ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности у мужчин и женщин во всем мире. Гендерные различия клинических особенностей течения инсульта, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС) хорошо изучены [4]. Имеются данные о более позднем развитии сердечно-сосудистой патологии у женщин по сравнению с мужчинами [6]. Считается, что гормональный статус является потенциально важной причиной гендерных различий в результатах после сердечно-сосудистых операций. В ряде исследований было показано, что женский пол относят к независимым факторам риска летального исхода при выполнении коронарного шунтирования (КШ) [1]. В то же время, в последние годы происходит переоценка значимости влияния на исходы операций на сердце гендерного фактора с учетом сопряженных с полом особенностей течения болезни.

Цель исследования: изучить взаимосвязь гендерного фактора с клинико-функциональными и социально-демографическими показателями, а также его влияние на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость больных ИБС после коронарного шунтирования.

Материалы и методы. В основу положен анализ материалов регистра больных, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском Межобластном Кардиохирургическом Центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) в 2000-2009 г. В исследование включены 2023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца. Среди обследованных было 1823 мужчины (90,1%) и 200 женщин (9,9%), средний возраст составил 55,0±7,6 лет: у мужчин – 54,8±7,7, у женщин – 57,5±7,4 лет. Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в регистре, были получены на основании жалоб, изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального осмотра и клинико-инструментального исследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинского учреждений, материалов отдела адресно-справочной работы Управления Внутренних Дел России по Челябинской области, материалов Федерального Государственного Учреждения «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета вышеперечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках регистра. Всем больным выполнено полное клиническое и инструментальное обследование, оценка состояния сердечно - сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности (функциональные классы (ФК) стенокардии) на основе рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА) и классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Степень хронической сердечной недостаточности (ХСН) и оценка степени ее тяжести (стадия, ФК) определены на основании Российских национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, Общества специалистов по сердечной недостаточности и Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Для первичного ввода и создания базы данных использован табличный процессор Microsoft Excel, для последующей обработки – статистический пакет программ SPSS. Усредненные показатели представлены как М±SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Сравнение показателей в группах больных выполнено с помощью критерия χ² для показателей частоты выявления признаков и критерия Манна-Уитни для количественных показателей. Для определения различий частоты проявлений признаков в группах больных был проведен расчет относительного риска (ОР) влияния различных факторов на вероятность летального исхода при выполнении операции КШ, 95% границы доверительного интервала (ДИ) для ОР и критерия статистической значимости. Статистически значимыми признавались различия при значениях р<0,05. Анализ проведен также с применением одно- и многофакторного анализов, основанных на использовании методов логистической регрессии с использованием пошагового выбора, позволяющих выявить факторы прогноза - в нашем случае независимые показатели риска послеоперационной летальности.

Результаты. С 2000 по 2009 г. произошло увеличение количества выполняемых операций КШ. Общее соотношение мужчин и женщин составило 9:1. Во все годы наблюдения среди пациентов незначительной была доля больных в возрасте 34 лет и младше (мужчин от 0,3 до 1,4% в 2005 г., женщин этого возраста не было). Доля пациентов в возрасте 35-44 лет варьировалась среди мужчин от 4,0% в 2009 г до 25,5% в 2000 г; среди женщин от 0 до 1,3%. Мужчины в возрасте 45-54 лет составили практически основную группу оперируемых больных, варьируясь в разные годы от 33,2% в 2009 в до 54,2% в 2002 г). Доля женщин в возрасте 45 - 54 лет составляла от 2,5 % до 3,1% в 2005 г. Доля мужчин в возрасте 55-64 лет составляла 21,8% в 2000 г. и 39,8% в 2009. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении женщин в возрасте 55-64 лет (1,8% в 2000 и 8,8%в 2008 г.). Доля больных мужчин старше 65 лет колебалась от 7,2% в 2000 до 10,0% в последние годы наблюдения. Доля женщин в данной возрастной группе варьировалась от 0 до 3,6%. Оценка количества больных пенсионного возраста, направленных на кардиохирургическое лечение, показала постепенное увеличение количества таких пациентов среди мужчин: с 15,1% в 2000 г. до 30,0% в 2009 г. (рис. 1).

Рис.1. Возрастная структура распределения мужчин, %

Однако количество женщин пенсионного возраста, направленных на операцию коронарного шунтирования, преобладает по сравнению с мужчинами и изменялось от 0% до 80,9%, (рис. 2).

