Западная онкология – взгляд изнутри
Ананко А., врач-хирург, Германия
Не один год работая в немецкой хирургической клинике, имел массу возможностей познакомиться, как реально помогает среднестатистическому пациенту прогресс онкологической науки.
Честно говоря, и здесь необходимо время, чтобы на практике ощутить пользу от пропагандируемых в серьезных научных изданиях новинок химиотерапии и иммунологии, а также внедрить в широкую хирургическую практику специальные методики, позволяющие оперировать с большим радикализмом и надежностью.
Все это переживаю едва ли не ежедневно вместе с моими пациентами, поэтому рад возможности поделиться своими непосредственными впечатлениями с украинскими читателями.
Мультимодальный концепт
Успех лечения онкологического пациента зависит от многих факторов, но самым важным является гармоничное взаимодействие между следующими вмешательствами:
- хирургическое, без которого сегодня в большинстве случаев не обойтись, если только речь не идет о системных или неоперабельных формах рака;
- химиотерапевтическое, включая гормональные и биологические препараты;
- лучевая терапия;
- так называемая поддерживающая терапия, призванная поддерживать пациента во время курсов химиотерапии и облучения; ей в последнее время придается все больше и больше значения.
Ключевым словом, объединяющим все эти виды вмешательств в единое целое, является так называемый «мультимодальный концепт».
В переводе на обычный язык мультимодальный концепт – это активное ведение пациента с момента постановки диагноза одновременно представителями нескольких дисциплин. На практике он реализуется проведением специальных междисциплинарных конференций (tumorboards) с участием опытных хирургов, онкологов, патологов и радиологов, где и принимается решение о дальнейшем подходе к лечению в каждом конкретном клиническом случае.
Времена, когда онкологический диагноз автоматически означал показание к операции, давно позади.
Предоперационная (т.н. неоадъювантная) терапия, включающая в себя химио- и радиотерапию позволяет добиться поразительных результатов в лечении опухолей желудочно-кишечного тракта (прямая кишка, желудок, пищевод) и рака молочной железы. Благодаря достигаемому под ее воздействием так называемому downsizing-эффекту многие поначалу неоперабельные опухоли удается в итоге все же прооперировать радикально.
Рассмотрим каждый вид вмешательства в отдельности.
Онкологическая хирургия – что нового?
Что нового появилось в хирургии, сегодня являющейся основной надеждой большинства онкологических пациентов?
Сами по себе методики операций особых изменений не претерпели, упомянуть можно разве что последние разработки в онкохирургии прямой кишки (так называемая тотальная мезоректальная эксцизия, предложенная в начале 80-х англичанином Heald), позволяющие во многих случаях избежать полного ее удаления, не пожертвовав при этом радикализмом.
Большой шаг в сторону органосохраняющих операций сделали и маммологи, более чем в 70% случаев отказавшиеся от мастэктомий и ограничивающиеся теперь только удалением самой опухоли в сочетании с подмышечными лимфоузлами.
Как показали многие клинические исследования, комбинированная мультимодальная терапия (химиотерапия до операции, радиохимиотерапия после) дает в таких случаях намного больше шансов на успех и позволяет достичь еще большего радикализма. Именно в хирургии рака молочной железы все чаще и чаще стало применяться еще одно революционное новшество, носящее название „концепт сторожевого лимфоузла (Sentinel Node Konzept)“. Суть его заключается в удалении радиоактивно маркированного лимфатического узла, стоящего первым на пути оттока лимфы от опухоли. В том случае, если патологическое заключение оказывается негативным, отпадает необходимость в чреватом осложнениями и технически непростом удалении остальных лимфоузлов.
Эта концепция хорошо зарекомендовала себя в хирургии меланомы и постепенно начинает внедряться и в других областях онкохирургии, например при операциях по поводу рака желудка.
Говоря о полостной хирургии, нельзя не отметить постоянно растущую активность сторонников минимально-инвазивной хирургии.
Если еще каких-то десять-пятнадцать лет тому назад понятия «лапароскопия» и «онкология» считались абсолютно несовместимыми, на сегодня в Германии появляется все больше и больше центров, переходящих на минимально-инвазивные «рельсы», по крайней мере в тех случаях, когда речь идет о начальных стадиях колоректального рака.
Не менее эффективна лапароскопия и в случаях, когда речь заходит о предоперационной диагностике, особенно когда имеющиеся на сегодня в распоряжении хирургов диагностические методики не позволяют сделать однозначного вывода об операбельности опухоли.
