Мультифакторная стресс-эхокардиография (чреспищеводная кардиостимуляция левого предсердия в сочетании с дипиридамоловой пробой) в диагностике ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе (обзор литературы и собственные результатов исследований)

ФГУ 52 Консультативно-диагностический центр Минобороны РФ (начальник-проф. В. Карташов),
Кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ (зав.-проф. Н. Коломоец)

Клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС) впервые возникают, как правило, уже при выраженных морфологических изменениях и зачастую множественном поражении коронарных артерий (КА) [1]. Атеросклероз КА на доклинической стадии выявляется как случайная находка и его диагностика нуждается в совершенствовании.

В настоящее время с целью провокации ишемии миокарда наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой [2, 3], чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия (ЧПЭС) [4, 5], фармакологические пробы с добутамином (ДБ) и дипиридамолом (ДП) [3, 6]. Для выявления минимально выраженного коронарного атеросклероза (МКА [гемодинамически незначимое поражение КА-стеноз менее 50% просвета]) необходимо выполнение большой физической нагрузки, что часто невозможно [7, 8]. ЧПЭС и ДП, напротив, не требуют активного участия испытуемых в исследовании, что выгодно отличает эти стресс агенты от нагрузочных проб с физической нагрузкой. В тоже время, электрокардиографические критерии ишемии миокарда, используемые при оценке результатов этих тестов, в начальных стадиях поражения КА имеют недостаточную чувствительность [9,10]. Использование эхокардиографии (ЭХОКГ) для визуализации изменений соответствующих сегментов левого желудочка во время теста (стресс-ЭХОКГ) и применение комбинированных стрессорных агентов (ДП с ЧПЭС, ДБ с ЧПЭС и др.) позволило увеличить чувствительность исследования в диагностике начальных стадий ИБС и МКА [8, 9]. Между тем, в амбулаторно-поликлинических учреждениях стресс-ЭхоКГ до настоящего времени не получила должного развития. В литературе имеются единичные публикации по этому поводу [9, 11, 12].

Цель настоящей работы - в амбулаторно-поликлинических условиях оценить переносимость и диагностическую значимость мультифакторной стресс-ЭХОКГ с использованием комбинации двух стресс-агентов (ЧПЭС и ДП).

Материал и методы. В исследование включено 25 пациентов (все мужчины в возрасте 32-51 лет, средний возраст составил 43,2 4,9 г). Из них у 10 больных с болями в области сердца подозревалось наличие ИБС, 15 чел страдали гипертонической болезнью 2 ст. (ГБ - 2ст). У 5 пациентов (из них у 4-х с ГБ-2 ст.) отмечался нетипичный для стенокардии болевой синдром в грудной клетке, у 5 возникали редкие приступы стенокардии напряжения 1ФК. Уровни артериального давления у больных с ГБ-2 ст. составили: систолическое 157,3 3,1 мм рт. ст., диастолическое 97,7 3,4 мм рт. ст. Всем пациентам было проведено общеклиническое исследование в рамках алгоритма диагностики ИБС сердца. Дополнительно исследовали липидный профиль (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой- и низкой плотности, коэффициент атерогенности), выполнялась запись ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ в покое, велоэргометрия (ВЭМ), стресс-ЭХОКГ. Всем пациентам в стационарных условиях выполнена селективная коронароангиография (КАГ).

ВЭМ проводилась по стандартной методике [13] до достижения максимальной возрастной ЧСС или появления критериев прекращения пробы. Критерием положительной пробы считали снижение сегмента ST ишемического типа на 0,1 мВ и более в 2-3-х грудных отведениях ЭКГ. У 23-х (92,0%) чел. результаты исходной ВЭМ были отрицательными, у 2-х (8,0%)-сомнительными. ЧПЭС выполняли натощак с использованием зонда-электрода ПЭДСП-2 и наружного электрокардиостимулятора ЭКСП-Д. Учащающую стимуляцию предсердий проводили по методике Кардиологического научного центра РАМН [4], непрерывно с частотой 140, 160, и 180 имп/мин. Стимуляцию при максимальной частоте проводили в течение 2 мин. При остальных частотах по 1 мин. Критерием прекращения пробы являлось достижение частоты 180 в минуту или появление клинических, либо электрокардиографических признаков прекращения пробы. Критерием положительной пробы считали горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ и более, по меньшей мере, в трех комплексах после прекращения стимуляции [14]. Дипиридамол вводили внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела в течение 6 мин. [15-17]. ЭКГ в 12 отведениях и АД регистрировали перед началом пробы, в конце каждой ее минуты и в конце каждой минуты в течение 3 мин после введения препарата. Пробу считали положительной при наличии соответствующих электрокардиографических критериев [6].

