Оценка экономической эффективности терапии острого и рецидивирующего обструктивного бронхита у детей

Бронхит у детей многообразен и является одним из наиболее распространенных заболеваний респираторного тракта [1]. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим [2]. Острым бронхитом (J20.0-J20.9), согласно МКБ-10, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани. Острый (простой) бронхит (J20), как правило, возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), которая у 20% больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем у 40–45% больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [3]. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, вирусы ECHO и Коксаки. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [4].

У детей раннего возраста бронхит может протекать с синдромом бронхиальной обструкции — острый обструктивный бронхит (ООБ) (J20.0), характеризующийся диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), что обусловливает характерную клиническую симптоматику.

В случаях повторных (2–3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с бронхообструктивным синдромом (БОС) речь может идти о рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ).

Патогенез рецидивирующего бронхита у детей сложен. Определяющее значение в формировании заболевания придается инфекционным факторам. При воздействии вирусов на незрелые тканевые структуры развитие хронического воспаления в бронхах возможно уже в раннем детском возрасте [5]. ОРВИ способствуют присоединению бактериального воспаления. Ведущими возбудителями воспалительного процесса в настоящее время считаются Haemophilus influenzae, Strеptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Выявлено, что H. influenzae, S. pneumoniae способны повреждать цилиарный эпителий, ухудшать функцию ресничек [6–8]. Размножение микроорганизмов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счет самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации энзимов воспалительных клеток. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного очищения [9]. Это приводит к развитию панбронхита и перибронхита, способствует формированию деформирующего бронхита [10].

Внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы, могут как провоцировать начало бронхообструктивного заболевания, так и явиться причиной его обострения, хронизации и тяжелых вариантов течения [11–13]. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты [14]. Однако лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС, т. е. при наличии респираторной инфекции — на эрадикацию инфекционного возбудителя. Наиболее сложным как с точки зрения диагностики, так и терапии в настоящее время представляется лечение рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с «атипичными» возбудителями респираторных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и др.), что связано со способностью этих возбудителей к персистенции и неблагоприятным иммунотропным действием.

Вследствие нерациональной фармакотерапии при ООБ и РОБ заболевание может переходить в хроническую форму, а в некоторых случаях возможно формирование бронхиальной астмы (БА). Все это приводит к снижению трудоспособности и качества жизни пациентов, увеличению экономических затрат, связанных с лечением больных, страдающих БА. Поэтому целью данного исследования являлась оценка экономической эффективности терапии ООБ и РОБ и определение наиболее оптимальных схем лечения как с клинической, так и с экономической точек зрения.

Материалы и методы

Объектами настоящего исследования являлись истории болезни пациентов, госпитализированных в стационары медицинских организаций г. Нижнего Новгорода в 2008–2011 гг. с диагнозом ООБ и РОБ, с последующим анализом структуры назначений, оценкой терапевтической эффективности и расчетом затрат на лечение.

Фармакоэкономический анализ заключался в оценке затрат и эффективности наиболее распространенных курсов симптоматической и патогенетической, а также антибактериальной терапии. Фармакоэпидемиологический анализ был представлен количественной оценкой использования различных схем терапии пациентов с ООБ и РОБ.

Для выявления наиболее эффективных и экономически обоснованных схем лечения использовали метод моделирования «дерево решений» [15].

Результаты и их обсуждение

Рационально подобранная патогенетическая и этиологическая терапия ООБ позволит снизить риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Однако лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС, т. е. при наличии респираторной инфекции — на эрадикацию инфекционного возбудителя.

Ведущая роль в терапии ООБ принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов.

В симптоматической и патогенетической терапии ООБ и РОБ в анализируемом периоде использовались бронхолитики, муколитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Наибольшее количество положительных эффектов, таких как «выздоровление» и «значительное улучшение», от терапии отмечалось при использовании схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС», наименьшее — при использовании в терапии лишь бронхолитика (рис. 1).

