| Сложности подбора антигипертензивной терапии у пожилых: о чем нужно помнить клиницисту?
Сложности подбора антигипертензивной терапии у пожилых: о чем нужно помнить клиницисту?
Сложности подбора антигипертензивной терапии у пожилых: о чем нужно помнить клиницисту?
Д.А.Напалков ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Основная проблема, с которой вынуждены сталкиваться клиницисты в любой стране мира, – это постарение населения. Доля пациентов, чей возраст превышает 65 лет, на амбулаторном приеме терапевта, кардиолога или врача семейной медицины уже давно превысила 50%. По некоторым прогнозам, в ближайшие годы доля пожилых пациентов на первичном приеме возрастет до 70% от общего числа больных [1]. По данным Фрамингемского исследования, к 60 годам у 60% лиц развивается артериальная гипертензия (АГ), а к 70 годам стойко повышенным артериальным давлением (АД) страдают примерно 65% мужчин и 75% женщин. Пожилой возраст четко связан с риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО), развивающихся на фоне АГ, а также с плохим контролем АД. Существуют и гемодинамические особенности пожилых пациентов с АГ: по сравнению с молодыми у них отмечается более низкая фракция выброса левого желудочка, большая величина пульсового давления, а также сниженный почечный кровоток [2].
В каждом конкретном случае терапевту и кардиологу приходится задавать себе следующие вопросы: до каких значений следует снижать уровень АД у пожилых пациентов и нужно ли вообще проводить активную терапию в данной группе больных, поскольку общеизвестно, что риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов гораздо выше, чем у более молодых.
И тем не менее во многих исследованиях было показано, что лечение пожилых пациентов с АГ сопровождается снижением риска инсульта и других ССО. Более 10 лет назад J.Staessen и соавт. опубликовали метаанализ, в который вошли более 15 тыс. пациентов с АГ в возрасте от 62 до 76 лет. В нем было показано, что лечение изолированной систолической АГ (ИСАГ) приводит к достоверному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3]. А совсем недавно, в 2011 г., еще один метаанализ рандомизированных клинических исследований, в который включались пациенты 75 лет и старше, продемонстрировал снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также уменьшение частоты развития хронической сердечной недостаточности на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) [4].
Целесообразность лечения АГ у пациентов старше
80 лет была камнем преткновения в дискуссиях терапевтов, кардиологов и неврологов вплоть до публикации результатов исследования HYVET в 2008 г. [5]. Оказалось, что контроль АГ даже в столь почтенном возрасте дает большие преимущества с точки зрения прогноза для данной категории пациентов.
Целевые цифры АД у пожилых пациентов
Основная сложность заключается в том, что современные рекомендации по лечению АГ и целевым значениям уровня АД основываются на клинических исследованиях, в которых большинство пациентов моложе 65 лет. Что касается якобы целевого АД для пожилых (140/90 мм рт. ст.), то это в основном всего лишь экспертное мнение, не имеющее под собой доказательной базы. В соответствии с консенсусом Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA), 2011 г., при хорошей переносимости терапии уровень систолического АД (САД) 140–145 мм рт. ст. может считаться целевым в данной группе пациентов [6]. В настоящее время накопилось достаточно информации о том, что снижение АД у лиц старше 80 лет ниже 130/70 мм рт. ст. категорически не рекомендуется из-за высокого риска ССО.
У пожилых пациентов необходимо измерять АД на двух руках (!). За счет выраженного атеросклероза разница может составлять более 15–20 мм рт. ст., и в этом случае за истинное АД необходимо брать наивысшие цифры и в дальнейшем измерять АД на той руке, на которой было зафиксировано большее АД.
