| Исследование нейрокогнитивных функций больных, прервавших АРТ, принесло неожиданные результаты.
Исследование нейрокогнитивных функций больных, прервавших АРТ, принесло неожиданные результаты.
Исследование нейрокогнитивных функций больных, прервавших АРТ, принесло неожиданные результаты.
Как известно, ВИЧ проникает через гемато-энцефалический барьер и может вызывать нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести - от тяжелой ВИЧ-ассоциированной деменции до легких когнитивных нарушений. Уже в острой степени ВИЧ инфекции может наблюдаться поражение ЦНС, так как ВИЧ преодолевает гемато-энцефалический барьер в течение нескольких дней после заражения.. Подавляя репликацию ВИЧ комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) значительно снижает вероятность развития нарушей со стороны ЦНС у ВИЧ инфицированных больных. Более того, у больных с уже
развившимися нарушениями, инициация кАРТ ведет к улучшению состояния. В связи с этим было бы логично предположить, что перерывы кАРТ, целесообразность которых оценивалась в нескольких исследованиях прошлых лет, приведут к ухудшению состояния ЦНС ВИЧ инфицированных больных. Такую гипотезу выдвинули и протестировали американские ученые, проведя анализ данных исследования AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 5170. Неожиданные результаты их работы опубликованы в одном из последних номеров журнала Neurology.
Методы и
ход исследования.
Исследование ACTG 5170 было проспективным обсервационным многоцентровым исследованием. В него включались получающие антиретровирусную терапию (АРТ) бессимптомные ВИЧ инфицированные больные с хорошими лабораторными показателями (уровень CD4 > 350 кл/мкл), желающие прервать АРТ на некоторое время. На первом этапе исследования больные прерывали АРТ, а на втором - возобновляли терапию либо при снижении уровня CD4 лимфоцитов до ≤ 250 клеток/мкл, либо через 96 недель наблюдения. Нейрокогнитивное обследование проводилось каждые 24 недели (всего 4 раза) и включало в себя тест связи чисел (Trail-Making Test A & B) и оценку по шкале Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale). При выполнении данного теста связи чисел задача больного – соединить между собой группу чисел от 1 до 25 как можно быстрее. Шкала Векслера широко используется для оценки интеллекта. Считается, что в совокупности эти два теста позволяют оценить как ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения, так и токсическое влияние АРТ на ЦНС. Для данного исследования результаты тестов в дальнейшем подвергались стандартизации, для чего были
внесены поправки на пол, возраст, образование и этническую принадлежность. Далее рассчитывали суммарный нейрофизиологические балл для каждого больного. Нейрокогнитивное нарушение диагностировалось, если суммарный нейрофизиологический балл был ниже среднего на 1 стандартное отклонение (СО) в двух из трех тестов или на 2 СО в одном из трех тестов.
Результаты.
Всего в исследование были включены 167 больных из 31 центра. Медиана наблюдения составила 96 недель после отмены АРТ и 45 недель после возобновления АРТ. Полностью исследование завершили 144 больных, данные о 23 больных были неполными. Исходный уровень ВН ≤ 400 копий/мл отмечался у 137 (82%) больных, а уровень < 50 копий/мл - у 106 (64%). У 23 больных надир (самый низкий уровень в прошлом) CD4 клеток был < 350 клеток/мл. Медиана надира в когорте составила 436 клеток/мкл. Большинство больных были мужского пола (83%), белыми (65%). Медиана исходного уровня CD4 клеток составила 833 клеток/мкл, уровень CD4+ ≤ 500 был у 12 (7%) больных. Средняя длительность АРТ до включения в исследование составила 4,5 лет (от 6 мес. до 15 лет).
В начале исследования нейрокогнитивные нарушения различной степени были диагностированы у 41% больных. Исследователи обнаружили, что временная отмена АРТ вела не к
ухудшению, а к улучшению среднего суммарного нейрофизиологического балла. Причем это улучшение нарастала со временем. Средний суммарный нейрофизиологический балл увеличился на 0,22, 0,39, 0,53 и 0,74 на соответственно 24, 48, 72 и 96 неделях исследования. Все изменения нейрофизиологического балла были статистически значимыми (р< 0,001). При этом не было найдено значительного изменения нейрокогнитивных функций у 46 больных, возобновивших прием антиретровирусных препаратов до 96 недели наблюдения. К 96 неделе наблюдения нейрокогнитивные нарушения исчезли у 59% больных, у которых они наблюдались на момент начала исследования.
Проведя дополнительный анализ, исследователи исключили влияние на результаты обучения пациентов в ходе повторного тестирования. Также было исключено влияние на результаты того, что не все больные наблюдались 96 недель (изучалась возможность того, что из исследования выпали именно больные с нейрокогнитивными нарушениями).
Исследователи также пытались определить влияние текущей вирусной нагрузки и надира числа CD4 клеток на суммарный нейрофизиологический балл. Они не нашли различия между подгруппами больных с определимой и больных с неопределимой вирусной нагрузкой. Была найдена лишь статистически незначимая тенденция к более высокому баллу у больных с более высоким надиром
CD4 (р=0,08).
Исследователи обнаружили, что у больных, прервавших АРТ, в состав которой входил эфавиренц, имело место более значительное увеличение суммарного нейрофизиологического балла по сравнению с больными, не принимавшими данный препарат. Сходный анализ в отношении зидовудина, ставудина и абакавира не показал различия между подгруппами принимавших и не принимавших данные препараты больных.
Выводы.
Исследователи констатируют тот факт, что в данной когорте больных отмена АРТ приводила к статистически значимому улучшению нейрокогнитивных функций ВИЧ инфицированных больных. При этом в противоречии с результатами других исследований не было найдено улучшения нейрокогнитивных функций
после возобновления приема антиретровирусных препаратов. Авторы исследования пишут, что в связи с последними рекомендациями раннего начала АРТ необходимо провести тщательное проспективное исследование для того, чтобы сравнить влияние АРТ и неконтролируемой репликации ВИЧ на нейрокогнитивные функции больных.
Источник.
Robertson, K.R et al. Neurocognitive effects of treatment interruption in stable HIV-positive patients in an observational cohort. Neurology. 2010 Apr 20;74(16):1260-6. Epub 2010 Mar 17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20237308
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