Комбинированная проба выполнялась по следующей методике. Сначала проводили ЧПЭС по описанной выше методике. По окончании ЧПЭС, не извлекая пищеводный зонд-электрод, пациенту вводили ДП, как описано выше. По окончании его введения через 3 мин повторно выполняли ЧПЭС. Критерии прекращения пробы и оценки ее результатов были такими же, как и при проведении ЧПЭС.

Стрессэхокардиография проводилась на ультразвуковой системе "VIVID 3" с векторным мультичастотным датчиком в В-режиме визуализации из парастернальной позиции по длинной оси, по короткой оси на уровне сосочковых мыши, апикальной 4-х камерной и 2-х камерной позиции. Производилось формирование клипов выше перечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме on-line на различных стадиях стресс-теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ и их запись на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoWin в среде Windows и реконструкцией на мониторе высокой разрешающей способности. В дальнейшем анализировалась локальная сократимость левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или "бычьего глаза" - Bull eye [18]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом (табл. 1). Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике ShillerN.В., 1989: ИНЛС = сумма индексов/число сегментов: 1-1,5 - нарушения легкой степени; 1,5- 2,0 -нарушения средней степени; более 2,0-нарушения тяжелой степени [18].

Таблица 1. Соотношение дисфункциональных сегментов левого желудочка к зоне кровообращения эпикардиальных сосудов [3, 19].

Коронарная артерия	Дисфункциональная зона
Передняя межжелудочковая артерия (ПМА)	Передние, передне-перегородочные, средний задне-перегородочный и верхушечно-перегородочный сегменты Изолированное поражение верхушки сердца
Огибающая артерия (ОВ)	Переднебоковые и заднебоковые сегменты
Правая коронарная артерия (ПКА)	Задний, базальный, заднее-перегородочный сегменты

Результаты исследования

Общая характеристика больных и основные результаты их обследования представлены в табл. 2

Таблица 2. Общая характеристика больных и результаты исследований.

Показатель	Абс (%)
Количество пациентов	25 (100,0)
Возраст	43,2±4,9
Подозрение на наличие ИБС	10 (40,0)
ГБ-2 ст.	15(60,0)
Семейный анамнез отягощен:	23(92,0)
- дислипидемия у родственников,	18 (72,0)
- перенесенный инфаркт миокарда и инсульт у одного из родителей в возрасте до 50 лет	14(56,0)
Дислипидемия	18(72,0)
САД (мм рт.ст.)	157,3±3,1
ДАД (мм рт. Ст)	97,7±3,4
Изменения конечной части ЭКГ (депрессия сегмента ST, сглаженность зубца Т)	8(32,0)
Нагрузка на ВЭМ (Вт)	146±9,1
Отрицательный результат пробы с физической нагрузкой	23 (92,0)
Неопределенный результат пробы с физической на-грузкой ВЭМ (2 больных с ГБ-2 ст.)	2 (8,0)
ИНЛС в покое	1,00±0,02
ИНЛС при нагрузке	1,25±0,13
Сад - систолическое АД; ДАД- диастолическое АД

Комбинированная проба (ДП+ЧПЭС) у всех 25 пациентов была доведена до достижения предельно-допустимой возрастной частоты сердечных сокращений. Стресс-ЭХОКГ была положительной у 8 (32,0%) пациентов (у 7 со стенозами менее 50% ПМА и у 1 со стенозами от 50 до 70% ПКА). Из них больные ГБ-2 составили 20,0% (n=5) (табл. 3). Осложнений и побочных реакций отмечено не было.

