Дистанционная литотрипсия у детей

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — одно из наиболее частых урологических заболеваний, оно встречается не менее чем у 1–3% населения. Больные уролитиазом составляют 30–40% процентов всего контингента урологических стационаров. В настоящее время по частоте распространения МКБ занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Тщательный анализ случаев уролитиаза и его осложнений у детей в возрасте до 3 лет показывает, что в большинстве случаев он проявляется на фоне различной соматической патологии с преобладанием общеклинических симптомов и синдромов. Настораживает тот факт, что все чаще МКБ стала диагностироваться даже у детей первых месяцев жизни.

МКБ встречается в основном у детей в возрасте от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2–3 раза чаще, чем у девочек. В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике, в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре. Двусторонний уролитиаз наблюдается в 20% случаев. У детей камни локализуются главным образом в лоханке почки — до 70% случаев [1–4].

На протяжении длительного времени в лечении МКБ господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас создают весьма напряженную ситуацию в связи с развитием осложнений. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях [5–7].

С момента внедрения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии пациентов с камнями в почках и мочеточниках. Основная задача, стоящая перед ДЛТ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках. Оперативное открытое удаление камней (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии [8, 9].

Однако с накоплением клинического опыта проведения ДЛТ многими клиницистами указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных эффектов при применении литотрипторов, в число которых входят повреждение внутренних органов (кишечника, легких), субкапсулярные и околопочечные гематомы. По этой причине стоит указать отдельно, что литотрипсию целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом по лечению МКБ у детей [10].

В период 2006–2012 гг. в отделении урологии НЦЗД РАМН проведено лечение 174 детям с МКБ. Дистанционная литотрипсия выполнена 169 больным с МКБ в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Проведено 196 сеансов ДЛТ. Разница в цифрах обусловлена необходимостью проведения дополнительных сеансов дробления у больных с двусторонним процессом, камнями больших размеров или наличием коралловидных форм. Возрастной состав детей был представлен следующим образом: основную группу составили дети от 1 до 5 лет — 94 пациента (56%). Настораживает, что детей возрастом до 1 года было 14 (8%). Самыми маленькими пациентами были 6-и 7-месячные мальчик и девочка, с массой тела 7,6 и 9 кг соответственно (рис. 1). Детей старшей группы было 51 (30%).

С коралловидным уролитиазом наблюдался 21 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, из них 16 пациентов — дети младше 5 лет (76% общего числа больных). Следует отметить, что у 10 больных коралловидные камни были двухсторонними. У 12 детей конкремент занимал всю чашечно-лоханочную систему (рис. 2). Размеры камней были большими и варьировали от 2 до 4,5 см по длиннику. 4 детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года имели полные коралловидные камни.

Дети поступали в клинику, как правило, с установленным диагнозом МКБ либо с подозрением на конкремент. Обследование больных проводилось в объеме сбора анамнестических данных и проведения лабораторного анализа, с обязательным исследованием уровня кальция, мочевой кислоты, оксалатов, фосфатов в крови и их экскреции с мочой, с определением спектра свободных аминокислот в суточной моче, а также с применением ультразвукового и рентгенологического (обзорная, а по показаниям экскреторная урография) исследований [11, 12].

Первыми объективными и информативными диагностическими пособиями являлись ультразвуковая эхография мочевых путей на всем их протяжении, обзорная рентгенография.

Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике МКБ заключается в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитиазе, на фоне почечной колики (рис. 3).

Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять рентгенпозитивные конкременты, определять их локализацию и вид (рис. 4). Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85–90% больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на изображения костей таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава (рис. 5). Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза [4, 13, 14].

Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию (рис. 6). На урограммах можно также видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Экскреторную урографию нецелесо­образно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после ее купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество и визуализация мочевых путей на стороне поражения невозможна.

