Диагностика и лечение хламидийной урогенитальной инфекции

Урогенитальная хламидийная инфекция, или хламидиоз, относится к заболеваниям, передающихся половым путем, среди которых, по оценкам ВОЗ, занимает второе место после урогенитального трихомониаза. Ежегодно в мире выявляется более 90 млн больных урогенитальным хламидиозом. При этом частота выделения C. trachomatis у беременных составляет от 2 до 6–8%. Достаточно часто (до 22%) заражению C. trachomatis подвергаются беременные женщины. Инфицирование новорожденных от матерей с хламидийной инфекцией достигает 60–70% с развитием в течение первых 2 нед жизни конъюнктивита и в 1–3 мес пневмонии.

В соответствии с современной таксономической классификацией C. trachomatis относится к Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, включающему 4 рода: Chlamydia, Chlamydophila, Simkaniaceae, ParaChlamydiaceae.

Патогенными для человека считаются следующие виды: C. trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae и C. pecorum.

Основой выделения видов хламидий являются различия в их антигенном строении. Около 60% всех мембранных белков составляет главный белок наружной мембраны (МОМР), при этом МОМР разных видов хламидий содержит видо-, био- и серотипоспецифические участки белка, находящиеся на поверхности элементарных телец (ЭТ). Именно гликозидная часть возбудителя ответственна за инфицирование клетки макроорганизма. Вид C. trachomatis подразделяется на 15 основных сероваров – от А до L. Серовары от А до С характерны для трахомы (конъюнктивит хламидийной этиологии), серовары D–R – для урогенитальной патологии человека (включая такие осложнения, как пневмония и конъюнктивит), серовары L1–L3 выделяются у больных венерической лимфогранулемой.

Описаны две функционально и морфологически различные формы C. trachomatis: инфекционные метаболически неактивные ЭТ, приспособленные к внеклеточному существованию, и ретикулярные тельца (РТ), находящиеся внутри клеток, которые подвергаются делению.

Вследствие внутриклеточного паразитирования и неоднократного деления формируется хламидийное включение – колония, содержащая до тысячи микроорганизмов, а затем РТ начинают трансформироваться в ЭТ. Длительность цикла развития C. trachomatis в цитоплазматических включениях составляет 40–72 ч и, как правило, завершается разрывом мембраны включения с поступлением в межклеточное пространство и дальнейшей инвазией новых клеток ЭТ. В случае сохранения жизнеспособности клетки-хозяина хламидийная инфекция характеризуется латентным течением.

К факторам риска урогенитальной хламидийной инфекции принято относить темный цвет кожи, наличие большого количества половых партнеров, молодой (до 19 лет) возраст, низкий социально-экономический статус, отсутствие семьи, неприятие презервативов, как средства контрацепции и защиты от ЗППП.

Клинические проявления. У большинства мужчин и женщин, инфицированных C. trachomatis, заболевание протекает бессимптомно, а потому нередко диагностируется при случайном обследовании или в том случае, если у полового партнера имеются проявления заболевания. Именно лица с бессимптомным течением заболевания (как женщины, так и мужчины) являются источником новых случаев урогенитальной хламидийной инфекции. Только около половины всех инфицированных мужчин имеют проявления негонококкового уретрита.

Инкубационный период при хламидиозе составляет примерно 1-3 недели.

Основными клиническими проявлениями хламидийной урогенитальной инфекции у женщин являются частые кровотечения из легко ранимой шейки матки, слизисто-гнойные внутрицервикальные выделения, межменструальные кровотечения, дизурия, боль в низу живота.

У мужчин хламидийная инфекция проявляется стекловидными выделениями из уретры, преимущественно утром, учащением мочеиспускания и/или невозможностью сдерживать мочеиспускание, дизурией, болью или чувствительность в области мошонки, чувством давления в промежности, которое в большинстве случаев указывает на наличие связанного с инфекцией простатита. Иногда страдает общее состояние пациента - отмечается слабость, может незначительно повышаться температура тела.

Характерной особенностью урогенитальной хламидийной инфекции является исчезновение всех симптомов заболевания через несколько недель от их появления даже без лечения. Тем самым хламидийная инфекция приобретает хроническое течение.

Осложнения. Основная опасность хламидийной инфекции заключается в осложнениях, которые она может вызывать. Хламидии могут проникать в предстательную железу и семенные пузырьки, вызывая, соответственно, хронические простатит и везикулит. При отсутствии адекватного лечения хроническое воспаление распространяется на придаток яичка, что может обусловить развитие мужского бесплодия. Хламидии также могут попасть на стенку мочевого пузыря и вызвать геморрагический цистит.

Хроническое воспаление мочеиспускательного канала, вызванное хламидиями, приводит к развитию его стриктуры. У женщин хламидийная инфекция часто вызывает непроходимость фаллопиевых труб, внематочную беременность, послеродовый или послеабортный эндометрит. Беременность у больной хламидиозом часто протекает с осложнениями. Помимо различных осложнений, касающихся половых органов, хламидиоз может вызывать поражение других систем, трансформируясь в синдром Рейтера. Могут поражаться глаза (хламидийный конъюктивит), суставы (чаще голеностопные, коленные и позвоночник), кожа, внутренние органы (чаще гепатит, но могут поражаться практически любые органы).

