Боли при онкологических заболеваниях

Боль - защитник и сигнализатор, которыйнеразрывно связан с жизнью человека. Она склоняет к размышлению, модулируетнаши чувства, эмоции, заставляет действовать или бездействовать. Хроническаяболь - это серьезную угрозу для жизни человека, она “из сторожевой собакинашего организма превращается в бешеного пса”. Первоочередной задачей врачалюбой специальности, является предотвращение этого бессмысленного процесса

 Хроническаяболь - это самостоятельное патологическое явление, котороепревращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционированияорганизма. Этот синдром “раскачивает” психическое равновесие вплоть додекомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение.Хроническая боль - не продолжение острой боли и не временное явление, аситуация, которая требует индивидуального подхода к выбору терапии. При затяжномболевом синдроме, развиваются изменения в центральной и периферической нервнойсистеме, которые, в зависимости от степени выраженности, носят преходящий илинеобратимый характер.

На уровне спинного мозга в путях болепроводящейсистемы при выраженных хронических болях возможно развитие “пластических”изменений. В типичных ситуациях возможно распространение проекционных областейболевого ареола в больном мозге на соседние области. На основе этихпатофизиологических изменений, подтвержденных экспериментально при исследованиина животных, можно сделать вывод о том, что лишь при консервативном лечении болевогосиндрома с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического боли(болезни).

На сегодняшний день в мире биомедицинской науки итехники достигнуты значительные успехи. Большое внимание приделяют изучениюпроблемы рака и его лечения, в то время как лечению болевого синдрома уонкологических больных не уделяется должного внимания. Вследствие чегообразовался существенный пробел в представлении о различных клиническихпроявлениях боли, обусловленной злокачественными процессами.   Очень часто не используются даже те скудныезнания и возможности, которыми мы располагаем. Многие виды болейхронифицируются, оставаясь без должного внимания, в итоге приводя к развитиюхронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническуюприроду.

Видыболей, которые способны трансформироваться в болевую болезнь:

• головные боли,

• лицевые боли,

• боли в области спины и позвоночника,

• мышечно-скелетные боли,

• вегетативные рефлексные дистрофии,

• мышечные боли,

• послеоперационные боли,

• боли, возникающие из-за применения медикаментов,

• невралгии вследствие опоясывающего лишая,

• фантомные боли,

• боли в культе,

• невропатии,

• раковые боли,

• психогенные боли,

• другие боли деафферентационного происхождения.

Для пациентовс хронической болевой болезнью характерны:

u длительный анамнез боли;

u многократные и неудачные попытки лечения;

u частые смены врачей;

u сложности с лекарствами;

u возможные операции;

u альгогенные психосиндромы;

u психосоциальные последствия.

Устранение болевого синдрома у пациентов сонкологическими заболеваниями одна из самых сложных задач, которые поставленыперед врачом. Особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях.

Методом выбора у больных со злокачественныминовообразованиями с вторичными изменениями в костях, является длительная эпидуральная анестезия. Этотметод применяется  у тех пациентов, которыморальные и парентеральные методы приема аналгетиков не приводят кудовлетворительным результатам. У этого контингента больных хроническая болеваяболезнь уже есть, или достаточно высока вероятность ее возникновения.

Болевой синдром, связанный с онкологическимзаболеванием, причиняет страдания миллионам людей во всем мире. Эта больоказывает психологическое, эмоциональное, аффективное и экономическоевоздействие не только на самих пациентов, но на окружающих их людей. Терапияболевого синдрома часто ведётся неадекватными средствами, вследствие чегомногие больные проводят последние дни своей жизни в значительном дискомфорте,страдая от нарушения качества жизни.

В мире ежедневно устанавливается диагноз рака болеечем шести миллионам людей и около четырех миллионов умирает от рака. 70%пациентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием, боль является основнымсимптом. Не менее 3,5 миллионов людей ежедневно страдают от онкологическойболи, у 50% из них болевое ощущение оценивается как резкое или «чудовищное».

На основании многочисленных исследований и работ известно,что боль при раке часто лечится неадекватно. Больные не получают достаточныхдоз необходимых анальгетиков “по часам”. Что может быть следствием ограниченийдоступности препаратов (например, законодательных или юридических).

В случае, когда пациент узнает о том, что у негоонкологическое заболевание, величайшей проблемой для него становится страхперед неизбежно надвигающейся, как он полагает, чудовищной болью. Вобзорах  мировой литературы страх передболью занимает второе место после представления о неизлечимости рака.