По сравнению с традиционными методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, экскреторная урография) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерными реконструкциями изображений является высокоинформативным методом диагностики МКБ. Использование современных методов компьютерной томографии позволяет детализировать показания и прогнозировать эффективность различных методов лечения. Основными особенностями современных методов компьютерной визуализации являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия). Улучшение результатов лечения больных уролитиазом связано с учетом прогностических критериев (локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей и т. д.) (рис. 7).

Радиоизотопные методы исследования используются нами для уточнения функционального состояния пораженной почки при нефролитиазе. Результаты данного исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции. Радионуклидное сканирование позволяет также выявить аденому паращитовидной железы, являющуюся одним из этиологических факторов нефролитиаза.

При выборе больных учитывались общепринятые противопоказания для выполнения ДЛТ урологического и общесоматического характера: нарушения свертывающей системы крови, сердечной деятельности; активный воспалительный процесс любой локализации; врожденные, органические изменения мочевых путей, требующие хирургической коррекции; острый пиелонефрит и воспаление мочевых путей в сроки не ранее 30 дней после купирования и нормализации анализов крови и мочи; хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальной стадиях; туберкулез, немая почка.

При анализе результатов лечения оценивались степень фрагментации камня как во время сеанса литотрипсии, так и в раннем послеоперационном периоде, количество ударно-волновых импульсов, проведенных за сеанс, количество повторных сеансов в зависимости от размера и расположения камня, а также время рентгеновского облучения и осложнения раннего послеоперационного периода. Анализ эффективности проведения ДЛТ показал, что у большинства пациентов фрагментации камней удалось достичь применением только низко- или среднеэнергетических мощностей генератора (напряжение 13–16 кВ).

Количество ударно-волновых импульсов, необходимых для разрушения камня, варьировали от 250 до 2500 за сеанс ДЛТ.

Анализируя данные величин структурной плотности и эффективности ДЛТ, необходимо отметить, что дезинтеграция конкрементов низкой плотности (средняя плотность до 700 HU (в единицах рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда)) наступала в 100% случаев после 1 сеанса ДЛТ. Для дезинтеграции конкрементов средней плотности (900– 1200 HU) требовалось проведение 1 сеанса ДЛТ, однако с большим количеством ударно-волновых импульсов и с большей их энергией. Конкременты высокой плотности — более 1200 HU — потребовали повторных сеансов ДЛТ.

Отдельно надо рассматривать лечебную тактику при коралловидном уролитиазе: тяжесть осложнений данного заболевания у детей, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование конкрементов крайне негативно сказываются на функции растущей детской почки.

Поэтапная литотрипсия позволяла разрушить коралловидные камни в среднем за 2–3 сеанса. Осложнения в виде явлений обструктивного характера не отмечались, и ни в одном из наблюдений нам не пришлось прибегнуть к отведению мочи стентированием мочевых путей.

Фрагментация камней в почке и частичное отхождение осколков в первые сутки после проведенной дистанционной ударно-волновой литотрипсии были отмечены у всех больных. Полностью осколки конкремента отошли у 125 больных (74%). У остальных 44 пациентов (26%) этот процесс растянулся до 1–2 мес. Наши исследования показали, что наиболее распространенным являлся кальций-оксалатный тип камнеобразования, который наблюдался в более чем 80% случаев.

Анализ эффективности разрушения конкрементов проводился на основе интраоперационной рентгеноскопии (рис. 8, 9), ультрасоноскопии и контрольного исследования через 3–5 дней после сеанса ДЛТ. Степень фрагментации оценивалась следующим образом: полная — разрушение камня до частиц, способных к самостоятельному отхождению (2–4 мм); частичная — при обследовании определялись резидуальные фрагменты камня размером более 5 мм; отсутствие эффекта — отсутствовали как рентгенологические, так и клинические данные, подтверждающие разрушение камня. Мы считаем, что эффективным результатом, при величине камней 20 мм и менее, нужно считать фрагментацию конкремента до размеров не более 5 мм (рис. 10). В таком случае не возникают послеоперационные осложнения в виде нарушения оттока мочи с развитием почечной колики.

