Лечение анафилаксии

Анафилаксия (АФ) — быстро развивающаяся тяжелая аллергическая реакция, которая может привести к летальному исходу.

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии АФ, о которых всегда следует помнить врачам [1, 2, 13, 18]. Во-первых, как только возникает подозрение на АФ, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–20 мин по показаниям. Все остальные мероприятия проводят одновременно, в зависимости от клинических проявлений АФ, и они не должны быть последовательными (табл. 1) [1, 27].

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → кровообращение).

В-третьих, врачей необходимо обучить, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге АД и сердечно-сосудистой деятельности).

Остановимся более подробно на основополагающих этапах лечения АФ.

Пациента необходимо поместить в положение лежа на спине, ноги приподнять на 30°; он не должен стоять или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ [1, 27].

Подчеркнем, что препаратом І линии является адреналин, инъекцию которого вводят больному в/м в переднебоковую поверхность бедра! Ни при каких обстоятельствах не следует откладывать введение именно адреналина и не начинать лечение другими системными препаратами — антигистаминными и глюкокортикостероидами, поскольку они не эффективны при обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани), артериальной гипотензии и в целом при АФ.

Хотя диагноз АФ, как правило, подразумевает участие двух систем организма (например, кожа + дыхательные пути; кожа + сердечно-сосудистая система), иногда она может протекать только как острая сердечная или дыхательная недостаточность; как артериальная гипотензия или как поражение кожи. Адреналин показан и в случаях подозрения на АФ, даже если речь идет только об одной системе [18].

Адреналин

Показания, механизмы действия

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении АФ (в педиатрическом руководстве Евросоюза эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией) [29].

Способность адреналина устранять патофизиологические последствия АФ связана с его прямым альфа- и бета-адренергическим действием. При использовании адреналина еще очень важны такие моменты, как время его введения больному от начала эпизода АФ, дозировка и частота назначения.

Действия адреналина заключаются в следующем:

• увеличивает резистентность периферических сосудов и купирует периферическую вазодилатацию, что приводит к уменьшению признаков ангионевротического отека и крапивницы. Бета-1-адренергический эффект препарата проявляется в положительном хронотропном и инотропном воздействии на сердце, в то время как бета-2-адренергический эффект приводит к бронходилатации и уменьшению выброса воспалительных медиаторов из тучных клеток и базофилов;
• может вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;
• в целом стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза.

Все эти механизмы действия адреналина позволяют улучшить кожные, респираторные и сердечно-сосудистые показатели при АФ.

Дозировка и побочное действие

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл (в концентрации 1:1000 или 1 мг/мл).

Рекомендуемая при АФ доза адреналина в/м составляет: для детей 0,01 мл (мг)/кг; для взрослых — от 0,2 до 0,5 мл (максимум). Практически доза адреналина при АФ колеблется между 0,15 мл (у детей весом до 25 кг) и 0,3 мл — при весе более 30 кг и взрослым (в США максимальная доза для взрослых составляет 0,5 мл).

Некоторым пациентам с персистирующими симптомами АФ может потребоваться повторное введение адреналина — решение зависит от ответа на терапию, тщательного контроля над жизненно важными признаками и клинического состояния пациента. Так, в одном ретроспективном исследовании сделан вывод о том, что из 105 случаев АФ в 36% требовалась более одной инъекции адреналина [18, 26].

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз [29]:

• сосудосуживающий (почки): менее 1 мкг/мин;
• кардиостимулирующий (активация бета-адренорецепторов сердца): от 1 до 4 мкг/мин;
• нарастающий альфа-адрености­мули­рующий: от 5 до 20 мкг/мин;
• преобладающий альфа-адрености­мулирующий: более 20 мкг/мин.

Таким образом, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности, высокие — вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз.

Даже в тех случаях, когда адреналин был использован в первые минуты после развития АФ, больной может погибнуть. Возможные причины летального исхода: плохая абсорбция адреналина или упущенная необходимость введения повторных доз.