Диагностика. C. trachomatis инфекции, как причины заболеваний тазовых органов, требует обследования обоих половых партнеров.

При лабораторной идентификации C. trachomatis длительное время предпочтение отдавалось культуральному методу исследования (КИ), позволяющему обнаружить жизнеспособные микроорганизмы. С помощью современных молекулярно-биологических методов исследования продемонстрировано, что чувствительность КИ не превышает 60–80%, а его результаты в значительной степени зависят от выполнения условий получения клинического материала и транспортировки в лаборатории. В то же время метод КИ характеризуется высокой специфичностью, что позволяет рекомендовать его для идентификации C. trachomatis в экстрагенитальных органах и оценки эффективности терапии хламидийной инфекции.

К простым и доступным методами диагностики инфекции, вызванной C. trachomatis, относят:

• определение прямых флюоресцентных антител (чувствительность - 90 – 95%, специфичность – до 98%, преимущества - быстрота при высокой точности, непосредственное определение возбудителя в процессе исследования по неспецифическому свечению)
• иммуноферментный анализ (ИФА, основан на выявлении родоспецифического липополисахарида, чувствительность составляет 50-80. В связи с тем что антитела к липополисахаридному антигену C. trachomatis могут перекрестно реагировать с липополисахаридами (ЛПС) других грамотрицательных микроорганизмов, имеется высокая вероятность получения ложноположительных результатов при использовании ИФА)
• определение титра антихламидийных иммуноглобулинов М (при острой инфекции) в сочетании с эозинофилией (чувствительность и специфичность уступает предыдущим методам, ограничение – положительный тест не всегда свидетельствует об инфицировании, а отрицательные результаты не исключают наличие текущей или перенесенной хламидийной инфекции)
• определение в цервикальных и уретральных мазках или осадке мочи хламидийной рибосомальной РНК при гибридизации с ДНК (чувствительность и специфичность – 80–100%, особенности - необходимость специального оборудования и риск переноса загрязнений между образцами и реагентами)

Правильная и достоверная диагностика урогенитального хламидиоза, а также контроль излеченности от заболевания требуют проведения нескольких (не менее 2 одновременно) методов лабораторной диагностики.

Лечение. Основными задачами лечения хламидийной инфекции являются элиминация C. trachomatis, разрешение клинических симптомов заболевания, предупреждение инфицирования половых партнеров, предупреждение инфицирования новорожденных.

Установлено, что C. trachomatis нередко трансформируется в состояние персистенции, в котором практически не делится и не восприимчива к воздействию антибактериальных средств.

Для персистирующих микроорганизмов характерны изменения морфологии и экспрессии основных хламидийных агентов, уменьшение синтеза главных структурных компонентов (МОМР, белок клеточной стенки мол. массой 60 кДа и ЛПС). Одновременно отмечается непрерывный синтез белка теплового шока с мол. массой 60 кДа, который имеет важное значение в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и сохранении постоянной воспалительной реакции вследствие антигенной перегрузки макроорганизма и инициирования запуска перекрестного аутоиммунного ответа..

Для элиминации C. trachomatis применяют препараты, способные проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка и относящиеся преимущественно к 3 фармакологическим группам: макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам.

Современные руководства (рекомендации) разделяют все препараты на 2 группы: рекомендуемые и альтернативные. Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения. Альтернативные же схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых в силу различных обстоятельств (индивидуальная непереносимость, возрастные ограничения, сопутствующие соматические заболевания, беременность, лактация и др.).

В соответствии с руководством по ведению больных ЗППП CDC (США, 2006 г.) используются следующие схемы лечения.

Рекомендуемые схемы

1. Азитромицин 1 г внутрь однократно
2. Доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней.

Альтернативные схемы

1. Эритромицин основание 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут,
2. Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут,
3. Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 сут.

Результаты клинических исследований показали, что азитромицин и доксициклин обладают практически одинаковой высокой эффективностью (94,9 и 95,9% соответственно) в эрадикации инфекции. Исследования проводились преимущественно в популяциях, когда имелась возможность последующего наблюдения за пациентами и соблюдения рекомендаций при 7-дневном курсе лечения доксициклином. Когда имеется возможность нарушений в проведении курсового лечения, несоблюдения режима приема препаратов и др., обоснованным является назначение азитромицина, однократная курсовая доза которого может быть проконтролирована врачом. В случае назначения азитромицина необходимо обязательно объяснить пациенту, что для его излечения требуется 7 дней, в течение которых необходимо воздерживаться от любых форм половых контактов.

Азитромицин одобрен для применения у лиц моложе 15 лет, что дает ему преимущество при лечении хламидийной инфекции у подростков, являющихся типичным примером популяции с низкой комплаентностью.