30 - 45% пациентов, при первичной диагностике рака, ужестрадают от умеренного или сильного болевого синдрома, а после определения типаи локализации поражения боль беспокоит от 60 до 100% пациентов.

Онкологическая боль лечится неадекватно вследствиенедопонимания или полного пренебрежения к проблеме терапии боли онкологами или врачамидругого профиля. Возможно, они находятся под впечатлением самого понятия рака,как некурабельного заболевания, что мешает им осознать то, что боль, если к нейнайти правильный подход, можно облегчить и сделать ее управляемой.

Большое количество докторов, специализируясь похирургии, медицинской или радиационной онкологии, получают небольшие знания илисовсем не касаются проблемы менеджмента онкологической боли. Старшиеспециалисты руководствуются опытом, приобретаемым скорее эмпирическим путем.

В медицинской литературе, посвященной проблемеонкологии, можно найти очень скудную информацию по проблемам лечения боли. ВВеликобритании предмет боли включен в курс анестезиологии.

В большинстве случаев врачи полностью полагаются наопиоидную анальгезию. Опиоидные анальгетики действительно имеют большуюценность, вследствие их центральной роли в контроле боли при раке, однако, нередкои они применяются неправильно. Иногда их используют при легкой боли, в другихслучаях назначаются неадекватные дозы, без наблюдения за реакцией пациента. Недостаточноточно определяется доза препарата, необходимую для пациента или недостаточноиспользуются адъювантные средства. Существуют неверные представления о рискепривыкания или опиоид-индуцированной респираторной депрессии.

Боль -это мощный респираторный стимулятор, который, отчасти противодействуетдепрессивному действию опиоидов.

Для пациента с прогрессирующим онкологическимзаболеванием и нуждающегося в опиоидах возможность развития привыкания ифизической зависимости не считается убедительной причиной для отмены или отказаот их назначения.

Причинынеудовлетворительных результатов при терапии болевого синдрома у онкологическихбольных:

v  недостаточноезнание врачами существующих методов контроля над болью;

v  недостаточноевнимание к данной проблеме правительства или административных органов;

v  отсутствиеили недостаток препаратов;

v  страхлекарственной зависимости;

v  недостаткиобразования в медицинских институтах.

Существует необходимость в возникновенииобразовательной программы, для обучения работников медицинского страхования,врачей и других специалистов системы здравоохранения методам контроля надболью.

Пациенты с онкологическим заболеванием частоиспытывают чувство страха и тревоги. Некоторые из них находятся в состояниидепрессии. Таким пациентам дополнительно к анальгетикам необходимо назначатьпсихотропные средства.

Боль, обусловленная повреждением нерва или спинногомозга, по своему качеству, ощущается как жгучая и поверхностная (дизестезия).Иногда её называют деафферентационной. При таком типе болевого синдрома эффектнаступает от приема антидепрессантов, если же боль острая и стреляющая, тоболее уместно применение антиконвульсантов.

Анальгетики следует принимать постоянно, “по часам”.Доза подбирается в соответствии с интенсивностью боли. В случае  неэффективности препарата, его необходимосменить на альтернативное средство аналогичной силы, но описать его пациенту,как более мощное.

В ситуациях, когда ненаркотические анальгетики болеене контролируют боль, их комбинируют со слабыми опиоидными препаратами. Еслиболевой синдром  сохраняется, назначаютсильные опиоиды.

Некоторым анальгезирующим средством обладаюткортикостероиды, вызывающие улучшение аппетита и улучшение настроения. Немалоезначение имеют их противовоспалительные свойства, способность уменьшать боль,вызванную компрессией нерва, головную боль, обусловленную внутричерепнойгипертензией, а также костные боли.

В случаях, когда системные анальгетики не оказываютжелаемого эффекта, применяются и другие терапевтические методы. К большомусожалению, эти методы неизвестны большинству врачей и даже некоторым онкологам.Если эти методы и применяются, то слишком поздно. У большого числа пациентовпроблема онкологической боли представляет собой сложный комплекс расстройстввосприятия, сенсорных, эмоциональных и аффективных нарушений. Вследствие чего,достижение оптимальных результатов требует координации усилий различныхспециалистов.

Избежать  возникновения перечисленных недостатков можнов многопрофильных клиниках боли. Основу таких клиник должны составлятьанестезиологи, координирующие свои действия с другими специалистами. Блокадынервов, ЧЭНС, электроакупунктура, эпидуральное введение препаратов и многоедругое являются областью интересов анестезиолога.

Пациент с болевым синдромом, обусловленымонкологическим процессом, должен иметь возможность получить достаточную помощьна дому. Поэтому, существует необходимость в обучении методам ухода за онкологическими больными не толькомедицинского персонала, но и  членовсемьи.