H₁- и H₂-антигистаминные средства

Из-за замедленного начала действия и ограниченного воздействия на симптомы АФ антигистаминные препараты не следует использовать первоочередно [1, 18, 30]. Н₁-антагонисты (цетиризин или Димедрол) могут лишь облегчить кожные симптомы АФ (крапивница, зуд и ангионевротический отек), но они никак не влияют на симптомы респираторной, сердечно-сосудистой систем, а также желудочно-кишечного тракта. Если у пациента нет рвоты, лучше назначить цетиризин, поскольку он действует быстрее, чем Димедрол, и оказывает гораздо меньшее седативное действие. Сочетанное использование H₂- (ранитидин) и Н₁-антагонистов лучше купирует кожные проявления, чем монотерапия H₁-антагонистом [18, 30].

Кортикостероиды

По заключению недавно опубликованного повторного метаанализа Cochrane, глюкокортикостероиды проявляют полную неэффективность при лечении АФ [31]. В связи с медленным началом терапевтического действия (через 4–6 ч) скорее всего будет мало пользы от их использования в острой фазе АФ. Тем не менее большинство экспертов по-прежнему рекомендует вводить системные кортикостероиды при АФ; возможно, тем самым удастся предотвратить ее повторение или затяжное течение [18].

С другой стороны, кортикостероиды имеют важное значение в лечении аллергических болезней (бронхиальная астма, аллергический ринит), что подразумевает настоятельную необходимость их назначения таким больным. Рекомендуемая доза: преднизон перорально в дозе 1 мг/кг (максимум однократно 60–80) или в случаях более тяжелых реакций — метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в/в (максимум однократно 60–80 внутривенно (в/в)) (табл. 1) [27, 30].

Ингаляционные препараты

При бронхоспазме и одышке (особенно если у больного в анамнезе бронхиальная астма) дают вдохнуть сальбутамол (через спейсер или небулайзер) каждые 20 мин или постоянно по мере необходимости. У детей со стридором некоторое облегчение наступает после вдыхания адреналина через небулайзер [28]. Адреналин и в таких случаях остается препаратом I линии.

Правила назначения адреналина внутривенно

Показания

Из-за риска развития потенциально смертельной аритмии и других кардиальных осложнений, адреналин следует вводить в/в только в особых случаях: пациентам, которые не реагируют на внутривенную инфузионную терапию и несколько инъекций адреналина в/м или п/к; при тяжелой артериальной гипотензии; легочно-сердечной недостаточности [18]. Сюда же относят больных, которым требуется длительное время для транспортировки до стационара или прибытия бригады скорой помощи (в США бригада должна прибыть к такому больному не позже, чем 20 мин после появления АФ).

Несомненно, большую роль при в/в введении адреналина будет играть доступность мониторинга гемодинамики, что включает ежеминутное измерение пульса, АД, запись ЭКГ.

Дозировка

Хотя точная схема введения и дозировка адреналина для в/в введения не установлены, проспективные исследования указывают на эффективность 1:100000 раствора адреналина (0,1 мг в 100 мл физиологического раствора), который вводят со скоростью 30–100 мл/ч (5–15 мкг/мин), титруя дозу до появления клинического ответа или побочных действий (токсического эффекта) адреналина. В международных руководствах обсуждаются другие протоколы: инфузию адреналина начинают с добавления 1 мг (1 мл) раствора адреналина в 250 мл 0,9% физиологического раствора или в 5% раствор декстрозы (особенно в тех случаях, если пациент находится в группе риска: имеет низкий уровень сахара или высокий уровень натрия в крови) до концентрации 4,0 мкг/мл. Полученный раствор 1:250000 вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин (15 кап./мин с помощью микроаппарата (60 кап./мин = 1 мл = 60 мл/ч)), титруя дозу до достижения гемодинамического ответа и повышая максимум до 10,0 мкг/мин у взрослых и подростков. Доза для детей составляет 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг 1:10000 раствора; максимум 0,3 мг). Альтернативно в педиатрии используют Правило 6 (табл. 2).