Таблица 3. Результаты мультифакторной стресс-ЭХОКГ (ДП в сочетании с ЧПЭС) в сопоставлении данными КАГ.

Комбинированная проба	Данные КАГ			Всего обследованных абс (%)
	нормальные КА абс (%)	стеноз менее 50% абс (%)	стеноз от 50 до 70% абс (%)
Положительная		7	1	8 (32,0)
в т.ч. больные с ГБ 2 ст.		4	1	5 (20,0)
Отрицательная	12			12 (48,0)
Итого	12 (48,0)	11 (44,0)	2 (8,0)	25 (100,0)

Таким образом, метод мультифакторной стресс-ЭХОКГ позволил провести раннюю диагностику ИБС у 32% больных, у которых традиционные методы функциональной диагностики оказались малоинформативными, в том числе в 20,0% случаев у больных с ГБ-2 ст.

Обсуждение результатов

Неинвазивная диагностика ИБС, согласно патофизиологии "ишемического каскада", основывается на выявлении нарушений перфузии, метаболизма, контрактильности соответствующих зон миокарда, провоцируемых разными стрессорными агентами и определяется по данным клиники, ЭКГ, ЭХОКГ, перфузионных радионуклидных исследований [3, 8, 20].

Во многих работах показана безопасность и диагностическая значимость проб с физической нагрузкой [2], ЧПЭС [4], ДП и ДБ [6, 17, 21, 22]. С целью повышения диагностической ценности этих проб применяются ультразвуковые [23, 24] и радиоизотопные методы выявления ишемии миокарда [16].

Вместе с тем, нагрузочная ЭКГ проба в амбулаторных условиях имеет ряд ограничений в виду плохой выполнимости, низкого процента позитивных результатов [25]. Кроме того, при нагрузочном тестировании (чаще), также как и при стресс-ЭХОКГ (реже) с одним стресс агентом нередко (от 10,1 до 30% по данным разных авторов) выявляются ложно-положительные результаты, особенно у больных с гемодинмически незначимыми (<50% стеноза) однососудистыми поражениями [26], блокадами ножек пучка Гиса или сопутствующей гипертонической болезнью [20,26,27].

В настоящей работе мы использовали стресс-ЭХОКГ с двойным стресс-агентом - ДП+ЧПЭС, и впервые показали хорошую переносимость теста в амбулаторных условиях при отсутствии ложно положительных и ложно отрицательных результатов исследования.

Ранее Cortigiani L и соавт, 2001 (Италия) [25] внедрили одну из первых стресс-ЭХОКГ в амбулаторную практику и обследовали 1482 пациента (средний возраст 60±10 лет). Из стресс агентов использовали ДП (n = 846) или ДБ (n = 636) у больных с доказанной ИБС или подозрением на нее. Комбинация стресс агентов не применялась. Авторы убедительно продемонстрировали безопасность теста в амбулаторных условиях, а также его важную прогностическую ценность (риск развития смерти или инфаркта миокарда при положительном стресс-ЭХОКГ оказался высоким - отношение шансов - 2,9). Кроме того, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (диабет, возраст старше 70 лет, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в анамнезе) [28], этот метод играет важную роль в стратификации риска (в ближайшие 5-10 лет) по коронарному вмешательству [29]: отрицательный стресс ЭХОКГ обусловливает низкий риск (<1% в год) развития осложнений [30], положительный - увеличивает его до 10-30% [29, 31].

По данным многих авторов чувствительность стресс-тестов возрастает от ВЭМ до стресс-ЭХОКГ в среднем от 50% до 97%, а специфичность от 67% до 100% (табл. 4) [9, 10, 20, 26, 32]. Ранее было показано, что чувствительность комбинированной пробы (ДП+ЧПЭС) в выявлении МКА оказалась выше, чем каждой из них в отдельности [10, 12]. В этом плане играет важную роль комбинация факторов: при пробе с ДП - феномен "межкоронарного обкрадывания", повышение потребности миокарда в кислороде [15], а при ЧПЭС еще и кратковременное угнетение коронарного кровотока в диастолу [33]. Поэтому комбинированный нагрузочный тест, вызывая увеличение потребности миокарда в кислороде, еще больше усугубляя "межкоронарное обкрадывание" и, уменьшая диастолический коронарный кровоток, увеличивает вероятность появления признаков ишемии миокарда на ЭКГ при МКА, что подтверждается при ЭХОКГ [21]. В нашем исследовании также показано, что мульфакторный стресс-ЭХОКГ тест в 32,0% сомнительных случаях позволил уточнить диагноз ИБС.