Рис. 2. Возрастная структура распределения женщин, %

Таким образом, проведенные исследования показали тенденцию к увеличению доли больных старших возрастных групп, направляемых на кардиохирургическое лечение ИБС. В табл. 1 представлены исходные клинические и демографические особенности пациентов за период с 2000 по 2009 г. Таким образом, средний возраст оперированных женщин достоверно выше, среднего возраста мужчин. Женщины достоверно чаще страдали артериальной гипертензией и сахарным диабетом, в то же время у них достоверно реже,чем у мужчин регистрировался в анамнезе инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка и фракция выброса левого желудочка менее 50%. Между группами мужчин и женщин регистрировались достоверные различия в структуре сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии. Не выявлено гендерно обусловленных клинически значимых и статистически достоверных различий в структуре анатомического поражения коронарных артерий и типов коронарных шунтов.

Таблица 1. Социально-демографические и клинико-функциональные показатели больных ИБС по материалам регистра за период 2000 по 2009 г. (n=2023).

Примечание: здесь и далее *достоверно при p<0.05

Госпитальная летальность составила 1,6% среди мужчин и 1,5% среди женщин (р=0,8). При выполнении многофакторного регрессионного анализа выявлено, что наиболее значимым фактором летального исхода было наличие фракции выброса менее 50% (ОР=6,1; 95% ДИ 3,1-12,0; р= 0,0001). Отдаленная десятилетняя выживаемость среди женщин была выше (97%), чем среди мужчин (77%; р=0,09), рис.3.

Рис. 3. Отдаленная выживаемость среди мужчин и женщин за период с 2000 по 2009 г.

При многофакторном анализе выявлено, что достоверными факторами снижающими выживаемость являются фракция выброса менее 50% ОР 2,7 (95% ДИ 1,9-3,8; р<0,0001) и наличие аневризмы левого желудочка ОР 1,8 (95% ДИ 1,2-3,0; р=0,007), табл. 2.

Таблица 2. Факторы, влияющие на отдаленную выживаемость больных ИБС после КШ.

Обсуждение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии определенных гендерных особенностей среди пациентов, которым было выполнено КШ. Полученные нами результаты не полностью идентичны результатам, полученным в других исследованиях. Последние результаты крупного исследования (21534 пациента: среди них 22,2% жен-щин), проведенного в Австралии с 2001 по 2009 годы, свидетельствовали, что средний возраст женщин при выполнении операции КШ достоверно больше, чем у мужчин (68 и 65лет, p<0,001). У женщин чаще имелись признаки застойной сердечной недостаточности (p<0,001), артериальная гипертензия (p<0,001), сахарный диабет (p<0,001) и цереброваскулярные болезни (p<0,001). Среди женщин зарегистрирована более высокая госпитальная летальность (2,2% против 1,5% у мужчин). Однако статистически достоверные различия (p<0,001) в летальности зарегистрированы только при однофакторном, но не при многофакторном анализе (p=0,638). В отдаленный период смертность была статистически достоверно выше при однофакторном анализе (p=0,006), но не при многофакторном анализе (p=0,093). Таким образом, авторы считают, что худшие результаты среди женщин при изолированном КШ могут быть связаны с худшими показателями состояния здоровья у женщин до операции [9].

Результаты исследования, выполненные на базе German Heart Institute Berlin (2005-2008), так-же свидетельствуют о достоверно более высокой летальности среди женщин (6,9 против 2,4 %, ОР 2,91, 95% ДИ 1,70-4,96, р<0,001). В этом исследовании женщины также были старше мужчин в среднем на ±4,7 года (р<0,001), имели худшие показатели дооперационного состояния здоровья, выраженного в баллах (-16 баллов по шкале points от 0 до 100, р<0,001) [7]. В 2012 году в США также проанализированы результаты КШ, которое было выполнено 13115 пациентам (75% мужчин) за период с 1995 по 2009 годы. Летальность среди женщин составила 5,6%, среди мужчин 2,7% (p<0,0001). При выполнении регрессионного многофакторного анализа женский пол сохранял значимость в качестве независимого фактора риска летального исхода (ОР=1,84; 95% ДИ 1,22-2,78) [5]. Изучена операционная летальность в 121 госпитале США после изолированного аортокоронарного шунтирования среди мужчин (29669) и женщин (10708). Среди женщин летальность была значительно выше, чем у мужчин (4,60% против 2,53%, p<0,0001). В то же время в группе мужчин чаще регистрировались поражение 3 и более коронарных артерий, дисфункция левого желудочка, но женщины были старше, у них чаще отмечался сахарный диабет, хронические болезни почек, хроническая обструктивная болезнь легких. Женщинам чаще выполнялось внеплановое КШ и реже использовались внутренние грудные артерии. Многофакторный анализ показал, что женский пол, тем не менее, является достоверным независимым фактором риска летального исхода (ОР=1,61; 95% ДИ 1,4-184; р=0.0001) [3]. Еще одно аналогичное исследование проведено в Норвегии. Отдаленная выживаемость оценивалась среди 6699 пациентов, которым выполнено изолированное КШ. В исследовании также отмечается, что средний возраст женщин на момент операции выше, чем у мужчин, отдаленная выживаемость у женщин были ниже, а частота таких факторов снижения отдаленной выживаемости, как низкая фракция выброса, стеноз ствола левой коронарной артерии, почечная недостаточность, была выше. Таким образом, нельзя исключить, что более низкая отдаленная выживаемость у женщин обусловлена худшим состоянием здоровья [8]. В проспективное исследование Ahmed WA с соавт. были включено 3628 мужчин (76,5%) и 1114 (23,5%) женщин, оперированных с 1996 г. по 2004 год. Период наблюдения составил 7,9 лет (межквартильный диапазон от 3,55 до 10,5). Цель исследования – сравнение комбинированного показателя (почечная недостаточность, и/или инсульт, и/или искусственная вентиляция легких более чем 24 часов, и/или глубокая грудная раневая инфекция и/или повторная операция, и/или инфаркт миокарда, и/или смерть менее чем через 30 дней после выписки). При сравнении характеристик выявлено, что по сравнению с мужчинами женщины были старше, у них регистрировалась меньшая площадь поверхности тела, большая частота сопутствующей патологии (p<0,05). Женский пол достоверно взаимосвязан с комбинированным исходом операции (ОР=1,29; 95% ДИ, 1,04 –1,59, p=0,02). Многофакторный анализ показал, что женский пол является независимым фактором риска кардиальной (ОР =1,28; 95% ДИ 0,96 to 1,73; p=0,10), но не общей (от всех причин) смертности (ОР=0,92; 95% ДИ 0,77 to 1,11; p=0,38) [2].