Таким образом, введение адреналина в/в показано пациентам с тяжелой артериальной гипотензией или остановкой сердца при отсутствии ответа на его инъекции в/м и проведенную инфузионную терапию.

Клинические наблюдения показывают, что АФ может в редких случаях быть причиной ишемии миокарда, эмболии, острого коронарного тромбоза и т. п., особенно у молодых людей.

Побочное действие

Есть мнения о том, что в/в введение адреналина при АФ может привести к стресс-индуцированной кардиопатии. При АФ имеет место компенсаторный выброс катехоламинов через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с одной стороны; с другой стороны — гистамин стимулирует их высвобождение путем прямого действия на медулярные клетки надпочечников [35, 36]. Кроме того, введение катехоламинов — адреналина и нор­адреналина — для купирования гемодинамических нарушений при АФ также способствует увеличению их уровня в плазме крови. Возможно, повышение уровня циркулирующих катехоламинов при АФ провоцирует развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии и ее осложнений в острой фазе (наиболее распространенные из них — застойная сердечная недостаточность, тяжелый кардиогенный шок и фибрилляция желудочков).

Предположительно, артериальная гипотензия, которая развивается после в/в введения адреналина, есть результат его побочного действия на сердце. Одним из таких осложнений ученые рассматривают кардиомиопатию такотсубо, описанную впервые в Японии, а затем и во многих других странах мира [35]. Кардиомиопатия такотсубо чаще всего развивается после высоких доз адреналина и клинически напоминает инфаркт миокарда: у больных с АФ, которым в/в ввели адреналин, появляются боль в груди, с внезапным развитием сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для переднего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в отведениях I и aVL и депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF), незначительное повышение биомаркеров (тропонин I (норма < 0,03 м мкг/л) и креатинкиназа-MB (норма < 12 МЕ/л) при нормальной коронарной ангиографии [35, 36]. Однако патогномоничными являются изменения подвижности сердечной стенки левого желудочка — нормальные сокращения или гиперкинез его основания в сочетании с акинезом или дискинезом остальных отделов. Хотя классическое ангиографическое описание кардиомиопатии такотсубо включает шарообразное расширение верхушки, встречаются и другие варианты — выбухание межжелудочковой перегородки или, в более редких случаях, выбухание других сегментов. При благоприятном исходе начального приступа функция левого желудочка восстанавливается в течение 2 месяцев. Поскольку при стресс-индуцированной кардиопатии имеется избыток эндогенных катехоламинов, дополнительно вводить синтетические катехоламины пациентам с гемодинамической нестабильностью или кардиогенным шоком следует крайне осторожно.

Острый коронарный синдром, который развивается вторично из-за действия медиаторов аллергии на сосуды сердца, известен как синдром Kounis («аллергическая стенокардия» или «аллергический инфаркт миокарда»). В патогенез болезни включаются гистамин и тучные клетки, которые инфильтрируют ткань сердца у таких больных [37]. Полагают, что адреналин при синдроме Kounis усугубляет ишемию миокарда и вызывает спазм коронарных сосудов. Синдром чаще всего возникает у пациентов с лекарственной аллергией на бета-лактамные антибиотики (описан у больных в возрасте 13–72 лет), а также при введении ряда препаратов (морфин, кодеин и меперидин), которые могут вызвать массивную дегрануляцию тучных клеток и ухудшение аллергических реакций (фентанил и его производ­ные в более слабой степени активируют тучные клетки и потому должны быть препаратами выбора при наркотической анальгезии). Клинические проявления синдрома Kounis: боль в груди, артериальная гипотензия, которые возникают в течение 30 мин после введения лекарственного средства. У большинства больных обнаруживают увеличение концентрации тропонина, изменения на ЭКГ (повышение сегмента ST практически у всех пациентов); по данным катетеризации сердца могут быть или нет изменения. В таких случаях адреналин используют крайне осторожно, показано назначение коронаролитиков.