Стоимость схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» составляет в среднем 267,41 руб. из расчета на одного пациента, что больше стоимости схемы «бронхолитик + муколитик» в 1,4 раза и дороже использования в симптоматической терапии лишь бронхолитика в 1,6 раза.

Однако положительных клинических эффектов при использовании данной схемы («выздоровление» — 82,8%, «значительное улучшение» — 16,8%) значительно больше по сравнению с другими используемыми схемами (в 1,3 раза по сравнению со схемой «бронхолитик + муколитик» и в 11,4 раза — с использованием в симптоматической терапии одного бронхолитика).

При отсутствии положительной динамики от изначально назначенной схемы пациентам дополнительно назначались новые лекарственные препараты, в некоторых случаях увеличивалась длительность их использования. Так, при отсутствии положительной динамики от схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» увеличивали длительность использования ИГКС с трех дней до 8,5 (8,54 ± 0,09), а также использовали системные ГКС, что связано с увеличением затрат на лекарственную терапию ООБ и РОБ.

Средние затраты на терапию бронхолитиком (ипратропия бромид/фенотерола гидробромид) в течение 8,5 дней составляли 166,13 руб. В случае отрицательного клинического эффекта («отсутствие положительной динамики», «сохранение симптомов») в терапию добавляли муколитик и ИГКС. Стоимость терапии в данном случае увеличивалась и составляла 315,51 руб. (табл. 1).

Средняя стоимость бронхолитической терапии согласно формуле (1) составляет 302,2 руб.

∑ = cost_{«отсут полож»} × р_{«отсут полож»} + cost_{«сохр симпт»} × р_{«сохр симпт»} + cost_{«знач улучш»} × р_{«знач улучш»} + cost_{«выздор»} × р_{«выздор»}, (1)

где cost_«…» — затраты в данном состоянии, руб., р_«…» — вероятность наступления клинического эффекта.

∑ = 315,51 × 0,223 + 315,51 × 0,689 + 166,13 × 0,048 + 166,13 × 0,039 = 302,2 руб.

Вероятность наступления положительного клинического эффекта при использовании в лечении ООБ комбинации бронхолитика с муколитиком составляет 0,759 и включает вероятность «выздоровления» — 0,349 и вероятность «значительного улучшения» — 0,41. Средние затраты на терапию бронхолитиком (Беродуал, ипратропия бромид/фенотерола гидробромид) и муколитиком (Амбробене, амброксол) в течение 8,5 дней составляли 196,73 руб. В случае отрицательного клинического эффекта («отсутствие положительной динамики», «сохранение симптомов») в терапию добавляли ИГКС. Стоимость терапии в данном случае увеличивалась и составляла 326,21 руб. (табл. 2).

Средняя стоимость использования в терапии ООБ и РОБ схемы «бронхолитик + муколитик» согласно формуле (1) составляет 227,96 руб.

∑ = 326,21 × 0,06 + 326,21 × 0,181 + 196,73 × 0,41 + 196,73 × 0,349 = 227,96 руб.

Для схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» вероятность положительных клинических результатов при ООБ очень высока — 0,996, из них вероятность «выздоровления» составляет 0,828, а вероятность «значительного улучшения» — 0,168. Средние затраты на терапию бронхолитиком (Беродуал, ипратропия бромид/фенотерола гидробромид), муколитиком (Амбробене, амброксол) в течение 8,5 дней и ИГКС (Пульмикорт, будесонид) в течение первых трех дней составляли 267,41 руб. В случае отрицательного клинического эффекта (отсутствие положительной динамики, сохранение симптомов) увеличивали длительность использования ИГКС и в терапию добавляли системный ГКС. Стоимость терапии в данном случае увеличивалась и составляла 428,11 руб. (табл. 3).

Средняя стоимость использования в терапии ООБ и РОБ схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» согласно формуле (1) составляет 268,05 руб.