Азитромицин является первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов, полученным путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10-м атомами углерода. Данная структурная организация азитромицина обусловливает значительное повышение его кислотоустойчивости (в 300 раз по сравнению с классическим представителем макролидов эритромицином).

Механизм действия азитромицина обусловлен связыванием с 50S-субъединицей рибосомы микробной клетки и нарушением синтеза белка.

Подобно другим макролидам, азитромицин обладает в основном бактериостатическим эффектом, но благодаря способности создавать высокий уровень внутриклеточной концентрации на многие патогены, находящиеся внутри клеток, может действовать бактерицидно.

Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и органах репродуктивной системы даже при его однократном приеме. Так, через 24 ч после однократного приема азитромицина в дозе 1 г его уровень в ткани предстательной железы составляет 94 мг/л, через 48 ч – 54 мг/л и даже через 3 нед превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis. Высокие концентрации азитромицина, превышающие МПК для N. gonorrhoeae, C. trachomatis и U. urealyticum, создаются также в секрете простаты. Уровень содержания азитромицина в цервикальном канале в первый день после приема 1 г однократно в 9,5 раза, через 7 дней – в 5,5 раза превышает его концентрацию в сыворотке крови. Отмечено накопление антибиотика и в других органах малого таза у женщин.

К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкий уровень побочных эффектов (один из самых низких среди известных для макролидов).

Выбор препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных значительно ограничен, так как многие из них могут оказывать тератогенный или эмбрио- и фетотоксическое действие.

В соответствии с классификацией FDA (Food and Drug Administration, США) выделяют 5 классов безопасности лекарственных средств у беременных – А, В, С, D и Х. Наиболее безопасным является класс А, наиболее опасным – класс Х (см. прил. 1).

В соответствии с данной классификацией разрабатываются рекомендации применения антибактериальных средств во время беременности.

В соответствии с руководством по ведению больных ЗППП CDC (США, 2006 г.) для беременныхиспользуются следующие схемы лечения.

Рекомендуемые схемы

1. Азитромицин 1 г внутрь однократно
2. Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 сут.

Альтернативные схемы

1. Эритромицин основание 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 сут,
2. Эритромицин этилсукцинат 400 мг внутрь 4 раза в день в течение 14 сут,
3. Эритромицин этилсукцинат 800 мг 4 раза в день в течение 7 сут.

В данном руководстве указано, что клинический опыт и результаты исследований продемонстрировали безопасность и эффективность азитромицина для плода в однократной дозе 1 г при лечении хламидийной инфекции у беременных с рекомендацией провести контрольное обследование не ранее чем через 3 нед после лечения.

Эффективность лечения урогенитальной хламидийной инфекции может существенно затрудняться, при трансформации микроорганизма в спорообразную нечувствительную к любому виду антибактериальной терапии L-форму. Этому способствует использование низких (дробных) антибиотиков, в первую очередь пенициллинового ряда.

Возможно, в преодолении антибактериальной резистентности хламидий полезными могут оказаться методы физического воздействия урогенитальную сферу: накожная или ректальная электростимуляция модулированными токами, термотерапия, воздействие магнитным полем, микроволнами сверхвысоких частот, инфракрасным лазерным излучением, низкочастотным ультразвуком, др. Эти методы оказывают стимулирующее влияние на сократительную способность мышц тазового дна, что особенно полезно при сопутствующем хроническом простате, поскольку улучшаются эвакуация секрета, микроциркуляция, нормализуются обменные процессы в предстательной железе. В последнее время стали обсуждать и возможность антимикробного действия означенных физических факторов, хотя этот аспект еще нуждается во всесторонней и качественной проверке.

Контроль за эффективностью лечения урогенитальной хламидийной инфекции осуществляется с использованием культурального обследования. Оно не должно проводиться раньше, чем через две недели после завершения курса антибактериального лечения. В противном случае в соскобах и секретах могут оставаться нежизнеспособные микроорганизмы или их остатки, иллюстрируя «неэффективность» терапии. Если контрольное обследование все же выявило наличие хламидий, то требуется повторный курс лечения с использованием антибактериальных препаратов из других групп. Продолжительность повторного курса, как правило, не превышает 10 дней.

Лечение пациента с хламидийной инфекцией должно сопровождаться лечением его сексуального партнера(ов), что является чрезвычайно важным для контроля над заболеваемостью, так как предотвращает реинфекцию. Кроме того, повторная хламидийная инфекция вызывает развитие таких воспалительных заболеваний органов малого таза, как эктопическая беременность, хронические тазовые боли и бесплодие. Следует учитывать, что сексуальные партнеры часто не предъявляют жалоб либо не обращают на них внимания, но данное обстоятельство не является основанием для отказа от лечения.

Следует с помощью пациента, у которого выявлены C. trachomatis, уведомлять всех лиц, имевших с ним половой контакт за 60 дней до появления симптомов заболевания или до получения результатов лабораторного теста.

Приложение 1. Классификация FDA (США) безопасности лекарственных средств у беременных.

Источники:
Medafarm.ru
Consillium Medicum
www.medicusamicus.com