Немедикаментозные методы лечения АГ у пожилых пациентов
Ограничение поваренной соли в потребляемой пище и дозированные физические нагрузки у пожилых пациентов – это две реально эффективные меры снижения уровня АД. В исследовании DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) было показано, что у пациентов с АГ в возрасте от 55 до 76 лет ограничение соли в диете приводило к снижению САД в среднем на 8,1 мм рт. ст., в то время как в когорте лиц от 23 до 41 года аналогичная немедикаментозная мера снижала АД в среднем только на 4,8 мм рт. ст. [7]. Низкосолевая диета особенно важна для пациентов с повышенной чувствительностью к хлориду натрия [8].
1. Chaudhry KN, Chavez P, Gazowsky J et al. Hypertension in the elderly: some practical considerations. Clev Clin J Med 2012; 79 (10): 694–704.
2. Messerli FH, Sundgaard-Riise K, Ventura HO et al. Essential hypertension in the elderly: heamodynamics, intravascular volume, plasma renin activity, and circulating catecholamine levels. Lancet 1983; 2: 983–6.
3. Staessen JA, Gazowsky J, Wang JG et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865–72.
4. Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung 2011; 61: 221–8.
5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. HYVET study group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887–98.
6. Aronov WS, Fleg JL, Pepine CJ et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventing Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens 2011; 5: 259–352.
7. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM et al. DASH Collaborative Research Group. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium trial. Am J Cardiol 2004; 94: 222–7.
8. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Salt and hypertension: is salt dietary reduction worth the effort? Am J Med 2012; 125: 433–9.
9. Родионов А.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и артериальная гипертензия: актуальность проблемы и тактика ведения пациентов. Лечащий врач. 2013; 2: 1–7.
10. Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician 2010; 82: 1471–8.
11. Forette F, Seux ML, Staessen JA et al. Prevention of dementia in randomized double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347–51.
12. Watfa G, Rossignol P, Kearney-Schwartz A et al. Use of calcium channel blockers is associated with better cognitive performance in older hypertensive patients with subjective memory complaints. J Hypertens 2010; 28: 2485–93.
13. Ohrui T, Tomita N, Sato-Nakagawa T et al. Effects of brain-penetrating ACE inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology 2004; 63: 1324–5.
14. Borghi C. Lercanidipine in hypertension. Vasc Health Risk Man 2005; 1 (3): 173–82.
15. Calvo C, Hermida RC, Navarro A. Treatment of elderly hypertensive patients. Preliminary results from the zanycal study. Am J Hypertens 2002; 15: 110A.
16. Martell N, Lopez-Eady MD, Castro P et al. Modifications of the pulse pressure in elderly hypertensives treated with lercanidipine. J Hypertens 2004; 22 (Suppl. 2): S121.
17. Roma J, Sobrino J, Soler-Amigo J et al. Treatment with lercanidipine during six months in hypertensive elderly patients (more than sixty years). J Hypertens 2004; 20 (Suppl. 4): S391.
18. Leonetti G, Magnani B, Pessina AC et al. Tolerability of long-term treatment wth lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives. Am J Hypertens 2002; 15: 932–40.
19. Cherubini A, Fabris F, Ferrari E et al. Comparative effects of lercanidipine, lacidipine and nifedipine gastrointestinal therapeutic system on blood pressure and heart rate in elderly hypertensive patients: the ELderly and LErcanidipine (ELLE) study. Arch Gerontol Geriatr 2003; 37: 203–12.
20. Barbagallo M, Barbagallo SG. Efficacy and tolerability of lercanidipine in monotherapy of elderly patients with isolated systolic hypertension. Aging (Milano) 2000; 12: 375–9.
21. Millar-Craig M, Shaffu B, Greenough A et al. Lercanidipine vs lacidipine in isolated systolic hypertension. J Hum Hypertens 2003; 17: 799–806.
22. Borghi C, Prandin MG, Dormi et al. Improved tolerability of the dihydropyridine calcium-channel antagonist lercanidipine: the lercanidipine challenge trial. Blood Press 2003; Suppl. 1: 14–21.
con-med.ru
|
|
Новости 