∑ = 428,11 × 0,001 + 428,11 × 0,003 + 267,41 × 0,168 + 267,41 × 0,828 = 268,05 руб.

В ходе расчетов получаем, что средняя стоимость терапии бронхолитиком с учетом вероятности наступления положительных и отрицательных клинических исходов составляет 302,2 руб. относительно 166,13 руб. — средней стоимости курса; терапии бронхолитиком с муколитиком — 227,96 руб. относительно 196,73 руб.; комбинации бронхолитика, муколитика и ИГКС 268,05 руб. относительно 267,41 руб. (табл. 4).

Таким образом, стоимость схемы лечения бронхолитиком и бронхолитиком и муколитиком меньше средней стоимости лечения для этих схем с учетом всех возможных клинических эффектов, в том числе и связанных с введением новых лекарственных препаратов в терапию, в 1,8 раза и в 1,2 раза соответственно.

Средние стоимости лечения с использованием схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» (267,41 руб. и 268,05 руб.) практически не различаются. Это объясняется высокой клинической эффективностью использования данной схемы (99,6% положительных клинических результатов).

Дополнительные затраты на лечение при наступлении отрицательных клинических эффектов (отсутствие положительной динамики, сохранение симптомов) составляют 149,38 руб. для бронхолитика, 129,58 руб. — для схемы «бронхолитик + муколитик» и 160,7 руб. для схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС».

Средние дополнительные затраты при неэффективности стартовой терапии с учетом вероятности неудачи при использовании выбранной схемы лечения («отсутствие положительной динамики», «сохранение симптомов») составляют для бронхолитика — 287,75 руб., для схемы «бронхолитик + муколитик» — 78,64 руб., для схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» — 1,71 руб.

Антибиотикотерапия при лечении ООБ и РОБ у детей за анализируемый период в условиях стационара проводилась в 70,2% случаев госпитализации.

Выбор антибиотика осуществлялся эмпирическим путем с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам. При лечении ООБ и РОБ применялись три группы антибиотиков: цефалоспорины, пенициллины и макролиды. Наибольшее количество назначений приходилось на инъекционные цефалоспорины — 57,8% (рис. 2).

Эффективность проводимой антибиотикотерапии в ходе исследования условно оценивалась по клиническому эффекту как неэффективная («отсутствие положительной динамики»), малоэффективная («сохранение симптомов»), эффективная («значительное улучшение»), высокоэффективная («выздровление») (рис. 3).

Наибольшее количество случаев высокоэффективной антибактериальной терапии ООБ, РОБ (клинический эффект «выздоровление») наблюдалось при использовании макролидов (68,6%) (рис. 4).

Примечателен тот факт, что в 63,1% случаев лечения ООБ и РОБ без использования антибиотиков клинический эффект лечения оценивался как высокоэффективный (наблюдалось выздоровление пациентов), в 25,5% — как эффективный (наблюдалось значительное улучшение состояния пациентов). Использование антибиотиков цефалоспоринового ряда приводило к полному выздоровлению в 18,2%, а защищенных пенициллинов — в 23,6%, при этом неэффективная терапия препаратами данных групп имела место в 14,2% и в 5,8% соответственно. Клинические эффекты «значительное улучшение» и «выздоровление» для цефалоспоринов и защищенных пенициллинов отмечались при наличии сопутствующих заболеваний у пациентов с ООБ, РОБ, таких как отит, синусит, тонзиллит, зачастую сопровождающихся лихорадкой, интоксикацией.

Клинический результат последовательной антибиотикотерапии был эффективным в 26,9% случаев назначения, высокоэффективным — в 73,1% случаев назначения.

Невысокая эффективность цефалоспоринов и защищенных пенициллинов в терапии ООБ и РОБ при отсутствии сопутствующих заболеваний относительно макролидов и безантибактериальной терапии может указывать на аллергическую, атипичную либо вирусную природу ООБ, РОБ, т. к. ООБ и РОБ зачастую развивались на фоне ОРВИ (рис. 5).

