике, так и в практике врача-терапевта. Они эффективно и безопасно используются при многих заболеваниях органов пищеварительной системы как в виде монотерапии, так и в комбинациях с антисекреторными и другими препаратами. Для проведения курсовой терапии кислотозависимых заболеваний, особенно пациентам с симптомами функциональной диспепсии и метеоризма, преимущество следует отдавать современным высокодозовым алюминиево-магниевым комплексам с добавлением симетикона, одним из представителей которых является препарат Сималгел-ВМ.

Литература

1. Vaezi M. F., Singh S., Richter J. E. Role ofacid and duodenogastric reflux in oesophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterobgy. 1995; 108 (6): 1897–1907.
2. Tack J., Коек G., Demedts I. et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett’s esophagus: acid reflux, bile reflux, or both? // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 981–988.
3. Siddiqui A., Rodriguez-Stanley S., Zubaidi S. et al. Esophageal visceral sensitivity to bile salts in patients with functional heartburn and in healthy control subjects // Dig Dis Sci. 2005; 50: 81–85.
4. Karamanolis G., Vanuytsel T., Sifrim D., Bisschops R., Arts J., Caenepeel P. et al. Yield of 24-h esophageal pH and bilitec monitoring in patientswith persisting symptoms on PPI therapy // Dig Dis Sci. 2008; 53: 2387–2393.
5. Bateson M. C., Hopwood D., Milne G., Bouchier I. A. Oesophageal epithelial ultrastructure after incubation with gastrointestinal fluids and their components // J Pathol. 1991; 133: 33–51.
6. McQuaid K. R., Laine L., Fennerty M. B. et al. Systematic review: the role of bile adds in the pathogenesis of gastrooesophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 146–165.
7. Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (Suppl. 2): 10–16.
8. Xu X., Li Z., Zou D. et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). P. 91–94.
9. Tack J., Bisschops R., Koek G. et al. Dietary restrictions during ambulatory monitoring of duodeno-gastro-oesophageal reflux // Dig Dis Sci. 2003. Vol. 48. P. 1213–1230.
10. Wolfgarten Е., Putz В., Holscher A. H., Bollschweller E. Duodeno-gastric-esophageal reflux — what is pathologic? Comparison of patients with Barrett’s esophagus and age-matched volunteers // J. Gastrointest. Surg. 2007. Vol. 11. P. 479–486.
11. Koek G. H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus // Gut. 2008. Vol. 57. P. 1056–1064.
12. Буеверов О. А., Лапина Т. Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 22–27.
13. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология С.-Петербурга. 2010; 2–3: 9–12.
14. Самсонов А. А., Одинцова А. Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012; 35: 1697–1701.
15. McQuaid K. R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Clin Gastroenterol Hepatol. Русское издание. 2008; 1 (3): 184–192.
16. Кайбышева В. О., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011; 21 (4): 4–13.
17. Пасечников В. Д., Пасечников Д. В., Гогуев Р. К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных. Клин., перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011; 2: 1–10.
18. Beaumont H., Bennink R. J., de Jong J., Boeckxstaens G. E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010; 59 (4): 441–451.
19. Clarke A. T., Wirz A. A, Manning J. J. et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket // Gut. 2008; 57 (3): 292–297.
20. Tytgat G. N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reflux diseaseю // Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (3): 249–256.
21. Язвенная болезнь или пептическая язва? Под ред. В. Г. Передерия. Киев, 1997. 158 с.
22. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. М., 2001. 256 с.
23. Минушкин О. Н. Какое место занимают современные антациды в лечении кислотозависимых заболеваний? // Consilium Medicum. 2002; 4 (2).
24. Рысс E. С., Звартау З. З. Фармакотерапия язвенной болезни. СПб; М., 1998. 253 с.
25. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. 416 с.

Е. Ю. Еремина¹, доктор медицинских наук, профессор
С. И. Зверева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева, Саранск

¹ Контактная информация: eeu61@mail.ru