Таким образом, и в нашем, и в других исследованиях имеются определенные различия в клинических показателях между группами мужчин и женщин. Учитывая противоречивые данные исследований, роль гендера, как независимого фактора риска госпитальной летальности и отдаленной выживаемости, остается недостаточно изученной. На показатели госпитальной летальности и выживаемости оказывают влияние многочисленные клинические и гендерно-возрастные, социальные и образовательные факторы, статистическая значимость которых часто становится очевидной только в крупных по объему выборки исследованиях. Кроме того, женский пол, возможно, является не фактором риска как таковым, а маркером, сцепленным с одним или несколькими значимыми факторами.

Список использованных источников:

1. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery// JACC Vol.44, No.5, September 2004: e213-e310.

2. Ahmed W.A., Tully P.J., Knight J.L., Baker R.A. Female sex as an independent predictor of morbidity and survival after isolated coronary artery bypass grafting// Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):59-67.

3. Alam M., Lee V.V., Elayda M.A., Shahzad S.A., Yang E.Y., Nambi V., Jneid H., Pan W., Coulter S., Wilson J.M., Ramanathan K.B., Ballantyne C.M., Virani S.S. Association of gender with morbidity and mortality after isolated coronary artery bypass grafting. A propensity score matched analysis// Int J Cardiol. 2012 Jan 10.

4. Influence of sex hormones and phytoestrogens on heart disease in men and women (re-view)/ P. Bhupathy, Chr.D.Haines, L.A.Leinwand// Women's Health. -2010. - Vol.6. - №.1.- P.77-95/

5. Bukkapatnam R.N., Yeo K.K., Li Z., Amsterdam E.A. Operative mortality in women and men undergoing coronary artery bypass grafting (from the California Coronary Artery By-pass Grafting Outcomes Reporting Program)// Am J Cardiol. 2010 Feb 1;105(3):339-42.

6. Gender determinants of cardiovascular risk factors and diseases/ P. Alessandra, Ch.Cadeddu et al.// Journal of Cardiovascular Medicine.- 2010.- Vol. 11.- Р.207–220 (Issue 3).

7. Lehmkuhl E., Kendel F., Gelbrich G., Dunkel A., Oertelt-Prigione S., Babitsch B., Knosalla C., Bairey-Merz N., Hetzer R., Regitz-Zagrosek V. Gender-specific predictors of early mortality after coronary artery bypass graft surgery// Clin Res Cardiol. 2012 Sep;101(9):745-51.

8. Norheim A., Segadal L. Relative survival after CABG surgery is poorer in women and in patients younger than 70 years at surgery// Scand Cardiovasc J. 2011 Aug; 45(4):247-51.

9. Saxena A., Dinh D., Smith J.A., Shardey G., Reid C.M., Newcomb AE.Sex differences in outcomes following isolated coronary artery bypass graft surgery in Australian patients: analysis of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons cardiac surgery database// Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Apr; 41(4):755-62.

В журнале «Врач-аспирант»:

10. Эфрос Л.А., Калев О.Ф. Анализ госпитальной летальности у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования// Врач-аспирант, №2.5(51), 2012. – С. 672-677