Вероятность развития вышеперечисленных серьезных осложнений является главной причиной, по которой рекомендуется воздержаться от широкого применения адреналина в официнальной ампулированной форме, особенно без врачебного контроля.

За рубежом эта проблема уже давно решена с помощью специального шприца с адреналином в виде аутоинъектора (его торговые названия EpiPen, Аnа-Kit, Twinject и т. п.).

Что такое аутоинъектор эпинефрина?

Уникальная разработка аутоинъектора эпинефрина состоит в том, что после соответствующего обучения пациент в необходимых случаях самостоятельно вводит себе адреналин в фиксированной дозе — в нужное время и в нужной дозе! Так, одно из таких устройств — Эпипен содержит 2 мл адреналина, однако после инъекции 1,7 мл раствора остается в шприце и не используется более. Хотя сама игла аутоинъектора короткая, давление в 14,6 мм рт. ст. позволяет 0,3 мл адреналину достичь мышцы. «Оптимальный дозовый режим» у детей при весе до 25 кг — 0,15 мл; старшего возраста и взрослых с весом > 30 кг — 0,3 мл. Недавно было установлено, что использование Эпипена через 1 сек от начала АФ так же эффективно, как и через 10 сек, о чем свидетельствовала почти постоянная концентрация препарата в плазме крови.

За рубежом врач обязан выписать аутоинъектор эпинефрина пациентам, имеющим в анамнезе: АФ или тяжелые аллергические реакции, вызванные пищей (арахис, орехи, морепродукты, молоко и др.); генерализованную крапивницу при укусах насекомых; некоторых сопутствующих заболеваниях (бронхиальная астма, применение неселективных бета-адреноблокаторов и т. п.); кто живет в отдаленных районах вдали от доступа медицинской помощи [1, 2, 27, 30].

Описаны случаи (по литературным данным, от 12% до 14%), когда даже при своевременном использовании эпинефрина аутоинъектора не удавалось полностью устранить риск АФ или предотвратить летальность [18].

Тем не менее, анализ публикаций свидетельствует о высокой терапевтической эффективности этих устройств у пациентов с пищевой, латексной, инсектной и идиопатической АФ [1, 2, 23, 27].

Без преувеличения можно констатировать, что отсутствие на российском фармацевтическом рынке аутонъектора эпинефрина — скоропомощного и в буквальном смысле спасающего жизнь человеку при АФ — является фактом, который требует безотлагательного решения со стороны соответствующих структур здравоохранения!

Понятно, что дешевый ампулированный адреналин не может служить выходом из такой сложнейшей ситуации, как АФ, где кардинальным фактором, определяющим благоприятный исход, является своевременное введение адреналина в правильной дозировке!

Сколько времени наблюдают больного с АФ?

У экспертов нет определенности в этом вопросе. Они рекомендуют оптимальную продолжительность мониторинга устанавливать индивидуально, исходя из степени тяжести АФ.

Поскольку бифазная реакция на АФ может иметь место в течение первых 72 ч, таким пациентам может потребоваться продолжение терапии (вплоть до интубации), а также повторное введение адреналина или незапланированная бронходилатирующая терапия [18, 27, 30]. Отсюда вывод: обязательное время наблюдения за больным с АФ — первые 4–6 ч, желательно — до 72 ч. Особенно это касается категории больных, которым потребовалось повторное введение адреналина в/м; которые первоначально имели тяжелые симптомы (например, артериальную гипотензию, тяжелый бронхоспазм) или перенесли повторный эпизод АФ. Также следует оставить в стационаре для наблюдения пациентов с пищевой аллергией на арахис; аллергиков, использующих в лечении бета-блокаторы [27, 30, 38].

Обучение больных и членов их семей

Обучение больных и их родственников составляет основу эффективного лечения всех аллергических болезней. По мнению экспертов, хотя доказательная база эффективности программ обучения малоубедительна, тем не менее, они положительно влияют на результаты лечения астмы и (в меньшей степени) экземы и АФ [6].