Достаточно часто у раковых больных, заболеваниеявляющееся причиной болевого синдрома, не поддается специфической терапии. Вследствиечего на первый план выходит симптоматическое лечение болевого синдрома. Необходимоиспользование системных аналгетиков, психологического воздействия,нейрохирургических манипуляций или блокады нервных стволов и пр. Болевойсиндром малой или умеренной интенсивности вполне адекватно устраняетсяненаркотическими аналгетиками и их комбинацией с адъювантами, а для купированиясильной и нестерпимой боли используются мощные опиаты и опиоиды.

Боль, осложняющая онкологическое заболевание, являетсятрудной клинической задачей, и её устранение не всегда укладывается в рамкисхемы разработанной ВОЗ для лечения пациентов с болевым синдромом. Врач, не владеющийзнаниями о комплексе проблем у онкологического больного, может быть склонен ктому, чтобы объяснять все жалобы на боль его основным заболеванием. Онкологическоезаболевание расценивается, как заболевание с неизбежным летальным исходом,всегда сопровождающееся выраженным и длительным болевым синдромом,неонкологические причины возникновения боли часто просматриваются. При леченииболевого синдрома необходимо помнить, что боль не обязательно связана созлокачественным процессом.

Этиологически, согласно Foley, болевой синдром уонкологического больного может быть классифицированна три основные категории:

1)     боль обусловлена непосредственнымраспространением опухоли;

2)     боль связана с противоопухолевым лечением;

3)     боль не связана с опухолевым процессом илипротивоопухолевым лечением.

По данным приведенным в  зарубежной и отечественной литературе, средивсех онкологических больных, находящихся на стационарном лечение, болевойсиндром, связанный с непосредственным распространением опухолевого процесса, отмечаетсяу около 75% больных. 20% жалоб обусловлены противоопухолевым лечением и около5% - не связаны с опухолевым процессом (14).

Оценка и максимальная помощь при лечение болевогосиндрома очень важны, несмотря на плохой прогноз, связанный с рецидивомзлокачественной опухоли или распространенным опухолевым процессом. Комплексклинических проблем заслуживает разумного подхода с учетом общего физическогосостояния пациента, психических и моральных ресурсов. Выбор наиболее рационального способа лечения, в каждом конкретномслучае, может быть произведен только после доказательного изучения следующихпараметров:

u  локализацияболи;

u  механизмее возникновения;

u  природаи причины заболевания;

u  физическоеи психическое состояние пациентов;

u  пригодностьи практическая доступность различных методов ликвидации болевого синдрома.

У части врачей наблюдается ощущение беспомощности илиявное отсутствие участия к больному, которое, быстро и точно определяетсябольшинством пациентов, и может быть причиной возникновения у больного страхасмерти или ощущения безнадежности и отверженности. Способность выслушать пациента,завоевать его доверие и его родственников, обсудить с ним его проблемы,является показателем квалификации хорошего врача, который лечит больного сболевым синдромом. Попытки лечить болевой синдром без учета связанных с нимэмоциональных переживаний могут привести к неудаче. А также к увлечениюнаркотиками или вынудят пациента искать более дорогого, оказывающего менееэффективную помощь и даже опасного «знахаря» (14).

80% больных страдающих от болей обусловленныхонкологическим заболеванием, получают удовлетворительное обезболивание прииспользование 3-х ступенчатой схемы, рекомендованной экспертами ВОЗ 20 летназад. Эта схема достаточно проста и может быть назначена врачами общейпрактики. Однако, 20% пациентов нуждаются в индивидуальном подходе (M. Ortiz,Испания), мультидисциплинарной оценке состояния и применении специальныхметодик аналгезии. Инвазивные методики широко применяются в клиниках леченияраковой боли.

Основными показаниями к применению инвазивныхметодов лечения:

·       неэффективность или непереносимостьопиоидов;

·        выраженные побочные эффекты при энтеральном ипарентеральном использовании.

Ведущую роль в терапии болевогосиндрома играют:

§  опиаты;

§  нестероидныепротивовоспалительные препараты;

§   адъюванты.

Способы введения лекарственныхсредств:

• энтеральный;
• парентеральный.

           Что иногда затруднительно длябольного. Внутримышечный и внутривенный пути введения требуют помощи медицинскогоперсонала, это становится особенно актуально в амбулаторных и домашнихусловиях. Опасно проводить лечение тяжелых онкологических больных большимидозами наркотических аналгетиков в амбулаторных и домашних условиях, это можетпривести к преждевременной смерти больного от нарастающей депрессии ЦНС.