Сопутствующие заболевания (отит, синусит, тонзиллит и др.) развиваются как осложнения на фоне ОРИ. В таких случаях (32,6% — в 2008 г., 27,5% — в 2009 г., 32,3% — в 2010 г., 30,7% — в 2011 г.) оправдано назначение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов, эффективных в отношении стрептококков, стафилококков и других представителей эндогенной микрофлоры, которая нередко активируется при заболеваниях вирусной и внутриклеточной этиологии, каким в основном и является ООБ, РОБ. Развитие таких заболеваний можно расценивать как осложнение, запущенность ОРВИ или «атипичной» инфекции. В 2009 г. наблюдается некоторое снижение случаев ООБ с сопутствующими заболеваниями (27,5% относительно 32,6% — в 2008 г. и 32,3% — в 2010 г.). Это явление связано с распространением в 2009 г. пандемии гриппа, более внимательным отношением к респираторным заболеваниям и, как следствие, снижением случаев их запущенности. При этом именно в 2009 г. зарегистрировано наибольшее количество случаев ООБ на фоне ОРВИ (29,9%).

Для анализа нескольких схем антибиотикотерапии, имеющих различные вероятности достижения клинических эффектов, использовали способ математического моделирования — построение «дерева решений». Анализ проводили путем сравнения средней стоимости схем антибиотикотерапии с учетом всех возможных клинических эффектов. Среднюю стоимость схемы антибиотикотерапии определяли путем сложения произведений вероятности наступления клинического эффекта на стоимость достижения данного состояния (рис. 6).

Расчет средней стоимости (∑) для схем антибиотикотерапии ООБ и РОБ проводили по формуле (1).

При расчете средней стоимости антибиотикотерапии использовали стоимость наиболее часто назначаемых курсов антибиотиков. Так, в группе цефалоспоринов наибольшее количество назначений приходится на цефотаксим (Цефотаксим) и составляет 52,4% в общей структуре назначений антибиотиков; в группе макролидов — на азитромицин (Сумамед) и составляет 24,8% в общей структуре назначений антибиотиков; в группе защищенных пенициллинов наибольшее количество назначений приходится на амоксициллин/клавуланат (Аугментин).

Средняя стоимость терапии цефалоспоринами (из расчета на стоимость курса цефотаксима, а при отсутствии положительного клинического эффекта — на сумму стоимости курса цефотаксима (Цефотаксим) с последующей заменой на азитромицин (Сумамед)) с учетом наступления всех клинических эффектов согласно формуле (1) составляет 341,93 руб.

∑ = 512,21 × 0,142 + 512,21 × 0,328 + 190,94 × 0,348 + 190,94 × 0,182 = 341,93 руб.

Для терапии защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) средняя стоимость с учетом наступления всех клинических эффектов составляет 258,56 руб. (из расчета на курс Аугментина, а при его неэффективности — на сумму стоимости курса Аугментина и курса Сумамеда).

∑ = 458,11 × 0,058 + 458,11 × 0,376 + 106,26 × 0,329 + 106,26 × 0,236 = 258,56 руб.

Средняя стоимость терапии макролидами составляет 361,34 руб. из расчета на стоимость курса Сумамеда, а при его неэффективности — на сумму стоимости курса Сумамеда и последующего курса Аугментина.

∑ = 458,11 × 0,001 + 458,11 × 0,046 + 351,85 × 0,267 + 351,85 × 0,686 = 356,84 руб.

Средние дополнительные затраты при неэффективности стартовой антибиотикотерапии с учетом вероятности неудачи при использовании данной терапии составляют для цефалоспоринов — 240,74 руб., для защищенных пенициллинов — 198,82 руб., для макролидов — 21,53 руб. (рис. 7).