Обучение таких пациентов и оценка факторов риска развития АФ во многих странах мира предусмотрены в рамках ежегодного осмотра населения. Особенно такой подход важен для детского (обучение проходит также персонал детских садов, школ) и подросткового возрастов, поскольку именно у них наиболее высок риск летальности от АФ. Обучение в ситуациях пищевой АФ должно включать информацию о том, как свести к минимуму риск перекрестного контакта с аллергенным продуктом во время приготовления еды дома или его случайного приема в других местах (чаще всего это происходит в ресторанах, кафе, детских днях рождения). Установлено, что от 40% до 100% случаев смерти от АФ, вызванной пищей, были вызваны продуктом, который пациент употребил вне дома [38].

За рубежом каждого больного с АФ обеспечивают планом чрезвычайных действий, который включает описание признаков и симптомов легкой, среднетяжелой и тяжелой реакций, а также лечебных действий, включая обязательный инструктаж по использованию аутоинъектора адреналина [1, 18, 38].

Заключение

Анафилаксия — это не болезнь, а тяжелая реакция, которая развивается быстро и может закончиться летально. Врач любой специальности может столкнуться в своей практике с АФ, поэтому он должен быть знаком с клиническими проявлениями, особенностями лечения и механизмами развития этого тяжелого, потенциально жизнеугрожающего состояния. Наиболее частые причины АФ — пищевые продукты, яд насекомых, лекарства. В последнее время ученые указывают на новые триггеры (красное мясо; АФ, связанная непосредственно с физической нагрузкой; АФ на моноклональные антитела). Новым является также отдельный диагноз — идиопатическая АФ, который требует проведения дифференциального диагноза с клональными расстройствами тучных клеток. Международные и национальные руководства по АФ придают огромное значение плану самолечения больных, переживших АФ. Аутоинъектор эпинефрина в этом случае является уникальным устройством. Адреналин — весьма надежный и эффективный препарат при АФ, оказалось, требует хорошей подготовленности врачей при назначении в/в. Разумеется, каждый пациент с АФ в анамнезе должен пройти консультацию аллерголога-иммунолога и надлежащее обследование. Все это крайне важно с целью достижения благополучного эффекта лечения, который напрямую связан с правильным диагнозом и идентификацией истинной причины АФ.