На базе Государственного областного онкологическогодиспансера г. Новосибирска, были проведены исследования с целью подбораоптимальных доз, кратности приёма и эффективного сочетания болеутоляющих средств.При решении проблемы обезболивания инкурабельных онкологических больных сопухолями легкого, почек, предстательной железы, поджелудочной железы,вторичных изменениями в костях таза возможно  сочетание трамала, клофелина и амитриптилина.В ситуациях, когда эффект болеутоления не достигается или его продолжительностьменее 4 часов используется сочетание морфина, клофелина, амитриптилина.Препараты принимают внутрь, не зависимо от приема пищи. В каждом конкретномслучае подбиралась оптимальная доза аналгетика, альфа₂ агониста иантидепрессанта. Кратность приема препаратов определялась индивидуально, всреднем 2 – 3 раза в сутки. Важным, является тот факт, что препараты дляболеутоления принимали строго в определенное время, независимо от отсутствияболевого синдрома, вследствие того, что для профилактики боли требуются меньшиедозы лекарств, чем для ее устранения. В тех случаях, когда приемтаблетированных форм препарата затруднителен у пациентов, используетсяпарэнтеральный путь введения.

Среднесуточнаядоза трамала составляет 400мг/сутки или 30мг морфина,клофелина 300мкг/сутки, амитриптилина – 50мг. При однократном приеме аналгетикаи альфа ₂ агониста на фоне амитриптилина безболевой период длится 8± 0, 5 часа. Длительность периода болеутоления 30 - 60 дней. Обезболиваниетрамалом и клофелином, морфином и клофелином с амитриптилином было применено у22 (n=22) инкурабельных онкологических больных в возрасте от 35 до 67 лет. Эффективностьболеутоления, в ходе проведенных исследований, оценивали, используя визуальноаналоговую шкалу, проводили контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС), ЧДД. Другиеметоды контроля обезболивающего действия препаратов не проводились, из гуманныхцелей, по причине дополнительной диагностической нагрузки на пациента.Эффективное обезболивание достигалось в 87 %  случаев.

В случаях недостаточно эффективного болеутоляющегодействия энтеральным и парэнтеральным применением аналгетиков и альфа_2-агонистовиспользовали пролонгированнуюэпидуральную анестезию с применением даларгина, клофелина, лидокаина. Принизком эффекте болеутоления использовали морфин для длительной эпидуральнойанестезии. Сочетание даларгина, клофелина и/или морфина для длительногоэпидурального использования позволяет значительно снизить дозу каждого изградиентов, не влияя на период болеутоления и не снижая качество жизнибольного. Использование данного метода позволяет значительно уменьшитьпроявление нежелательных паранаркотических эффектов. С условием индивидуальногоподбора дозы, при эпидуральном введение даларгина, клофелина и/или морфинаудавалось устранять боль в 100 % случаев.

За период наблюдения за инкурабельными онкологическимибольными, в ходе исследования, было отмечено, что при приеме внутрь трамала иклофелина, морфина и клофелина на фоне амитриптилина возможно довольноэффективное и продолжительное обезболивание. Сочетание аналгетика и альфа_2-агонистапозволяет снизить дозу аналгетика и значительно повысить порог болевойчувствительности. Седативный эффект был выражен слабо, особенно после 2–х сутокприема препаратов, но имел положительное значение. Пациенты были контактны иоценивали эффект обезболивания, как хороший и отличный. Ожидаемаяисследователями резкая и значительная депрессия гемодинамики не наблюдалось.При энтеральном приеме препаратов выявлено не продолжительное (15 – 20 минут)снижение АД на 5 – 7 %. Угрожающих жизни пациентов  осложнений не отмечено.

Данные исследования, позволили сделать вывод оперспективности купирования болевого синдрома различной степени интенсивностипри использовании аналгетиков, альфа_2-агонистов и антидепрессантовне только при парэнтеральном, но и энтеральном использовании. Используяклофелин, трамал или морфин на фоне амитриптилина у онкологических больных,даже в амбулаторных условиях можно устранять болевой синдром различнойинтенсивности.

Врач в своей профессиональной деятельности, насегодняшний день, все чаще встречается с необходимостью лечить онкологическогобольного с болевым синдромом. Несмотря на плохой прогноз заболевания, проблемаболи заслуживает особого внимания, рассмотрения и разработки плана купированияболевого синдрома, чтобы предотвратить разрушающее действие боли на физическое,психическое и моральное состояние пациента и как можно дольше сохранить егосоциальную значимость.