В результате проведенного исследования было выявлено, что использование схемы «бронхолитик + муколитик + ИГКС» относительно схемы «бронхолитик + муколитик» и относительно использования лишь бронхолитика в симптоматической терапии является наиболее оптимальным с фармакоэкономической точки зрения. Вероятность наступления положительных клинических эффектов от использования данной схемы очень высока и составляет 0,996. В связи с чем средние дополнительные затраты при использовании данной схемы лечения минимальны и составляют 1,71 руб. на одного пациента относительно 78,64 руб. — для схемы «бронхолитик + муколитик» и 287,75 руб. — при использовании лишь бронхолитика в симптоматической терапии ООБ и РОБ.

Вероятность наступления положительных клинических эффектов при использовании макролидов в терапии ООБ и РОБ составляет 0,953 относительно 0,565 — для защищенных пенициллинов и 0,53 — для цефалоспоринов. При затяжном течении заболевания и повторных случаях БОС, что во многих случаях является проявлением «атипичной» инфекции, оптимально использование макролидов. В случаях, когда ООБ не сопровождается лихорадкой, интоксикацией и сопутствующими заболеваниями, такими как отит, синусит, тонзиллит, не требуется проведение антибиотикотерапии. Вероятность наступления положительных клинических эффектов при лечении ООБ без использования антибиотиков составила в анализируемом периоде 0,886. Средние дополнительные затраты при неэффективности стартовой антибиотикотерапии с учетом вероятности неудачи при использовании данной терапии составляют для цефалоспоринов — 240,74 руб., для защищенных пенициллинов — 198,82 руб., для макролидов — 21,53 руб. (данные получены в результате моделирования методом построения «дерева решений»).

Литература

1. Reynolds H. Y. Chronic bronchitis and acute infectious exacerbations. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2000. P. 706–710.
2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1996. Т. 41. № 2. С. 52–56.
3. Германова О. Н., Голубева М. В., Барычева Л. Ю. Бронхообструктивный синдром у детей с инфекциями респираторного тракта // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. № 4 (20). С. 42–48.
4. Германова О. Н. Обструктивные бронхиты у детей с инфекциями респираторного тракта // Педиатри­ческая фармакология. 2010. Т. 7. № 5. С. 106.
5. Респираторная медицина. Рук-во / Под ред. Чучалина А. Г. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.
6. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. Таточенко В. К. М.: 2000. 268 с.
7. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Мизерницкий Ю. Л. и др. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Медицинская газета. 2009. № 9. С. 7–9.
8. Wilson R., Sykes D. A., Watson D. Measurement of Pseudomonas aeruginosa phenazin pigment in sputum sol toxicity for respiratori epithelium // Infect. Immum. 1988. V. 56. P. 2515–2517.
9. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: 2002.
10. Палеев Н. Р., Ильченко В. А. Хронический бронхит. Болезни органов дыхания. Рук-во по внутренним болезням / Под ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 2000.
11. Bar Meir E., Amital H., Levy Y., Kneller A., Bar-Dayan Y., Schoenfeld Y. Mycoplasma pneumoniae-induced thrombotic thrombocytopenic purpura/Bar //Acta Haematol. 2000. V. 103 (2). P. 112–115.
12. Bartlett J. G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelfia. 2001. P. 142–165.
13. Blasi F. Chlamydia pneumoniae in respiratory infections // Pros. 4 th Meet. Eur. Soc. Chlam. Res.20–23 Aug 2000, Helsinki. Finland. P. 32–36.
14. Ball P., Make B. Acute exacerbations of chronic bronchitis // An international comparison. Chest. 1998. V. 113. P. 199–204.
15. Жукова О. В., Кононова С. В., Конышкина Т. М. Клиническая и экономическая составляющие симптоматической терапии острого обструктивного бронхита у детей // Фарматека. 2012. № 15. С. 89–95.

О. В. Жукова

ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород

Контактная информация об авторе для переписки: ov-zhukova@mail.ru