Литература

1. Sampson H., Munoz-Furlong A., Campbell R. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report — Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium // J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 391–397.
2. Simons E., Ardusso L., Bilo В. et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary // Ibid. 2011; 127: 587–593.
3. Mehl А., Wahn U., Niggemann В. Anaphylactic reactions in children — a questionnaire-based surve in Germany // Allergy. 2005; 60: 1440–1445.
4. Мачарадзе Д. Ш. Пилотный скрининг аллергических заболеваний при диспансеризации школьников г. Москвы // Российский аллергологический журнал. 2006, № 4, с. 28–32.
5. Kemp S., Lockey R. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms // J Allergy Clin Immunol. 2002; 110: 341–348.
6. Белая книга WAO по аллергии 2011–2012: резюме. Под ред. Р. И. Сепиашвили, Т. А. Славянской. М.: Медицина-Здоровье, 2011, 12 с.
7. Alonso T., Moro M., Garcia M. et al. Incidence of anaphylaxis in the city of Alcorcon (Spain): a population-based study // Clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 578–589.
8. Campbell R., Hagan J., Manivannan V. et al. Evaluation of National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients // J. Allergy Clin. Immunol. Published online 03 November 2011.
9. Кhan B., Kemp S. Pathophysiology of anaphylaxis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011; 11: 319–325.
10. Finkelman F., Rothenberg M., Brandt E. et al. Molecular mechanisms of anaphylaxis: lessons from studies with murine models // J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 449–457.
11. Karasuyama H., Obata K., Wada T. et al. Newly appreciated roles for basophils in allergy and protective immunity // Allergy. 2011; 66: 1133–1141.
12. Vetander M., Helander D., Flodstrom C. et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children — a population-based case study of emergency department visits // Clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 568–577.
13. Campbell R., Hagan J., Li J. et al. Anaphylaxis in emergency department patients 50 or 65 years or older // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2011; 106: 401–406.
14. Cox L., Nelson H., Lockey R. et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update // J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127 (Suppl.1): 1–55.
15. Kattan J., Konstantinou G., Cox A. et al. Anaphylaxis to diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines among children with cow ’s milk allergy // Ibid. 2011; 128: 215–218.
16. Liss G., Murphy-Berendts K., Epstein T., Bernstein D. Factors associated with severe versus mild immunotherapy-related systemic reactions: a case-referent study // Ibid. 2011; 127: 298–300.
17. Мачарадзе Д. Ш. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой // Аллергология и иммунология. 2002, т. 2; с. 192–194.
18. Lieberman P., Nicklas R., Oppenheimer J. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 updatе // J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 477–480.
19. Atsuo Urisu A., Ebisawa M., Mukoyama T. et al. Japanese Guideline for Food Allergy // Allergol. Int. 2011; 60: 221–236.
20. Niggemann B. IgE-mediated latex allergy — an exciting and instructive piece of allergy history. Pediatr // Allergy Immunol. 2010: 21: 997-10-01.
21. Ebo D., Leysen J., Mayorga C. et al. The in vitro diagnosis of drug allergy: status and perspectives // Allergy. 2011; 66: 1275–1286.
22. Akim S. Anaphylaxis and Mast Cell Disease: What Is the Risk? // Curr. Allergy Asthma Reports. 2010; 10: 34–38.
23. Schwartz L. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis // Immunol Allergy Clin North Am. 2006; 26: 451–463.
24. Mirakian R., Ewan P., Durham S. et al. BSACI: BSACI guidelines for the management of drug allergy // Clin. Exp. Allergy. 2009, 39: 43–61.
25. Belhocine W., Ibrahim Z., Grandne V. et al. Total serum tryptase levels are higher in young infants // Pediatr. Allergy Immunol. 2011; 22: 600–607.
26. Kim H., Fischer D. Anaphylaxis // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2011; 7 (Suppl. 1): S1-S6.
27. Boyce J., Assa’ad A., Burks А. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel // J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126 (suppl): S1–S58.
28. Muraro A., Roberts G., Clark A. et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology // Allergy. 2007; 62: 857–871.
29. Интенсивная терапия. Под ред. Л. Марино. М.: Гэотар, 1998. с. 639.
30. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children // Paediatr Child Health. 2011; 16: 35–40.
31. Choo K., Simons F., Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis // Cochrane Database Syst Rev. 2012, Apr 18; 4: CD007596..
32. Demirturk M., Gelincik A., Colakoglu B. et al. Promising option in the prevention of idiopathic anaphylaxis: Omalizumab // J. Dermatol. 2012; 6: 238.
33. Pumphrey R. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions // Clin. Exp. Allergy. 2000; 30: 1144–1150.
34. Мачарадзе Д. Ш. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой // Аллергология и иммунология. 2002, т. 2, с. 192–194.
35. Manivannan V., Li J., Prasad A., Campbell R. Apical ballooning syndrome after administration of intravenous epinephrine during an anaphylactic reaction // Mayo Clin. Proc. 2009; 84: 845–846.
36. Sun R., Hu B-Ch., Li Q. Stress-induced Cardiomyopathy Complicated by Multiple Organ Failure Following Cephalosporin-induced Anaphylaxis // Intern. Med. 2012; 51: 895–899.
37. Ridella M., Bagdure S., Nugent K., Cevik C. Kounis syndrome following beta-lactam antibiotic use: review of literature // Inflamm Allergy Drug Targets. 2009; 8: 11–16.
38. Burks А.., Mimi Tang М., Sicherer S. et al. ICON: Food allergy // J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 906–920.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Минобрнауки России, Москва