| Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва
Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва
Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва
О.А.Степанченко1, М.Н.Шаров1, М.Ю.Максимова1, О.Н.Фищенко1, Е.А.Шестель2 1Кафедра нервных болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ; 2Центр диагностики и лечения головной боли на базе областного консультативно-диагностического центра, Ростов-на-Дону
Постгерпетическая невралгия (ПГН) занимает третье место по частоте среди всех типов невропатической боли и развивается у 25–50% больных старше 50 лет, перенесших опоясывающий герпес [1].
Постгерпетическая невропатическая боль в большинстве случаев, особенно у лиц старческого возраста, сохраняется в течение длительного времени, может продолжаться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, часто резистентна к разным методам терапевтического воздействия, вследствие чего больные не только теряют трудоспособность, но и ограничены в повседневной активности. Хроническая боль неизбежно приводит к изменениям в психоэмоциональной сфере пациентов, как у женщин, так и у мужчин выявляются депрессии и неврозоподобные состояния [2].
Постгерпетическая невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие поражения соматосенсорной системы. Вирус Varicella zoster в 20–25% случаев поражает узлы чувствительных черепно-мозговых нервов [3], чаще всего сенсорный ганглий тройничного нерва (ТН) с распространением на офтальмическую ветвь ТН вследствие наименьшей ее миелинизации [4].
Повреждение нервных волокон вызывает активацию a-2-d-субъединиц кальциевых каналов в тригеминальном ганглии с увеличением высвобождения нейротрансмиттеров [5], генерацию спонтанной эктопической активности, периферическую сенситизацию, что приводит к усилению активности центральных ноцицептивных нейронов – центральной сенситизации [6].
Постгерпетическая тригеминальная невралгия – постоянная или периодически лицевая боль, длящаяся более 4 мес от дебюта герпетической инфекции [6], имеет достаточно высокую распространенность, 2 случая заболевания на 1 тыс. населения, а в возрастной группе старше 75 лет 10 случаев на 1 тыс. населения [7].
Факторы риска
Факторами риска возникновения ПГН являются пожилой возраст, женский пол, наличие интенсивной боли в продромальном и остром периоде герпетической инфекции, массивные кожные высыпания и последующие рубцовые изменения, наличие аллодинии.
Риск развития ПГН существенно уменьшается при раннем назначении противовирусных препаратов (не позже 72 ч от начала высыпаний) и обеспечении адекватного обезболивания в остром периоде герпетической инфекции [6].
Возможности терапии
Согласно Европейским рекомендациям 2009 г. по лечению нейропатической боли в разделе «Лечение ПГН» терапию первой линии представляют препараты с доказанной эффективностью (класс А): антиконвульсанты габапентин и прегабалин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), местноанестезирующие средства – 5% лидокаин (пластырь). В случае недостаточного эффекта назначаются лекарственные средства второй линии (класс В): опиоиды, капсаицин [8].
Антиконвульсанты прегабалин и габапентин (лиганды кальциевых a-2-d-каналов) – препараты первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, доказана их высокая эффективность в купировании болевого синдрома у больных с ПГН [8].
Прегабалин обладает аналогичным механизмом действия с габапентином: является аналогом g-аминобутировой кислоты, усиливает синтез g-аминомасляной кислоты, модулирует активность NМDА-рецепторов, блокирует a-2-d-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе и подавляет поток ионов кальция в нейроны, тем самым вызывая снижение высвобождения моноаминов и активности натриевых каналов, уменьшает синтез и транспорт возбуждающего нейромедиатора глутамата; способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Данный механизм действия объясняет анальгетическую, противосудорожную и анксиолитическую активность прегабалина [9].
1. Schmader KE. Clin J Pain 2002; 18 (6): 350–54.
2. Степанченко О.А., Шаров М.Н., Синева Н.А., Цуников А.И. Постгерпетические прозопалгии Сб. Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра. Материалы научно-практической конференции. М., 2012; с. 73–82.
3. Данилов А.Б. Постгерпетическая невралгия В кн.: Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт. М.: Гэотар-Медиа, 2009; с. 441–2.
4. Степанченко А.В. Лицевые боли. В кн.: Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт. М.: Гэотар-Медиа, 2009; с. 445–6, 452.
5. Cellular and molecular properties of primary afferent neurons. In: S.McMahon, M.Koltzenburg, editors. Wall and Melzack\'s Textbook of Pain. 5th ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 2005.
6. Филатова Е.Г., Самцов А.В. Лечение болевого синдрома при опоясывающем герпесе. Лечение заболеваний нервной системы. 2010; 3 (5): 30–8.
7. Степанченко А.В., Шаров М.Н. и др. Постгерпетическая тригеминальная невралгия. Сб. Преемственность поколений – основа развития неврологии. М., 2002; с. 68–72.
8. Dworkin RH et al. Recommendation for management of herpes zostr. Pain 2007; 132 (3): 237–51.
9. Field MJ et al. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103 (46): 17 537–42.
10. Dworkin RH, Young J et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebocontrolled trial Neurologe 2003; 60: 1274–83.
11. Wesche D, Bockbrader H. Poster presented at: 26th International Epilepsy Congress, Paris, France, 2005.
12. Quilici S et al. BMC Neurol 2009; 9: 6.
13. Seventer R, Feister H et al. Efficacy and tolerability of twicedailypregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial. Curr Med Res Opin 2006; 22 (2): 375–84.
14. Mallison R et al. MMW Fortschr Med 2007; 149 (14): 46.
15. Portenoy R et al. Poster presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, 2006; San Antonio, Texas.
16. Rehm S, Binder A et al. Post-herpetic neuralgia: 5% lidocain medicated plaster? Pregabalin? Or a combination both? A randomized, open, clinical effectiveness study. Curr Med Res 2010; 26 (7).
17. Stacey BR et al. Pain Med 2008; 9 (8): 1202–8.
18. Saldana MT, Navarro A, Perez C et al. Rheumatol Int 2009.
19. LYRICAr, Summary of Product Characteristics 2009 (EMEA).
20. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Фармакотерапия нейропатической боли с позиции доказательной медицины. Cons. Med. Неврология. 2008; 1: 63–7.
21. Hambleton S, Gershon A. Preventing varicellazoster disease. Clin Microbiol Rev 2005; 18; 70–80.
con-med.ru
|
|
Новости 