Одним словом, несмотря на то, что основы хирургической онкологии были заложены еще в позапрошлом веке, и у нынешних наследников Кохера и Пирогова есть еще над чем потрудиться.
Химиотерапия – есть надежды?
Намного моложе история химиотерапии, отметившей лишь недавно свое пятидесятилетие.
Наверное, именно поэтому главные ожидания и победы на онкологическом фронте связаны в первую очередь с этим направлением.
Основные надежды здесь возлагаются на вещества, действующие на раковые клетки на молекулярном уровне.
Именно этот механизм действия, основанный на распознавании препаратами генетических и молекулярных особенностей раковых клеток, и лежит в основе так называемой целенаправленной (targeted) химиотерапии.
В отличие от обычных химиопрепаратов, представители этого класса медикаментов воздействуют исключительно на раковые клетки, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты химиотерапии – один из основных лимитирующих факторов, ограничивающих эффективность лечения.
Эти препараты, часто именуемые в специальной литературе как biologicals, включают в себя три основные группы – антитела, воздействующие на специфические рецепторы, расположенные на поверхности раковых клеток, блокаторы тироксинкиназы, вмешивающиеся в обмен раковых клеток, и препараты, тормозящие рост сосудов, кровоснабжающих опухоль.
К сожалению, абсолютно стройные на бумаге теории прицельной борьбы с раковыми клетками пока еще не нашли широкого применения в клинической практике, хотя в лечении некоторых форм рака (лимфомы, соединительнотканные опухоли желудочно-кишечного тракта, хронические лейкемии) благодаря этим препаратам удалось добиться ощутимого прогресса.
Говоря о новом в медикаментозном лечении опухолей, необходимо упомянуть и иммунотерапию, которой в последнее время в экспериментальной онкологии уделяется все больше внимания.
К сожалению, клинических исследований, подтверждающих ее эффективность на практике, пока что не существует, поэтому о широком применении иммунотерапии пока что речь не идет.
Лучевая терапия – точнее и эффективнее
Не меньше надежд связывают онкологи и с дальнейшим совершенствованием методик лучевой терапии.
В отличие от множества «точек приложения» и разнообразных, подчас мало изученных, механизмов действия химиотерапии, патофизиология взаимодействия лучевой энергии и опухолевой ткани изучена достаточно хорошо.
Повышенный интерес и несомненную практическую ценность представляют здесь, скорее, мероприятия, направленные на повышение точности облучения и уменьшения лучевой нагрузки, что позволяет сделать этот вид терапии более эффективным и переносимым для пациента.
Благодаря принципиально новым диагностическим методикам (таким, к примеру, как позитронно-эмиссионная компьютерная томография) стало возможным еще точнее локализовать опухоль, а непосредственная демонстрация облучаемых участков (так называемая Beams-Eye-View) дает возможность проводить облучение еще более прицельно.
Поддерживающая терапия
Еще чаще в повседневной клинической практике приходится сталкиваться с мероприятиями, направленными на улучшение качества жизни онкопациентов.
Причем касается это как медикаментозной (в список суппортивных препаратов входят гемопоэтические факторы роста и стволовые клетки, принципиально новые противорвотные препараты, глюкокортикоиды, разнообразные анальгетики и нейролептики), так и инфузионной терапии и парентерального и энтерального питания.
К этим же мероприятиям можно отнести и имплантацию так называемых порт-катетеров – небольших (в диаметре 2-3 см) пластиковых резервуаров, вшиваемых подкожно в области грудной мышцы и соединяемых с помощью катетера с центральной венозной системой.
Благодаря этой сравнительно короткой (длящейся в среднем до получаса), проводимой, как правило, под местной анестезией, манипуляции пациент избавляется от необходимости получать массу внутривенных инъекций во время очередного курса химиотерапии – корректно установленная в такой катетер игла без проблем может находиться в нем до недели, а срок службы самого «порта» исчисляется годами.
Естественно, то, о чем я упомянул, без преувеличения – лишь верхушка айсберга современной онкологии.
О наиболее важном
Об успехах и перспективах современной онкологии можно было бы написать не одну книгу, но в реальной жизни все выглядит намного проще и, к сожалению, трагичнее.
И на сегодня главная задача онколога – не обнадежить пациента рассказами о грядущих революционных изменениях в химиотерапии, а помочь справиться с опухолью, причинив ему при этом как можно меньше страданий.
Вот почему отвечающий современным требованиям онколог должен быть не только начитанным и многопрофильным специалистом, но и тонким психологом, умеющим адекватно обсудить с пациентом и его родственниками самые сложные и грустные темы...
www.medicusamicus.com
|
Новости 