У больных ГБ изменение конечной части желудочкового комплекса ST-T на ЭКГ покоя затрудняет интерпретацию стресс-ЭКГ теста [35]. С другой стороны, при артериальной гипертонии физическая нагрузка провоцирует выраженную гипертензивную реакцию, сопровождающуюся уменьшением субэндокардиальной перфузии и последующим нарушением процесса реполяризации левого желудочка; в результате этого часто регистрируются снижения сегмента ST, сходные с таковыми при коронарной недостаточности [36], обусловливая ложноположительные результаты стресс-теста.

В ряде работ подчеркивалось, что в ходе проведения стресс-ЭхоКГ с ДП и ЧПЭС существенного прироста АД не отмечалось [5, 11, 12]. Это позволяет использовать данную комбинацию стресс агентов у больных с ГБ на амбулаторном этапе, что и было продемонстрировано в нашем исследовании.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов в определении ишемии миокарда.

Тип стресс теста	Чувствительность	Специфичность	Число больных	Автор
Стресс-ЭКГ (ВЭМ)	82,0	50,0	71	[20]
Стресс-ЭКГ (ВЭМ)	90,0	87,0	166	[34]
Стресс ЭКГ (ДП+ЧПЭС)	50,0	70,0	25	[9]
	82,0	54,5	118	[10]
Стресс-ЭХОКГ (ДП)	37,0	100,0	19	[32]
	88,2	100,0	24	[26]
	82,0	89,0	71	[20]
Стресс ЭХОКГ (ДП+атропин)	96,0	92,0	166	[34]
Стресс ЭХОКГ (ДБ+атропин)	93,0	92,0
Стресс ЭХОКГ (ДП+ВЭМ)	92,6/100,0*		118	[10]
- ПМА/ПКА/ОВ	100,0 /98,7/ 2,4
Стресс ЭХОКГ	87,0	100,0	19	[32]
(ДП+ЧПЭС):	92,3/100,0*		118	[10]
- ПМА/ПКА/ОВ	100,0/98,1/66,7
Примечание: * - многососудистое поражение, ДП- дипиридамол; ДБ- добутамин; ЧПЭС - чреспишеводная электрокардиостимуляция левого предсердия; ВЭМ - вело-эргометрия; ЭХОКГ- эхокардиография; ПМА- передняя межжелудочковая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ОВ - огибающая ветвь

Вместе с тем, следует отметить, что до настоящего времени идеального стресс теста не существует. Окончательных суждений по результату стресс-теста высказать не представляется возможным по ряду следующих причин [37]:

1. Результаты ВЭМ не всегда сравнивались с результатами сцинтиграфии.
2. В контролируемые клинические испытания включались разнородные группы пациентов с наличием ИБС и без нее.
3. Коронарография выполнялась не всем пациентам, чтобы доказать наличие ИБС. [38]

И, наконец, как установили исследователи из Калифорнии D. Berman D. et al., 2004, стресс-тесты не всегда позволяют "выявить" атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Нередко у больных с нормальными показателями стресс-тестов значения индекса кальцификации коронарных артерий превышают 100, что является показанием к агрессивной интервенционной терапии [39].

В конце концов, на сегодня, именно КАГ является тем методом, который позволяет окончательно решать о наличии или отсутствии у больного ИБС. В этом плане стресс-тест с двойным стресс агентом помогает целенаправленно отобрать больных на инвазивное исследование.

Для мультифакторного стресс ЭХОКГ, помимо ЧПЭС используют ДП или ДБ, которые показали в различных исследованиях одинаковую валидность [37]. Так, Японские ученые [40] провели анализ публикаций за 1981-2001 г. по эффективности разных стресс-агентов и показали, что специфичность ДП равна 92,2% при практически одинаковой чувствительности с ДБ (71,0 и 79,6 соответственно см. табл. 5), тем более что негативная предсказательная ценность (по развитию сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде) стресс-теста с ДП и ДБ практически не различались [41].

Таблица 5. Сравнительная оценка различных стресс-агентов, используемых в контролируемых испытаниях за 1981-2001 год [40].

Стресс агент	Число испытаний	Чувствительность	Специфичность
Физическая нагрузка	44	82.6	84.4
Аденозин	11	68.4	80.9
Добутамин	80	79.6	85.1
Дипиридамол	40	71.0	92.2
ЧПЭС+ЧПЭХОКГ	16	86.2	91.3
ЧПЭС+ЭХОКГ	7	90.7	86.1
ЧПЭС - чреспищеводная кардиостимуляция левого предсердия, ЧПЭХОКГ - чрес-пищеводная эхокардиография

Выбор в пользу ДП в амбулаторно-поликлинических условиях (в отличие от ДБ) основывался на следующих фактах:

• Показано, что при введении ДП развивается меньше побочных эффектов, чем при применении ДБ [25];
• ДБ способствовал развитию аритмии в 7% случаев, тогда как ДП только у 0,17% пациентов [37].

Врачу необходимо знать (а пациента следует информировать) об осложнениях, которые могут возникать при проведении стресс-теста. Так, по данным международного регистра по осложнениям, возникшим во время стресс-ЭХОКГ (анализ за 1998 - 2004 гг., данные 300 медицинских центров, 71 исследование, в котором участвовало 85997 пациентов) осложнения при использовании физической нагрузки развивались в 4 случаях из 6574 (n=26295), добутамина - 1 из 557 (n=35103, причем 2 человека умерло в результате фибрилляции желудочков, возникшей во время проведения теста; 2 - от разрыва сердца), дипиридамола - 1 из 1294 (n=24599, в одном случае развился кардиогенный шок) [42, 43]. L. Cortigiani et al, 2002 [27] обследовали 2200 пациентов (стресс-тест с ДБ - 959 чел, с - ДП - 1241, период с 1990-2001 г.) и показали, что переносимость фармакологического теста у больных с артериальной гипертензией составила 88,8% , нормотонией 93,4% для ДБ и 97% и 97,5% для ДП соответственно. Причем ДП лучше переносился, чем ДБ у всех пациентов с артериальной гипер- (P < 0.0001) и нормотензией (P = 0.0006). ДП является наиболее простым и безопасным стресс-агентом для выполнения физнагрузки полулежа на спине [44] и особенно в амбулаторных условиях [25]. Безопасность ДП было подтверждена и в нашем исследовании.

Таким образом, развитие современных технологий и уровня оснащенности амбулаторно-поликлинического звена, позволяет рекомендовать мультифакорную стресс-ЭХОКГ (ДП в сочетании с ЧПЭС) как метод раннего выявления ИБС для широкого внедрения в поликлиническую практику.

Выводы

1. Комбинированное использование дипиридамоловой пробы и теста с чреспищеводной стимуляцией левого предсердия повышает чувствительность обоих тестов в выявлении ИБС.
2. У больных ГБ-2 ст. и нетипичным для стенокардии болевым синдром в грудной клетке при отрицательных результатах ВЭМ целесообразно проводить комбинированный стресс-тест, позволяющий на ранних стадиях провести диагностику ишемической болезни сердца.
3. Мультифакторная стресс-ЭхоКГ (ДП+ЧПЭС) является доступным, информативным и безопасным тестом, который можно рекомендовать для широкого применения в амбулаторно-поликлинических условиях в целях рационального отбора пациентов для дальнейшего проведения КГ и определения тактики лечения ИБС.

Литература

1. Ананич В.А., Грацианский Н.А., Карасев А.В. и др. Впервые возникшая стено-кардия: исходная характеристика и результаты наблюдения в течение 6-12 мес. Cor et vasa 1990;2:99-106.
2. Ellestad M.H., Wan M.K. Predictive implications of stress testing. Follow-up of 2700 subjects after maximum treadmill stress testing. Circulation. 1975;51(2):363-369.
3. Симоненко В.Б., Цоколов А.В. Фисун А.Я. Функциональная диагностика: Ру-ководство для врачей общей практики. М.:ОАО "Издательство "Медицина". 2005.-304с.
4. Козлов С. Г., Миронова И. Ю., Лякишев А. А. Значение чреспищеводной кар-диостимуляции левого предсердия в диагностике ишемической болезни сердца. Тер. арх. 1991;1:108-111.
5. Gligorova S., Agrusta M.. Pacing stress echocardiography. Cardiovascular Ultra-sound 2005;3:36.
6. Пакулин И. А., Суровов Ю. А., Сидоренко Б. А. Дипиридамоловый тест в диаг-ностике ишемической болезни сердца. Кардиология. 1991;№ 2:99-100.
7. Scanlon P. J., Faxon D.P.,. Audet A-M. et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations : A Report of the Ameri-can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 1999;99;2345-2357.
8. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая бо-лезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.-М.: Медицина, 2003.-336 с.
9. Упницкий А.А. Мазаев В.П.. Комбинированная (дипиридамол + чреспищевод-ная электрическая стимуляция предсердий) электрокардиографическая проба в диагностике минимального коронарного атеросклероза. Кардиология 1992; 9-10:50-53.
10. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н., Жарикова М.В. Диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий при гипертонической болезни. Какой стресс-тест выбрать? Функциональная диагностика 2004;4:17-22.
11. Тривоженко А. В. Мультифакторная стресс-эхокардиография в амбулаторном диагностике ИБС: Дис. ... канд. мед. наук.-Tомск: Томский медицинский ин-ститут. 1999.- 153 с.
12. Михеев Н.Н.. Жарикова М.В. Макарова Т.П. и др. Комбинированная стресс-эхокарлиография с дипиридамолом и чреспищеводной стимуляцией предсер-дий в диагностике стенозируюшего поражения коронарных артерий. Пятая на-учно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений сердечно-сосудистой системы". - М.: Россельхозакадемия. 2004. -543 с.
13. Аронов Д. М. Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова. М., 1982. Т.2.-С. 594-600.
14. Ламбич И.С., Стожинич С.П. Стенокардия: Пер. с сербско-хорват. - М.: Меди-цина, 1990. - 432 с.
15. Picano E., Lattanzi F., Distante A., L'Abbate А. Role of myocardial oxygen con-sumption in dipyridamole-induced ischemia. Amer. Heart. J. 1989;118:314-319.
16. Laarman G.J., Bruschke A.V., Verzijlbergen F.J. et al. Efficacy of intravenous dipyridamole with exercise in thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J. 1988;9(11):1206-1214.
17. Salustri A., Fioretti P.M., McNeill A.J. et al. Pharmacological stress echocardiogra-phy in the diagnosis of coronary artery disease and myocardial ischemia: a compari-son between dobutamine and dipyridamole. Eur Heart J. 1992;13(10):1356-1362.
18. Schiller N. В., Shah P. M.. Crawf'ord M. et al. American Society of Echocardiogra-phy Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two - Dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiography. 1989;2:358-367
19. Cerqueira M. D., Weissman N. J., Dilsizian V. et al. Standardized Myocardial Seg-mentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart. A Statement for Healthcare Professionals From the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105:539-542.
20. Cortigiani L., Bigi R., Rigo F. Diagnostic value of exercise electrocardiography and dipyridamole stress echocardiography in hypertensive and normotensive chest pain patients with right bundle branch block. J Hypertens. 2003;21(11):2189-2194.
21. Manfredini R., Talarico G., Ambrosini F. et al. International Conference on Nonin-vasive Cardiology 3d-Abstract,-Tel-Aviv, 1990.-P.13.
22. Taillefer R., Lette J., Phaneuf D.C. et al. Thallium-201 myocardial imaging during pharmacologic coronary vasodilation: comparison of oral and intravenous admini-stration of dipyridamole. J Am Coll Cardiol. 1986;8(1):76-83.
23. Iliceto S., Amico A., Marangelli V., D'Ambrosio G, Rizzon P. Doppler echocardio-graphic evaluation of the effect of atrial pacing-induced ischemia on left ventricular filling in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1988;11(5):953-961.
24. Severi S., Picano E., Michelassi C. et al. Diagnostic and prognostic value of dipyridamole echocardiography in patients with suspected coronary artery disease. Comparison with exercise electrocardiography. Circulation. 1994;89(3):1160-1173.
25. Cortigiani L., Picano E., Coletta C. Safety, feasibility, and prognostic implications of pharmacologic stress echocardiography in 1482 patients evaluated in an ambulatory setting.Am Heart J. 2001;141(4):621-629.
26. Astarita C., Nicolai E., Liguori E. et al. [Dipyridamole-echocardiography and thal-lium exercise myocardial scintigraphy in the diagnosis of obstructive coronary or mi-crovascular disease in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy and an-gina]. G Ital Cardiol. 1998;28(9):996-1004.
27. Cortigiani L., Zanetti L., Bigi R. et al. Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in hypertensive patients. J Hypertens. 2002;20(7):1423-1429.
28. Eagle K.A., Brundage B.H., Chaitman B.R. et al. Guidelines for perioperative car-diovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the ACC/AHA task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol1996;27:910-948.
29. Marwick T. H. Stress echocardiography. Heart 2003;89:113-118.
30. McCully R.B., Roger V.L., Mahoney D.W. et al. Outcome after normal exercise echocardiography and predictors of subsequent cardiac events: follow-up of 1,325 patients. J Am Coll Cardiol 1998;31:144-149.
31. Poldermans D., Arnese M., Fioretti .P.M. et al. Improved cardiac risk stratification in major vascular surgery with dobutamine-atropine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1995;26:648-653.
32. Manfredini R., Finzi A., Bertoni T et al. [Combination of transesophageal atrial pac-ing and echo-dipyridamole test in the diagnosis of coronary disease in patients with suspected angina pectoris and negative exercise test]. G Ital Cardiol. 1994 Nov;24(11):1379-1386.
33. Bellamy RF. Effect of atrial systole on canine and porcine coronary blood flow. Circ Res. 1981 Sep;49(3):701-710.
34. Nedeljkovic I., Ostojic M., Beleslin B. Comparison of exercise, dobutamine-atropine and dipyridamole-atropine stress echocardiography in detecting coronary artery dis-ease Cardiovasc Ultrasound. 2006; 4: 22.
35. Mondillo S.., Agricoia Е., AmmaturoT. et al. Prognostic value of dipyridamole stress echocardiography in hypertensise patients with left ventricular hypertrophy, chest pain and resting electrocardiographic repolarization abnormalities // Can. J. Car-diol.2001. -V. 5. -P. 571-577.
36. Аронов Д.М., Лупанов В.П.. Функциональные пробы в кардиологии. Москва, "МЕДпресс-информ" 2003 , 2-е изд, с.148-156.
37. Roman J. A. S., Vilacosta I., Castillo J. A. et al. Selection of the optimal stress test for the diagnosis of coronary artery disease Heart 1998;80;370-376.
38. Forster T., McNeill A.J., Salustri A. et al. Simultaneous dobutamine stress echocar-diography and technetium-99m isonitrile single-photon emission computed tomogra-phy in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993;21:1591-1596.
39. Berman D.S., Wong N.D., Gransar H. et al. Relationship between stress-induced myocardial ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):923-930.
40. Noguchi Y., Nagata-Kobayashi S., Stahl J.E., Wong J.B. A metaanalytic comparison of echocardiographic stressors. Int J Cardiovasc Imaging. 2005;21(2-3):189-207.
41. Moura L, Zamorano J, de Isla LP et al. Negative predictive value of dipyridamole vs. dobutamine stress echocardiography in the long-term follow-up of patients undergo-ing major vascular surgery. Rev Port Cardiol. 2004 Jan;23(1):17-27.
42. Varga A., Garcia M.A., Picano E. Safety of stress echocardiography (from the Inter-national Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol. 2006;98(4):541-543.
43. Varga A., Kraft G., Lakatos F. et al. Complications during pharmacological stress echocardiography: a video-case series. Cardiovasc Ultrasound. 2005;3:25.
44. Picano E., Pasanisi E., Venneri L. et al. Stress echocardiography. Curr Pharm Des. 2005;11(17):2137-2149.

www.medicusamicus.com
cardiosite.ru