После окончания литотрипсии пациенту осуществлялась послеоперационная фармакотерапия: назначались спазмолитики, анальгетики, антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы мочи, проводилась инфузионная терапия.

Основными клиническими осложнениями ДЛТ считают формирование каменной дорожки, острый обструктивный пиелонефрит, стойкую гематурию и образование околопочечных гематом. Транзиторную (1–2 сут) макрогематурию к осложнениям обычно не относят, поскольку это признак временного характера, отмечаемый практически у всех больных [10, 13].

Из осложнений раннего послеоперационного периода в нашей практике отмечались: обострение хронического калькулезного пиелонефрита у одного пациента на 2-е сутки после проведения литотрипсии конкремента лоханки размером до 25 мм. Макрогематурия незначительной интенсивности, которая продолжалась не более 1 суток, была выявлена у 7 пациентов. У всех больных данной группы размеры конкрементов превышали 10 мм. Таким образом, частота осложнений не выходила за пределы среднестатических показателей при ДЛТ.

Проведенные после лечения (в сроки от 1 суток до 2 лет после ДЛТ) контрольные исследования не выявили структурных изменений почечной паренхимы и ухудшения функционального состояния почек. На ранних этапах проведения сеансов дистанционной литотрипсии осуществлялся строгий контроль за состоянием почечной паренхимы и динамикой отхождения фрагментов конкремента, с использованием ультразвукового метода как малоинвазивного и доступного, а также метода допплерографии сосудов почек, позволяющей определять состояние внутрипочечной гемодинамики. При проведении допплерографических исследований ни у одного ребенка не было выявлено достоверных данных о наличии изменений показателей кровотока как до проведения литотрипсии, так и на 3-и сутки и через 3 месяца после проведения ДЛТ. У всех пациентов со сложными формами уролитиаза отмечено улучшение функции почек в сравнении с дооперационными показателями.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем уникальную медицинскую технологию для устранения конкрементов у детей практически любого возраста. Высокая эффективность и неинвазивность метода позволяют рассматривать ДЛТ как приоритетный при выборе тактики лечения МКБ у детей.

Однако непосредственное устранение камней это только небольшая часть решения проблемы МКБ, так как основная проблема состоит в адекватной и своевременной профилактике заболевания или его рецидива. Именно такой подход позволит нам предотвращать развитие такого грозного осложнения МКБ, как формирование конкремента.

Литература

1. Пугачев А. Г. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. 832 с.
2. Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. М.: Медицина, 1990.
3. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина, 1995. 182 с.
4. Тикстинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. СПб: Питер, 2000. 384 с.
5. Дзеранов Н. К. Согласованная терминология — критерий объективного отражения метода и оценки результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 3–5.
6. Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Лисенок А. А. Современные методы оперативного лечения мочекаменной болезни у детей // Урология. 2005. № 6. С. 51–55.
7. Пугачев А. Г., Павлов А. Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения МКБ у детей / Мат. IV Всесоюзного съезда урологов. М., 1990. С. 108–109.
8. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Сочи, 28–30 апр. 2003. М., 2003. С. 5–25.
9. Трапезникова М. Ф, Дутов В. В. и др. Возможности применения ДЛТ в лечении МКБ у детей / Мат. Пленума урологов. Тюмень, 2005. С. 530–531.
10. Назаров Т. Н., Александров В. П., Михайличенко В. В. и др. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 6–10.
11. Атаджанов У. Ж. и др. Структурно-функциональное нарушение в организме вит. А, U, В2, В6, РР у детей с калькулезным пиелонефритом // Урология, 2003, № 1. С. 5–40.
12. Константинова О. В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис. докт. мед. наук. М., 1999. С. 10–26.
13. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. В 3-х томах. М.: Медицина, 1998. 768 с.
14. Переверзев А. С. Мочекаменная болезнь. Харьков, 1999. 398 с.
15. Зоркин С. Н., Акопян А. В. Уролитиаз у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № S2. С. 41–44.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Акопян, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru